TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD

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1 TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD
23 de Mayo 2008 TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN E HIPERACTIVIDAD Ana Espliego Felipe (Psiquiatra)

2 Definición Un grado inapropiado de inatención y o hiperactividad –impulsividad que causa problemas y es incoherente con el nivel de desarrollo , y que está presente antes de los siete años de edad.

3 Historia del concepto Bourneville 1896 Still 1902 Demoon 1901
Hoffmann 1922 Kahn y Cohen 1934 Niño inestable Defecto del control moral Corea mental Encefalitis letárgica Síndrome de impulsividad orgánica

4 Historia del concepto II
Bradley Bencedrina Strauss 1947 Panizzon metilfenidato Disfunción cerebral mínima 1962 Clements y Peters.Déficit de atención DSMIII 1980Déficit de atención con o sin hiperactividad DSMIIIR 1987 CIE DSMIV 1994

5 Síntomas esenciales Deben ser más graves que los de otros niños de su misma edad Deben ser más graves que los de otros niños del mismo nivel de desarrollo Deben estar presentes en varios entornos distintos Deben ser fuente de problemas graves en la vida cotidiana Cambian con la edad y pueden durar toda la vida

6 Diagnóstico dimensional
Se puede padecer en mayor o menor grado; los límites no son claros; sin embargo su clasificación es de tipo categórico.

7 Inicio antes de los 7 años
TDAH TIPOS Y DESCRIPCIÓN Déficit de atención/concentración Hiperactividad/Impulsividad No paran, “motorizados” Hablan mucho No pueden esperar, no se controlan, son indiscretos Distraíbles No acaban las cosas No se concentran El TDAH es un cuadro donde se combinan síntomas de impulsividad e hiperactividad con déficit de atención, en al menos dos áreas de la vida del niño (familia y colegio, ej) , que se inicia antes de los 7 años y que persiste de forma crónica Los síntomas no son sí mismos patológicos, pero sí inadecuados para la edad. Inattention Cometen muchos errores por atolondramiento o ppor no fijarse. Rinden muy irregularmente Hyperactivity Excessive fidgeting, always on the go, talking excessively (less frequent in girls) Impulsivity Poor self-control,difficulty waiting turn, verbally indiscreet Inicio antes de los 7 años Ubicuo Persistente

8 Clasificación DSM-IV CIE-10
T por déficit de atención y Trastornos de comportamiento perturbador -TDAH -Trastornos de conducta -Trastorno desafiante-oposicionista CIE-10 Trastornos del comportamiento y emociones de inicio en la infancia y adolescencia -Trastornos hipercinéticos (incluye hiperquinético disocial) -Trastornos disociales -Trastornos disociales y de las emociones mixtos (incluye trastornos disocial depresivo)

9 DISTRIBUCIÓN DE DIAGNÓSTICOS
Ingresos en una Unidad de Agudos F90. Trastornos de conducta

10 Epidemiología Las tasas de prevalencia dependen de las muestras, las fuentes de información y los instrumentos aplicados La prevalencia oscila en torno al 2-5% Es más frecuente en varones con una proporción 3-5/1. Hijos de padres con t. disocial de la personalidad, con t. por uso de OH, y/o hiperactivos

11 Etiología Genética Factores biológicos adquiridos
Factores neuroanatómicos Factores neuroquímicos Factores neurofisiológicos Factores neuropsicológicos El entorno psicosocial

12 Genética conductual 1-Estudios familiares. Mayor prevalencia de TDAH en los familiares de los pacientes. Hermanos x2 riesgo 2-Estudio de adopciones. Mayor prevalencia de TDAH en los padres biológicos frente a los adoptivos 3-Estudio de gemelos . Mayor concordancia para los síntomas en gemelos monozigotos.

13 Genética molecular Existen genes asociados con las manifestaciones del TDAH. Genes transportadores y receptores de la dopamina. El gen transportador de la serotonina.

14 Factores biológicos adquiridos
Exposición intrauterina al alcohol o nicotina. A las infecciones del invierno? Prematuridad y bajo peso al nacer Trastornos cerebrales: encefalitis, TCE… Alergias alimenticias Tóxicos: Azúcar, aditivos, Pb?

