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Dr. Kwok Ho Sánchez Suen Agosto – 2012 Fluidoterapia en el perioperatorio.

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2 Dr. Kwok Ho Sánchez Suen Agosto – 2012 Fluidoterapia en el perioperatorio

3 Y después de haber ayunado cuarenta días y cuarenta noches, tuvo hambre Mateo 4.2. Y después de haber ayunado cuarenta días y cuarenta noches, tuvo hambre Mateo 4.2.

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6 Caso clínico Paciente masculino de 55 años Hipertenso de 10 años de evolución Diabetes mellitus tipo 2 de 8 años de evolución Referido al Servicio de ORL por cuadro de hipoacusia, tinnitus y vértigo Se internó para iniciarle estudios TAC con medio de contraste de oído medio Creatinina sérica 1,8 mg/dL 4,5 mg/dL Fluidoterapia agresiva para abrir el riñón Anuria persistente

7 vidas perdidas/año por errores médicos …

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9 Diagrama de los líquidos corporales para un adulto promedio de 70 kilos CompartimentoLitros Volumen extracelular Volumen plasmático Volumen de glóbulos rojos Volumen intersticial Volumen intracelular25 Total40

10 Fluidos corporales Na + (10) K + (156) Cl - (2) Proteína (55) Ca ++ (3,3) Mg ++ (26) HCO 3 - (8) HPO 4 = (95) SO 4 = (20) Na + (145) K + (4) Cl - (114) HCO 3 - (8) Na + (142) K + (4) Cl - (104) Proteína (13) Ca ++ (5) Mg ++ (2) HCO 3 - (27) HPO 4 = (2) SO 4 = (1) Agua corporal total (60%) LIC (40%)LEC (20%)

11 LEC 20% LIC 40% LI 15% LP 5%

12 Sed Turgencia Hemodinamia LIC LI LP

13 Preguntas guía ¿Con qué se va a reponer? ¿Cuánto de volumen? ¿A qué velocidad? ¿Durante cuánto tiempo? ¿Por cuál ruta? ¿Qué se debe de vigilar?

14 Equilibrio hídrico Arrastre Egresos Ingresos

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16 Pregunta … Si recibió ml de NaCl 0,9% y luego orinó ml, entonces el balance es: Neutro No es neutro Tiene balance positivo … de NaCl (6 g)

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18 1/32/3 Resucitación líquida

19 V2 V1 V3 kr ki Drobin D, Hahn RG. Anesthesiology; 2002; 96: kt k23

20 Propiedades volémicas Dextrosa 5% NaCl 0,9% Albúmina Sangre total Fluido *LICLECLILP * Basada en infusión de volumen de 1 litro

21 ¿ La solución NaCl 0,9% es fisiológica ?

22 Solución salina al 0,9% Solución fisiológica (!?) –9 g NaCl/1000 ml agua –154 mEq/l de Na + –154 mEq/l de Cl - –Osmolaridad 308 mOsml/l –Eficaz para sustitución de LEC –Acidosis hiperclorémica

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25 Opciones en la C.C.S.S. Solución NaCl 0,9% Solución glucosada 5%, 10%, 50% Solución mixta Solución electrolítica balanceada Solución salina hipertónica Dextrán – 40 Poligelina al 3,5% Solución hiperoncótica – hipertónica

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27 Disuelto en NaCl 0,9% Osmolaridad = 311 mOsm/L Se puede disolver en agua destilada ?

