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Universidad de Costa Rica Facultad de Medicina Escuela de Medicina Departamento Clínico del HSJD Carlos Flores Angulo Rebeca Quesada Ramos Katherine Sancho.

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1 Universidad de Costa Rica Facultad de Medicina Escuela de Medicina Departamento Clínico del HSJD Carlos Flores Angulo Rebeca Quesada Ramos Katherine Sancho Tamayo

2 I- FI: Masculino, 24 años, vecino de Pavas. Trabajó como modelo en TV y otros medios en México durante los últimos dos años.

3 II- PA : Cuadro diarreico de 30 días de evolución de aproximadamente 10 deposiciones diarias al inicio, la última semana disminuyeron las deposiciones a 4 al día, de características líquidas, abundantes, amarillentas, con moco, leve rectorragia y restos alimentarios; asociado a vómitos postprandiales de contenido gástrico y dolor abdominal en hipocondrio izquierdo, sin irradiación, intensidad 6/10, asociado a distensión abdominal y borborigmos, sin esteatorrea. Se encuentra con astenia y adinamia desde hace 1 mes. Presentó pérdida de aproximadamente 5 kg de peso en las primeras 2 semanas de cuadro diarreico. Además presentó un único cuadro de disnea de pequeños esfuerzos al momento de consulta en emergencias. Refiere cefalea universal opresiva, de 3 días de aparición, intensidad 10/10, no irradia, no alivia con ningún medicamento, aumenta al movilizar la cabeza y ojos; y asocia fotofobia.

4 IV- APP: Sin antecedentes Mórbidos Niega sinusitis, otitis, pancreatitis, enteropatías. III- APNP: Etilista de fines de semana 4 tragos de guaro. Niega tabaquismo y uso de drogas ilícitas. Homosexual, no siempre ha utilizado métodos de barrera. Niega ETS V- AHF: Niega antecedentes de Importancia relacionados

5 VI- RAS : El paciente ha observado su piel reseca y pálida, pero no precisa desde hace cuánto tiempo. Luego de 15 días posterior al internamiento refiere dolor mandibular izquierdo, intensidad 7/10, que irradia a región temporoparietal ipsilateral y no alivia con ningún medicamento. Niega palpitaciones, cianosis, disnea paroxística nocturna y ortopnea. Refiere que al ponerse de pie se marea, no precisa desde cuando inicia. Niega hematemesis, melena y acolia. Cuadro progresivo de dificultad para retener los nombres de las personas y los números de teléfono, no precisa desde cuándo. Niega nerviosismo, intolerancia al calor, palpitaciones, hiperfagia, otodinia, congestión nasal, regurgitación basal posterior

6 PA 100/64 mmHg. (debido al estado del paciente no se realizan maniobras de ortostatismo) FC 78 lat/min. Pulso saltón, ritmo regular. FR 15 resp/ min. Afebril. P 42 kg. T 1.73 m. Cuello sin adenopatías ni masas palpables. Tiroides no palpable, no ingurgitación yugular. Consciente, orientado, respirando O2 por nasocánula, acianótico, pálido. En decúbito dorsal con dificultad para el movimiento. Somnoliento, edad aparente coincide con la cronológica Conjuntivas pálidas. PINR, reflejos foto- motores conservados, no se realiza fondo de ojo (fotofobia). Lesiones blanquecinas en cavidad oral. Oídos y nariz sin alteraciones. Tórax simétrico con disminución de la masa pectoral. CPL sin ruidos agregados. Área precordial sin frémito ni movimientos hiperdinámicos. RsCsRs sin soplos, sin S3 y S4. Pulsos femoral y tibial palpables. Sin edemas podálicos. Llenado capilar retardado. Abdomen timpánico blando, depresible e indoloro, sin ascitis, No adopta posiciones antiálgicas. Peristaltismo disminuido. No irritación peritoneal. No masas ni visceromegalias palpables. No signos de irritación meníngea. Coordinación y sensibilidad conservada. Memoria alterada* No MMST. Fuerza muscular normal. Pares craneales: afección sensitiva: N mandibular izquierdo.