15 Neuroanatomía Menor tamaño cerebral
Menor tamaño de los ganglios basales Menor tamaño del cerebelo Son de aparición más precoz y más grave

16 Factores neuroquímicos
Mejoran con metilfenidato (inhibidor de la recaptación de dopamina) Mejoran con atomoxetina (inhibidor de la recaptación de noradrenalina)

17 Factores neurofisiológicos
Menor metabolismo/flujo sanguíneo en: lóbulo frontal, corteza parietal, cuerpo estriado y cerebelo Mayor flujo sanguíneo/actividad eléctrica en la corteza sensoriomotora Activación de otras redes neuronales

18 Factores neuropsicológicos Alteración de las funciones ejecutivas
Planificación Memoria de trabajo Fluidez lingüística Atención selectiva y sostenida Flexibilidad cognitiva o control de las interferencias

19 Factores Psicosociales. Moduladores
FACTORES INDUCTORES DE ANSIEDAD Inestabilidad familiar Conflictos con la pareja Trastornos mentales en los padres Carencia de educación competente Relación con el niño negativa. Deprivación emocional prolongada

20 ETIOLOGÍA DE LOS T. DE CONDUCTA
GENÉTICO DESARROLLO APRENDIZAJE SOCIAL FAMILIAR TRAUMÁTICO

21 MULTIFACTORIAL ETIOLOGÍA DE T. Conducta SOCIAL DESARROLLO GENÉTICO
APRENDIZAJE SOCIAL FAMILIAR TRAUMÁTICO MULTIFACTORIAL

22 La naturaleza ha hecho al hombre feliz y bueno, pero la sociedad lo deprava y lo hace miserable.
Rousseau

23 Síntomas o problemas secundarios
TDAH Síntomas o problemas secundarios Fracaso escolar (“podría hacer +”) Alteración en las relaciones y clima familiar (“no escucha”) Alteración en las relaciones sociales (meteduras de pata) problemas secundarios Es típico el renidmiento por debajo de lo esperado para el nivel global de inteligencia y las quejas del colegio en forma de : podría hacer más, no rinde lo que puede,…lo que conlleva en general el estigma de vaguería Las alteraciones en el clima familiar vienen derivadas de la continua necesidad de ir corrigiendo la conducta del niño, parece que no escuchan, desobedecen En las relaciones sociales, lo típico son las “ meteduras de pata” por impulsividad e inmadurez emocional, de manera que dicen lo que no conviene; cuando son pequeños puede resultar gracioso, después se convierte en inadecuado y, aunque luego suelen arrepentirse (si no hay rasgos disociales asociados) dicen y hacen las cosas sin pensarlas primero Cuidar estos problemas secundarios es los fundamental para prevenir la evolución a otros trastornos mentales El consumo de tóxicos, y el desarrollo de cualquiera de estos problemas secundarios es mucho más probables en el caso de TDAH no tratados Desarrollo de trastornos de conducta Consumo de tóxicos Desarrollo de t. de la personalidad, t. afectivos u otros

24 Síntomas o problemas asociados
TDAH Síntomas o problemas asociados Comportamiento disocial Dificultad en relaciones interpersonales Baja autoestima Historia de retrasos evolutivos Capacidad intelectual inferior a 100 Frecuentes problemas esp. en el aprendizaje Problemas asociados son los problemas en el aprendizaje o evolutivos, ej en la psicomotricidad, o el cociente intelectual global en el rango bajo de la normalidad, o las conductas negativistas.

25 Comorbilidad Más grave Más resistente Tratamiento más complejo

26 Comorbilidad Trastorno negativista desafiante. Más del 50% (40% TOD, 14% TC) Trastornos específicos del aprendizaje (25%) y Trastornos por ansiedad (30%). + emocionales, hasta el 50%. Tabaquismo 19% Tno. x uso de sustancias 14% Tics (11%) y depresión (4%). Retraso mental y autismo (<10%). Infrecuentes.

27 Trastornos específicos del aprendizaje
T. Lectura: 15-30% T. Cálculo: 20% T. de la expresión escrita T. del desarrollo de la coordinación motora T. del lenguaje

28 Trastornos de conducta disocial
SEMIOLOGÍA: DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Trastornos de conducta disocial Se caracterizan por una forma persistente y reiterada de comportamiento disocial, agresivo o retador ...violaciones de las normas, mayores de las que serían aceptables para el carácter y la edad del individuo afectado y las características de la sociedad en la que vive

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30 Semiología. Diagnóstico diferencial: TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Preocupación excesiva y ansiedad constantes (ansiedad flotante) Hiperactivación vegetativa Niños “preocupones” (competencia, desempeños pasados, el futuro) No existen diferencias genéricas en infancia, en la adolescencia es más frecuente en chicas Manifestaciones físicas

31 Implicaciones Es frecuente Es incapacitante Etiología multifactorial
Es una carga para la familia y la sociedad Se suele acompañar de otras patologías.