28 Osmolaridad aportada 311 – 308 = 3 mOsm/L

29 7-8 μm 2 μm1 μm µm µm 3

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31 280 mOsm/L 200 mOsm/L

32 Dhaka ó Dacca

33 Efecto osmótico

34 Presión osmótica total Peso molecular Oncótica Osmolaridad calculada = 2 Na + + glucosa/18 + BUN/2,3 Osmolaridad calculada = 2 Na + + glucosa/18 + BUN/2,3

35 Presión osmótica ? Presión oncótica ? AB

36 AB

37 AB

38 Valores Presión osmótica coloidal: –Total: 28 mmHg –Albúmina: 21,8 mmHg –Globulinas: 6 mmHg 1 mOsm = 19,6 mmHg

39 Todos los caminos conducen a Roma ? Todos los caminos conducen a Roma ?

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41 Consideraciones ¿Secar al paciente como una pasa para luego correr con la fluidoterapia? ¿Administrar fluidoterapia masiva para luego intentar diuresis?

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50 John Fitzgerald Kennedy ° Presidente de EE.UU.

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52 John Bowden Connally Gobernador de Texas

53 Lee Harvey Oswald Supuesto asesino de JFK

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56 Jack Ruby Asesino de Lee Harvey Oswald

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58 Dr. Tom Shires

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67 John Hinckley, Jr.

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69 La verdad … está en el punto medio …

70 Estrategia liberal Estrategia conservadora Estrategia racional

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72 Pregunta ¿ La diuresis es una guía confiable para la resucitación líquida? Sí No No necesariamente

73 ADH Diuresis Perfusión renal Permeabilidad urinaria Diuréticos Función renal Aldosterona

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75 Pregunta ¿ Un paciente con sed intensa es sinónimo de deshidratación ? ¿ El suero fisiológico es bueno para quitar la sed ?

76 Pregunta ¿ Un paciente con lengua seca, pero con edema periférico es sinónimo de deshidratación ? ¿ Has considerado si el paciente está jadeando ?

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78 Régimen restricto No precarga para anestesia neuroaxial o máximo 10 ml/kg No reemplazo de tercer espacio Reposición de ayuno: –500 ml de SG 5% - ingreso oral durante ayuno Pérdida sanguínea: –Volumen x volumen de coloide –Transfusión sólo si sangra > 1500 ml Brandstrup et al. Ann Surg 2003; 238:641-8

79 Régimen estándar Ayuno Requerimientos basales horarios Diuresis Sangrado Respiración Evaporación del campo quirúrgico Pérdidas por tercer espacio

80 Cálculos Paciente 45 años de 70 kg, para gastrectomía radical con ayuno de 10 h y cirugía que duró 4 horas: –Ayuno = 1100 ml –Req. basales = 110 ml/h x 4 = 440 ml –Diuresis = 150 ml/h x 4 = 600 ml –Sangrado = 1000 ml (3:1) = 3000 ml –Evaporación = 10 ml/kg/h = 700 ml/h = 2800 ml –Respiración = 1 ml/kg/h = 280 ml –SNG = 250 ml Total = 8470

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82 Régimen estándar vs restricto Complicación Fuga anastomótica Sepsis Sangrado anormal Edema pulmonar Falla renal Restricto (n=69) Estándar (n=72) Brandstrup et al. Ann Surg 2003; 238:641-8

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84 Fluidoterapia masiva Edema pulmonar Ileo adinámico Hipertensión intraabdominal Coagulopatía dilucional Acidosis Deterioro de la función cardíaca Mala cicatrización Isquemia por disperfusión Scheingraber S. Anesthesiology 1999; 90:

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91 La fluidoterapia no es tan inocua como pensábamos !

92 Pregunta ¿ Cuál de estos órganos funciona mal cuando presentan edema ? Pulmones Cerebro Intestino Corazón

93 Isquemia por disperfusión Isquemia por disperfusión

94 ¿ Cuándo es beneficiosa la fluidoterapia ?

95 Gasto cardíaco Volumen de líquido administrado Fluidoterapia mejora función cardíaca Fluidoterapia no mejora función cardíaca

96 Conclusiones Los fluidos son los medicamentos más utilizados en la práctica Su uso requiere de conocimientos profundos de la fisiología A veces, el no poner y no hacer nada es quizás mejor que poner y hacer … La vía más fisiológica es la oral Tortas

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98 ¿ Dudas o preguntas ?


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