7 Gases arteriales pH 7.48 pCO2 mmHg 17.6 pO2 mmHg Sat O2% 98.1%. HCO3 mmol/L 13.0 Química Glucosa mg/dl152 UN mg/dl6.0 Creat. /dl0.46 Na mmol/l130 K mmol/l3.3 Cl- mmol/l106 Ca mg/dl7.3 AST UI/L24 ALT UI/L25 FA UI/L70 BT mg/dl0.4 BD mg/dl0.1 BI mg/dl0.32 GGT UI/L27 Proteínas totales g/dL 5.3 Alb g/dL1.9 Globulina g/dL4.6 Colesterol mg/dL70 Trigliceridos mg/dL 59 HDLmg/dL19 LDLmg/dL39 Hemograma GB 3.6 x10 3 GR3.13 x 10 6 Hb g/dl 9 Hcto 27%. VCM Fl 85 HCM pg 29 HCMC g/dl 34 Plaquetas 165 x10 3 Linf.18% 0.33x10 3 Monoc.8% 0.27x10 3 Neut. 63 % 2.95x10 3 Eosin.0% 0 Basófilos0% 0.01x10 3 Bandas11% Reticulocitos1.93% RDW-CV 15 Fracción de reticulocitos inmaduros LCR Glu mg/dL43 GlobulinasNegativas- Micropt. Mg/dl74 ColorIncoloro AspectoLigeramente turbio Leucocitos mm 3 6 Eritrocitos mm 3 10 Crenocitos100% Presión de entrada26 mmH 2 0

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9 Se trata de un hombre joven con cuadro crónico de diarrea y vómitos con afección a nivel neurológico, neumológico y hematológico

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11 Masculino, 24 años 30 días: – Astenia – Adinamia – Somnolencia Ingreso: – Pérdida de peso: 5 Kg en dos semanas – P 42 kg. – T 1.73 m. – Afebril

12 Masculino, 24 años 30 días: – Astenia – Adinamia – Somnolencia Ingreso: – Pérdida de peso: 5 kg en dos semanas – P 42 kg. – T 1.73 m. – Afebril Hombre joven con cuadro crónico de pérdida de peso, estado de desnutrición grado III y síntomas constitucionales

13 IMC = peso/ talla 2 42/ : 14 Estado nutricional según las tablas del índice de masa VALORES DE IMCLA PERSONA CLASIFICA COMO IMC < 16DESNUTRICIÓN GRADO 3 16 IMC < 17DESNUTRICIÓN GRADO 2 17 IMC < 18,5DESNUTRICIÓN GRADO 1 18,5 IMC < 25NORMAL 25 IMC < 30SOBREPESO GRADO 1 30 IMC < 40SOBREPESO GRADO 2 IMC 40SOBREPESO GRADO 3

14 Causas de pérdida de peso involuntario Neoplasias Trastornos gastrointestinales Demencia Depresión Hipertiroidismo

15 Síndrome de desgaste Pérdida de peso corporal involuntaria mayor del 10% del valor de referencia. Diarrea Debilidad crónica Fiebre Fatiga intensa Depresión psíquica Deterioro neurológico severo. Característico de pacientes con VIH + 30 días de evolución 8,7 % de pérdida de peso en la 2 primeras semanas previo al ingreso

16 Diarrea: 30 días de evolución, deposiciones líquidas abundantes, amarillentas, con moco, leve rectorragia y restos alimenticios Vómitos postprandiales de contenido gástrico Abdomen timpánico blando, depresible Sin ascitis No adopta posiciones antiálgicas Peristaltismo disminuido No masas ni visceromegalias palpables Dolor abdominal hipocondrio izquierdo, no irradia, 6/10 asociado a distensión abdominal y borborigmos Niega pancreatitis, esteatorrea, hematemesis, melena y acolia Niega nerviosismo, intolerancia al calor, palpitaciones, hiperfagia

17 Diarrea: 30 días de evolución, deposiciones líquidas abundantes, amarillentas, con moco, leve rectorragia y restos alimenticios Vómitos postprandiales de contenido gástrico Abdomen timpánico blando, depresible Sin ascitis No adopta posiciones antiálgicas Peristaltismo disminuido No masas ni visceromegalias palpables Dolor abdominal hipocondrio izquierdo, no irradia, 6/10 asociado a distensión abdominal y borborigmos Niega pancreatitis, esteatorrea, hematemesis, melena y acolia Niega nerviosismo, intolerancia al calor, palpitaciones, hiperfagia Cuadro crónico de diarrea y vómitos