32 Clínica. Síntomas esenciales del TDAH. Déficit de atención
1-A menudo no presta atención a los detalles y comete errores por descuido en las tareas escolares. 2-A menudo tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades de juego 3-A menudo parece no escuchar cuando se le habla 4-A menudo no sigue las instrucciones y falla al realizar las tareas

33 Déficit de atención 5-A menudo tiene dificultad para realizar o finalizar tareas 6-A menudo evita tareas que requieren un esfuerzo mental sostenido 7-A menudo extravía objetos 8-A menudo se distrae fácilmente 9-A menudo es descuidado en sus actividades diarias

34 Síntomas esenciales. Hiperactividad
1-A menudo mueve en exceso manos o pies o se retuerce en su silla 2-A menudo abandona su asiento en clase o en otros lugares 3-A menudo corre o salta en situaciones que es inadecuado 4-Hace mucho ruido o tiene dificultad para jugar de forma callada 5-Está en marcha como si estuviera movido por un motor

35 Síntomas esenciales. Impulsividad
1-Da las respuestas antes de haber acabado las preguntas 2-Tiene dificultades para guardar su turno 3-Interrumpe o se inmiscuye en actividades de otros 4-Habla en exceso

36 Criterios diagnósticos del TDAH
Deben estar presentes al menos 6/9 síntomas Los síntomas deben persistir al menos los últimos 6 meses Algunos síntomas deben haber estado presentes antes de la edad de 6-7 años Debe haber disfunción debida a los síntomas en al menos 2 situaciones (colegio, casa..)

37 Criterios diagnósticos TDAH
Los síntomas deben ser causa de una disfunción significativa Los síntomas son excesivos en comparación con otros niños de la misma edad o CI Los síntomas no se explican por la presencia de otro trastorno mental

38 Problemas para el diagnóstico
Terminología usada para describir los síntomas La interpretación de palabras como a menudo La interpretación de frases como disfunción significativa Información discrepante de diversas fuentes

39 Cuestiones diagnósticas
Los criterios son más adecuados para niños varones con edades entre los 6 y 12 años, de inteligencia normal y menos adecuados para niñas, preescolares, adolescentes y personas con retraso mental

40 Cuadro clínico según la edad. Niños de 1 a 3 años
Variación temperamental Alteraciones de la regulación y una adaptación social limitada En combinación con la interacción del niño con sus padres

41 Cuadro clínico a los 3-6 años
Menor intensidad y duración en el juego Inquietud motriz Problemas e implicaciones asociados: desarrollo de déficits, conducta negativista desafiante, problemas de adaptación social

42 Cuadro clínico en alumnos de Primaria
Se distraen con facilidad Inquietud motora Conducta impulsiva y perturbadora Problemas e implicaciones asociados: T. del aprendizaje, conductas agresivas, baja autoestima, repetición de cursos, rechazo por sus compañeros, relaciones familiares alteradas

43 Cuadro clínico de 13 a 17 años
Dificultad para planear y organizarse Déficit de atención persistente Se reduce la inquietud motora Problemas asociados: conducta agresiva, antisocial y delincuente, problemas con el alcohol y drogas , problemas emocionales y accidentes.

44 Clínica en adultos Síntomas residuales
Problemas asociados: abandono de estudios, cambios de trabajos, cambios de pareja, inestabilidad en las relaciones personales, accidentes, alcohol, drogas y otros trastornos mentales

45 Diagnóstico Entrevista clínica Información del profesor Observación

46 DIAGNOSTICO T. INFANTILES CIE-10
I. Trastornos psiquiátricos, trastornos generalizados del desarrollo y Trastornos de la personalidad II. Trastornos específicos del desarrollo III. Nivel intelectual IV. Trastornos orgánicos V. Condiciones psicosociales relevantes VI. GAF o C-GAF

47 Ejem. diagnóstico I. TDAH
II. Trastorno específico de la lecto- escritura III. Normal-bajo IV. Crisis parciales temporales. Quistes aracnoideos. V. Antecedentes familiares de enfermedad mental. Supervisión y control inadecuados. VI. GAF=50

48 Evaluación de la severidad y respuesta al tratamiento
Cuestionarios *(SNAP-IV, escala de Farré y Narbona) Evaluación de la disfunción

49 Entrevista clínica Motivo de la consulta
Antecedentes del embarazo y parto Desarrollo psicomotor y psicosocial Enfermedades somáticas Funcionamiento psicosocial (familia, colegio, compañeros) Funcionamiento familiar (pautas educativas, relación entre los padres, estrés familiar..)

50 Valoración de comorbilidad
Trastorno negativista desafiante Depresión Trastornos por ansiedad Trastornos específicos del aprendizaje Tics Autismo Trastornos del sueño

51 Diagnóstico diferencial
TDAH Diagnóstico diferencial NORMALIDAD Hiperact. situacional (prbls. aprendiz. o fams.) Comportamiento disocial, s.t. por la impulsividad Trastorno emocional ¿qué fue primero? Normalidad. Los niños tienen un rango de normalidad muy amplio respecto a la actividad. En niños pequeños es muy dificil determinar que una hiperactividad es patológica. Situacional.En relación p.ej con dificultades de aprendizaje no detectadas o con problemas familiares Trastorno emocional. Ver qué empezó antes, si los problemas emocionales o de hiperactividad TGD. Confusión con estereotipias, intentos de comunicación. Retraso mental tienen la actividad de la edad mental correspondiente. Tics o discinesias TGD (estereotipias) y retraso mental (actividad según edad mental)

52 Situaciones en que el TDAH puede no detectarse
En entornos muy estructurados En situaciones nuevas Cuando el paciente realiza actividades interesantes Cuando el paciente recibe atención individual En un contexto controlado y supervisado Cuando hay recompensas frecuentes

53 El TDAH empeora En situaciones no estructuradas
Durante actividades repetitivas En situaciones aburridas Cuando no hay muchas distracciones Cuando hay una supervisión mínima Cuando se requiere atención o esfuerzo mental sostenido

54 Valoración. Información de terceros
Entrevistas con profesores (EOEP) Informes sobre el niño Boletines de notas, agenda Registro de los padres

55 Valoración. Exploración física
Talla, peso, ctes. Anomalías fenotípicas Vista y audición Coordinación motora Sólo se precisa pruebas complementarias si hay dudas en el diagnóstico

56 Causas físicas de inatención
TDAH Síntomas aislados. Inatención Causas físicas de inatención déficit auditivos déficit visuales problemas en el sueño enfermedades crónicas trastornos epilépticos trastornos de tics

57 Valoración psicológica
Lectoescritura y matematicas Pruebas específicas de atención

58 Que tests psicológicos son útiles en el TDAH?
Tests de inteligencia: WISC-R Test de lectoescritura: TALE Tests de atención y memoria específicos: Stroop, CPT, Figura de Rey, Test de caras, test de retención visual de Benton, test de memoria auditiva inmediata.

59 TDAH Curso y pronóstico
REMISION PARCIAL (HA>I>DA) 15-20% persiste en la vida adulta En otro 30% persisten síntomas residuales Evolución a consumo de tóxicos Evolución a trastornos de la personalidad, T de ansiedad, t. afectivos

60 Resumen El TDAH es un trastorno heterogéneo y multifactorial con distintos grados de déficit A menudo se asocia con otros trastornos Requiere un abordaje multidisciplinar

61 Tratamiento multimodal en TDAH
Pediatra Psiquiatra infantil Psicólogo clínico Neurólogo Maestro Logopeda Psicólogo escolar

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63 Tratamiento. Objetivos
Reducir los síntomas del TDAH Reducir la comorbilidad Reducir el riesgo de complicaciones Educar al paciente y su entorno sobre el trastorno Adaptar el entorno a las necesidades del paciente Mejorar las habilidades de abordaje de padres y profesores

64 Tratamiento. Efectos beneficiosos a largo plazo
Mejor relación con iguales. Mejor rendimiento académico. Tranquilidad de la familia. Previene morbilidad psiquiátrica. Previene abuso de sustancias (teoría de la automedicación). Previene riesgos de la impulsividad.

65 Intervenciones centradas en el niño
Psicoeducación Psicofarmacología Terapia cognitivoconductual

66 Intervenciones en los padres
Psicoeducación Formación de los padres

67 Intervención en los profesores
Psicoeducación Intervenciones conductuales

68 Psioeducación. Pautas para padres
Ser conscientes del problema Tener paciencia y energía. Alternancia entre padres Fortalecer una relación positiva con su hijo Dedicar un tiempo diario al niño, sin interferencias Establecer normas claras, con acuerdo. Firmes pero flexibles Dar instrucciones por separado. Asegurarse de comprensión Elogiar al niño sus progresos

69 Psioeducación. Pautas para padres
Ser constante con las normas, consecuencias positivas y negativas inmediatas Negociar pequeñas metas Prever problemas Mantener la calma Actividades y horarios rutinarios Ignorar conductas inadecuadas Controlar agenda