18 Clasificación de la diarrea crónica MECANISMOCARACTERÍSTICASEJEMPLOS INFLAMATORIAFiebre, dolor abdominal, heces con sangre y moco, volumen variable, mal estado general Colitis ulcerosa Enf. Crohn Enterocolitis Gastroenteritis eosinófila Infecciones asociadas al SIDA OSMÓTICACeden con el ayuno, Heces voluminosas, grasientas, malolientes <1 L/24h Insuficiencia pancreática Sobrecrecimiento bacteriano Enf. Celíaca. Entre otros SECRETORAPersisten con ayuno, heces voluminosas, acuosa, indolora,, >1 L/24h Síndrome carcinoide Adenomas pancreáticos Colitis macrocópica MOTORADiarrea y estreñimiento alternantes Síndrome de colon irritable Enfermedades neurológicas

19 Patógenos gastrointestinales que producen diarrea MECANISMOLOCALIZACIÓNENFERMEDADEJEMPLOS No inflamatorio (enterotoxinas) Intestino delgado proximal Diarrea acuosaVidrio cholerae Escherichia coli Clostridium perfringens Staphylococcus aureus Rotavirus Inflamatorio (invasión o citotoxina) Colon o intestino delgado distal Disentería o diarrea o inflamatoria Shigella Salmonella Campylobacter Clostridium difficile PenetraciónIntestino delgado distalSíndrome de fiebre intestinal Salmonella typhi Yersinia esterocolítica

20 Malabsorción SÍNTOMA O SIGNOFISIOPATOLOGÍA Gastrointestinal Desnutrición generalizada y pérdida de peso Mala absorción de grasas, carbohidratos y proteínas DiarreaDisminución de la absorción o aumento de secreción de agua y electrolitos Dolor abdominalDistención o inflamación del intestino, pancreatitis crónica Hematopoyético AnemiaAlteración de la absorción de Fe, vitamina B 12, ácido fólico ypiridoxina.

21 Interpretación de vómitos Por su patogenia: De origen central: afecciones del SNC (encefalitis, meningitis, intoxicaciones) Reflejo: causas digestivas o extradigestivas Gástricos Vestibular Por su aparición: Postprandial Por su aspecto: Alimentario Consecuencias del vómito: deshidratación, alcalosis metabólica: por pérdida de HCl, desnutrición

22 Tipos de dolor abdominal Visceral: distensión de una víscera hueca Somático : Producido por irritación, por agentes químicos o inflamatorios, de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal. El paciente lo describe como agudo, constante y bien localizado Referido : se percibe en una localización distante del lugar de máximo estímulo, debido a la confluencia, en la medula, de fibras aferentes provenientes de diversas áreas del cuerpo. Por ejemplo, el dolor de la colecistitis aguda se irradia al margen costal, al hombro y a la región escapular derechas

23 Dolor en hipocondrio izquierdo Probablemente Cólico nefrítico Colitis(inflamación del colon) Eventuelemente Cálculo(atípico) Enfermedad pancreática(atípica) Enfermedad poliquìstica Hidronefrosis Pielonefritis Tuberculosis Patología renal Excepcionalmente Cáncer de riñón Traumatismo de algún órgano situado en el hipocondrio izquierdo(Bazo)

24 Peristaltismo disminuido Pérdidas de K: – No ingesta – Causa intestinal (vómito, diarrea) – Causa redistributiva (alcalosis: entrada de K a la célula causando hipocalemia) Ileo paralítico: debido a la hipocalemia se afecta la velocidad de conducción del potencial de membrana, el cual se ve disminuido, por lo tanto disminuye el peristaltismo.

25 AST UI/L24 ALT UI/L25 FA UI/L70 BT mg/dl0.4 BD mg/dl0.1 BI mg/dl0.32 (0,5 -1 mg/dl) GGT UI/L27 Proteínas totales g/dL5.3 (6,2-8 g /dl) Alb g/dL1.9 (3,4 – 5,1) Globulina g/dL4.6 (2,0-3,5) Colesterol mg/dL70 (<200) Trigliceridos mg/dL59 HDLmg/dL19 (35-70)

26 AST UI/L24 ALT UI/L25 FA UI/L70 BT mg/dl0.4 BD mg/dl0.1 BI mg/dl0.32 (0,5 -1 mg/dl) GGT UI/L27 Proteínas totales g/dL5.3 (6,2-8 g /dl) Alb g/dL1.9 (3,4 – 5,1) Globulina g/dL4.6 (2,0-3,5) Colesterol mg/dL70 (<200) Trigliceridos mg/dL59 HDLmg/dL19 (35-70) Hipoalbuminemia

27 Debilidad general Dificultad para movilización Dolor mandibular izquierdo que irradia a zona temporal ipsilateral PINR, reflejos foto-motores conservados Normoreflexia. No signos de irritación meníngea Coordinación y sensibilidad conservada. Cuadro progresivo de dificultad para retener los nombres de las personas y los números de teléfono Fuerza muscular normal Cefalea: universal, opresiva, intensidad 10/10 que no irradian y que no alivia con ningún medicamento, y que aumenta al movilizar la cabeza y ojos; asociando fotofobia.

28 Debilidad general Dificultad para movilización Dolor mandibular izquierdo que irradia a zona temporal ipsilateral PINR, reflejos foto-motores conservados Normoreflexia. No signos de irritación meníngea Coordinación y sensibilidad conservada. Cuadro progresivo de dificultad para retener los nombres de las personas y los números de teléfono Fuerza muscular normal Cefalea: universal, opresiva, intensidad 10/10 que no irradian y que no alivia con ningún medicamento, y que aumenta al movilizar la cabeza y ojos; asociando fotofobia. Cuadro de cefaleas y deterioro cognitivo

29 SIGNOS MENÍNGEOS

30 LCR Paciente Glu mg/dL 43 Globulinas Negativas Micropt. Mg/dl 74 Color Incoloro Aspecto Ligeramente turbio Leucocitos mm 3 6 Eritrocitos mm 3 10 Crenocitos 100% Presión inicial 26 mmH 2 O

31 LCR Paciente Glu mg/dL 43 Globulinas Negativas Micropt. Mg/dl 74 Color Incoloro Aspecto Ligeramente turbio Leucocitos mm 3 6 Eritrocitos mm 3 10 Crenocitos 100% Presión inicial 26 mmH 2 O Alteración en el LCR

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33 NormalBacterianaViralTB / Hongos Leucocitos /mm 3 <10>150>100 Diferencial Linfocitos80%-90% PMNLinfocitos Glucosa mg/dl >2/3 glicemiaBajaNormalBaja Proteínas <45 mg/dl>100 mg/dl>45mg/dl Lactato <2.5 mmol/l>4.0 mmol/l<2,5 mmol/L>2.5 mmol/l Presión inicial 7-20 mmH2O >180 mmH2O Normal o ligeramente elevada Aumentada Aspecto y color Claro y transparente Turbio / amarillentoClaro y transparente Claro o ligeramente turbio LCR NORMAL Presión Inicial 7-20 mmH 2 O Glucosa mg/dl (2/3 glicemia) Micropt. mg/dl Color Incoloro Aspecto Transparente Leucocitos mm 3 0 (mononucleares) Eritrocitos mm 3 0-5

34 NormalBacterianaViralTB / Hongos Leucocitos /mm 3 <10>150>100 Diferencial Linfocitos80%-90% PMNLinfocitos Glucosa mg/dl >2/3 glicemiaBajaNormalBaja Proteínas <45 mg/dl>100 mg/dl>45mg/dl Lactato <2.5 mmol/l>4.0 mmol/l<2,5 mmol/L>2.5 mmol/l Presión inicial 7-20 mmH2O >180 mmH2O Normal o ligeramente elevada Aumentada Aspecto y color Claro y transparente Turbio / amarillentoClaro y transparente Claro o ligeramente turbio LCR Paciente Glu mg/dL 43 Globulinas Negativas Micropt. Mg/dl 74 Color Incoloro Aspecto Ligeramente turbio Leucocitos mm 3 6 Eritrocitos mm 3 10 Crenocitos 100% Presión inicial 26 mmH 2 O Meningitis sugestiva por TB o por Hongos