70 Psicoeducación. Pautas para profesores
Tener información del trastorno Contactar con el médico Colocarle adecuadamente en el aula Lecciones estructuradas y variadas Fortalecer una relación positiva con el niño Establecer normas claras

71 Pautas para profesores
Elogiar al niño a menudo y sin demora Ser constante con las normas Ayudarle a autocontrolarse Contacto estrecho con los padres

72 Ejemplos de adaptaciones escolares en TDAH:
Bajar el nivel de dificultad de las tareas Uso de agenda individualizada Dar un tiempo extra para los exámenes Presentar las tareas de forma novedosa Mejor examen oral que escrito Plantear tareas que requieran una respuesta motora activa

73 Tratamiento farmacológico
Fármacos dopaminérgicos: *metilfenidato Fármacos noradrenérgicos: *atomoxetina, desipramina, clonidina (agonista adrenérgico antihipertensivo)

74 Eficacia de los psicoestimulantes
Buena respuesta en el 75-90% Tasa de normalización en el 50-60% Mejoría alta en los problemas de conducta Mejoría media en los problemas de atención

75 Eficacia diferencial de los estimulantes
Efectos y dosificación similares en niños y adolescentes En preescolares menores respuestas También son eficaces en retraso mental Efectos similares en niños y niñas La eficacia depende del contexto

76 TDAH Estimulantes del SNC
Efectos 2º Disminución del apetito Dificultades de conciliación sueño Retraso del crecimiento ?? Contraindicaciones relativas Tics, historia de psicosis, HTA, epilepsia Está muy cuestionado el retraso en el crecimiento.En estudio longintudinales parece haber en algunos casos un enlentecimiento en el crecimiento que después de unos años se revierte. La talla final en casos de tratamiento durante muchos años podría quedar disminuida alrededor de 1,5cm.

77 Metilfenidato. Rubifén
De 10 a 60 mgrs /día En dos o tres dosis diarias Los efectos secundarios más frecuentes son inapetencia e insomnio Retraso en el crecimiento

78 Metilfenidato de liberación sostenida
Una única toma al día El efecto dura entre 7 y 12 horas Liberación bifásica La misma eficacia y efectos secundarios?

79 Fármacos noradrenérgicos. Atomoxetina
El efecto dura 12 horas Tarda una o dos semanas en empezar a hacer efecto Recientemente comercializada. Poca experiencia clínica en nuestro país

80 Consideraciones sobre la farmacoterapia
El ajuste de la dosis y la monitorización meticulosa mejoran la eficacia No se ha demostrado que los psicoestimulantes aumenten el consumo de drogas y si el propio TDAH no tratado

81 Tratamiento No puede justificarse ni moral ni médicamente que se prive a un niño en desarrollo de algo que, a cambio de leve-moderados efectos secundarios, conocidos y fácilmente controlables, puede permitirles funcionar como niños rigurosamente normales.

82 Terapias que han demostrado ser efectivas
Terapia de modificación de conducta Terapia cognitivoconductual

83 Principios de la modificación de conducta
Identificar los problemas específicos y monitorizarlos Analizar las consecuencias positivas y negativas de las conductas Enseñar métodos efectivos para comunicar órdenes y refuerzos positivos Desarrollar consecuencias negativas apropiadas para la conducta problemática

84 Principios de la modificación de conducta II
Fichas de informe diario Economía de costes Tiempo fuera para las conductas de desobediencia Usar como castigo la pérdida de privilegios

85 Tratamientos no comprobados
Poca evidencia: dietas Ninguna evidencia: psicoanálisis, homeopatía, lentes de color (procesos visuales-perceptivos de la atención), método Tomatis (estimulación auditiva)…

86 Consideraciones sobre el tratamiento
EN el TDAH no complicado y sin comorbilidad, el tratamiento más eficaz es el farmacológico El tratamiento debe ser individualizado La psicoeducación y la modificación de conducta son efectivas, pero no tanto como la medicación por si sola Las técnicas conductuales en estos niños son menos eficaces que en el resto

87 Estrategias (tópicos y objetivo global)
Hay niños que se educan solos Hay niños a los que hay que educar Estos, requieren esfuerzo y tiempo Los niños con TDAH, requieren un esfuerzo y un tiempo mayores...igual que los padres ansiosos, deprimidos, agresivos, inconsistentes, inmaduros... O que los profesores impacientes, desmotivados, cansados... No hay situaciones ideales. Objetivo: ENCONTRAR EL EQUILIBRIO.

88 MUCHAS GRACIAS