35 Gases arteriales pH7.48 pCO pO Sat O2%98.1% HCO313.0

36 Gases arteriales pH7.48 pCO pO Sat O2%98.1% HCO313.0

37 pCO 2 HCO 3 pH: log (HCO 3 ) pCO 2 HCO 3 pCO 2 respiratoria Acidosis AlcalosisAlcalemia Alcidemia

38 Gases arteriales pH7.48 pCO pO Sat O2%98.1% HCO313.0 Alcalosis respiratoria crónica

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40 Nomograma de Davemport

41 1.El PCO2 a disminuido en 18 (En San José normal de PCO2 = 35,6 mmHg y tiene 17,6(en San José). En alcalosis respiratoria crónica HCO 3 - baja 5 mmol x c/ 10 mmHg que disminuye PCO2 5: 10 :: X : 18… x=9 entonces : debió de disminuir en 9 el bicarbonato. Valor de referencia de bicarbonato es 21,9 mM/L. 21, 9 – 9 = 12,9 mM/L!!! PCO 2 = 17.6 mmHg HCO 3- = 13.0 mM/L

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43 Datos a nivel respiratorio FR 15 resp/ min. Disnea de pequeños esfuerzos Respirando O 2 por nasocánula CPL sin ruidos agregados Acianótico Asma y EPOC (-) Hemoptisis (-) Tabaquismo (-)

44 Datos a nivel respiratorio FR 15 resp/ min. Disnea de pequeños esfuerzos Respirando O 2 por nasocánula CPL sin ruidos agregados Acianótico Asma y EPOC (-) Hemoptisis (-) Tabaquismo (-) Disnea pequeños esfuerzos

45 Gradiente alveolo capilar PAO 2 = FIO 2 x (Pb- PH 2 O) - PACO 2 R PAO 2 = 0,21 x ( ) – (17.6) 0.8 PAO 2 =40

46 Interpretación de la disnea Puede ser de origen cardiaco o pulmonar. La principal causa de alcalosis respiratoria es la hipoxemia (paciente no presenta hipoxemia pero el uso de nasocanula traduce posible hipoxia) Explicar disnea y la hipoxemia

47 Gradiente alveolo capilar NO LO SACAMOS PORQ NO TENIAMOS fraccion inspirada, pte estaba con nasocuanula Po2 alveolo-po2 capilar: 10 a 12 varia con edad Dar ejm si esta aumentado traduce

48 Química Glucosa 152 NU6.0 Creat. Sérica 0.46 Na130 K3.3 Cl-106 Ca7.3

49 Química Glucosa 152 NU6.0 Creat. Sérica 0.46 Na130 K3.3 Cl-106 Ca7.3 Hiponatremia Hipocalemia

50 Interpretación de glicemia Niveles normales: mg/dl DM: – Glicemias en ayunas en diferentes ocasiones, separadas por más de 48 horas mayores o iguales a 126. – Glicemias al azar que estén mayor de 200

51 IMC:14 Interpretación de UN y Creatinina Proteínas de la dieta NU disminuido Masa muscular Creatina Creatinina disminuida Desnutrición

52 Hiponatremia LEC contraído ortostatismo LEC expandido edemas LEC normal Sin cambios LEC Na urinario BAJO excreción ALTO excreción Causa extrarrenal: Aporte Pérdidas Diuréticos Causa renal Potasio sérico Normal o bajo Alto Tubulopatía Diuréticos Potasio Urinario bajo Déficit mineralocorticoide Na urinario Icc Cirrosis Nefrosis Hipoalbuminemia Inf. Renal BAJO excreción ALTO excreción Na urinario alto Osmolalidad sérica medida NormalBaja Sd cel enferma Brecha osmolal aumentad a Prueva dilución urinaria SINO Trastorno osmostato SIADH Fuente: Principios de fluidoterapia. Dr. Luis Fernándo Briceño R. 2003

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54 Corrección del Ca Albumina 1.9g/dL Calcio sérico 7.3 mg/dL Calcio corregido (mg/dL) = calcio medido (mg/dL) + 0,8 (4 – albúmina sangre) 7.3 mg/dL + 0.8(4-1.9) = 10,2 mg/dL

55 Hb 9 g/dl Hcto 27%. GR 3.13 x10 6 VCM: 85 HCM: 29 CHCM: 34 RDW-CV 15 Reticulocitos1.93% Leucocitos x10 3 Linfocitos 18%, 0.33x10 3 Monocitos 8%, 0.27x10 3 Eosinófilos 0%, 0 Basófilos 0%, 0.01x10 3 Neutrófilos 63%, 2.95x10 3 Bandas 11%: PK: /mm 3

56 Hb 9 g/dl Hcto 27%. GR 3.13 x10 6 VCM: 85 HCM: 29 CHCM: 34 RDW-CV 15 Reticulocitos1.93% Leucocitos x10 3 Linfocitos 18%, 0.33x10 3 Monocitos 8%, 0.27x10 3 Eosinófilos 0%, 0 Basófilos 0%, 0.01x10 3 Neutrófilos 63%, 2.95x10 3 Bandas 11%: PK: /mm 3

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58 Corrección #1 en anemia: En una persona con un recuento de reticulocitos de 9%, Hb 7.5 g/dl, Hcto 23%, el recuento absoluto es: 9 x (7.5/15) [o x (23/45)] = 4.5% El cálculo en nuestro caso es: 1.93 x [9/14.8]: 1.17%

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60 Corrección #2: En una persona con un recuento de reticulocitos de 9%, Hb de 7.5 g/dl y Hcto de 23%, el índice de producción de reticulocitos será: 9 x (7.5/15) = El cálculo en nuestro caso es: 1.93 x [9/14.8]:

61 Hb 9 g/dl Hcto 27%. GR 3.13 x10 6 VCM: 85 HCM: 29 CHCM: 34 RDW-CV 15 Reticulocitos1.93% Leucocitos x10 3 Linfocitos 18%, 0.33x10 3 Monocitos 8%, 0.27x10 3 Eosinófilos 0%, 0 Basófilos 0%, 0.01x10 3 Neutrófilos 63%, 2.95x10 3 Bandas 11%: PK: /mm 3 Pancitopenia, anemia microcítica, normocrómica arregenerativa, y desviación a la izquierda

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64 PA 100/64 mmHg. FC 78 lat/min. Pulso saltón y ritmo regular Mareos al levantarse RsCsRs sin soplos, sin S3 y S4 Llenado capilar retardado Sin edemas podálicos Acianótico Pulsos femoral y tibial palpablesr Sin antecedentes HTA, cardiopatía Palpitaciones (-), DPN (-), ortopnea (-) Normal

65 Conjuntivas pálidas Lesiones blanquecinas en cavidad oral Piel reseca y pálida

66 Conjuntivas pálidas Lesiones blanquecinas en cavidad oral Piel reseca y pálida Lesiones blanquecinas en cavidad oral

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68 Gastrointestinal Medio Interno Neurológico Hematológico Piel y faneras

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70 Masculino de 24 años con estado de desnutrición grado III, cuadro de diarrea inflamatoria crónica, meningitis sugestiva por TB o por Hongos, alcalosis respiratoria crónica, hiponatremia hipovolémica e hipocalemia. Pancitopenia y anemia microcítica normocrómica arregenerativa, con desviación a la izquierda.

71 Frases Solo con el corazón se puede ver bien, lo esencial es invisible para los ojos Antoine de Saint-Exupery Conocer nuestra ignorancia es la mejor parte del conocimiento. Proverbio chino Con el tiempo te das cuenta de que en realidad lo mejor no era el futuro sino el momento que estabas viviendo justo en ese instante JorgeLuis Borges

72 Hipertensión ortostática Reducción de la PA sistólica en al menos 20 mmHg y la diastólica en al menos 10 mmHg hasta 3 minutos después de mantenerse en ortostatismo (de pie). Patogenia: excesiva vasoconstricción arteriolar por una inadecuada venoconstricción, con acumulación de sangre en las extremidades inferiores, descenso del retorno venoso y, por tanto, del gasto cardíaco, y excesiva estimulación simpática (receptores de baja presión).

73 Lesiones blanquecinas en la Cavidad Oral

74 Muchas gracias!


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