Análisis clínico N°1 Universidad de Costa Rica Facultad de Medicina

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1 Análisis clínico N°1 Universidad de Costa Rica Facultad de Medicina
Escuela de Medicina Departamento Clínico del HSJD Carlos Flores Angulo Rebeca Quesada Ramos Katherine Sancho Tamayo

2 CASO CLÍNICO I- FI: Masculino, 24 años, vecino de
Pavas. Trabajó como modelo en TV y otros medios en México durante los últimos dos años.

3 II- PA: Cuadro diarreico de 30 días de evolución de aproximadamente 10 deposiciones diarias al inicio, la última semana disminuyeron las deposiciones a 4 al día, de características líquidas, abundantes, amarillentas, con moco, leve rectorragia y restos alimentarios; asociado a vómitos postprandiales de contenido gástrico y dolor abdominal en hipocondrio izquierdo, sin irradiación, intensidad 6/10, asociado a distensión abdominal y borborigmos, sin esteatorrea. Se encuentra con astenia y adinamia desde hace 1 mes. Presentó pérdida de aproximadamente 5 kg de peso en las primeras 2 semanas de cuadro diarreico. Además presentó un único cuadro de disnea de pequeños esfuerzos al momento de consulta en emergencias. Refiere cefalea universal opresiva, de 3 días de aparición, intensidad 10/10, no irradia, no alivia con ningún medicamento, aumenta al movilizar la cabeza y ojos; y asocia fotofobia.

4 ANTECEDENTES: V- AHF: Niega antecedentes de Importancia relacionados
III- APNP: Etilista de fines de semana 4 tragos de guaro. Niega tabaquismo y uso de drogas ilícitas. Homosexual, no siempre ha utilizado métodos de barrera. Niega ETS IV- APP: Sin antecedentes Mórbidos Niega sinusitis, otitis, pancreatitis, enteropatías. V- AHF: Niega antecedentes de Importancia relacionados

5 VI- RAS: El paciente ha observado su piel reseca y pálida, pero no precisa desde hace cuánto tiempo. Luego de 15 días posterior al internamiento refiere dolor mandibular izquierdo, intensidad 7/10, que irradia a región temporoparietal ipsilateral y no alivia con ningún medicamento. Niega palpitaciones, cianosis, disnea paroxística nocturna y ortopnea. Refiere que al ponerse de pie se marea, no precisa desde cuando inicia. Niega hematemesis, melena y acolia. Cuadro progresivo de dificultad para retener los nombres de las personas y los números de teléfono, no precisa desde cuándo. Niega nerviosismo, intolerancia al calor, palpitaciones, hiperfagia, otodinia, congestión nasal, regurgitación basal posterior

6 PA 100/64 mmHg. (debido al estado del paciente no se realizan maniobras de ortostatismo) FC 78 lat/min. Pulso saltón, ritmo regular. FR 15 resp/ min. Afebril. P 42 kg. T 1.73 m. Conjuntivas pálidas. PINR, reflejos foto-motores conservados, no se realiza fondo de ojo (fotofobia). Lesiones blanquecinas en cavidad oral. Oídos y nariz sin alteraciones. Tórax simétrico con disminución de la masa pectoral. CPL sin ruidos agregados. Área precordial sin frémito ni movimientos hiperdinámicos. RsCsRs sin soplos, sin S3 y S4. Pulsos femoral y tibial palpables. Sin edemas podálicos. Llenado capilar retardado. Cuello sin adenopatías ni masas palpables. Tiroides no palpable, no ingurgitación yugular. Abdomen timpánico blando, depresible e indoloro, sin ascitis, No adopta posiciones antiálgicas. Peristaltismo disminuido. No irritación peritoneal. No masas ni visceromegalias palpables. Consciente, orientado, respirando O2 por nasocánula, acianótico, pálido. En decúbito dorsal con dificultad para el movimiento. Somnoliento, edad aparente coincide con la cronológica No signos de irritación meníngea. Coordinación y sensibilidad conservada. Memoria alterada* No MMST. Fuerza muscular normal. Pares craneales: afección sensitiva: N mandibular izquierdo.

7 Laboratorio Química Glucosa mg/dl 152 UN mg/dl 6.0 Creat. /dl 0.46
Na mmol/l 130 K mmol/l 3.3 Cl- mmol/l 106 Ca mg/dl 7.3 AST UI/L 24 ALT UI/L 25 FA UI/L 70 BT mg/dl 0.4 BD mg/dl 0.1 BI mg/dl 0.32 GGT UI/L 27 Proteínas totales g/dL 5.3 Alb g/dL 1.9 Globulina g/dL 4.6 Colesterol mg/dL Trigliceridos mg/dL 59 HDLmg/dL 19 LDLmg/dL 39 Hemograma GB 3.6 x103 GR 3.13 x 106 Hb g/dl 9 Hcto 27%. VCM Fl 85 HCM pg 29 HCMC g/dl 34 Plaquetas 165 x103 Linf. 18% x103 Monoc. 8% x103 Neut. 63 % x103 Eosin. 0% Basófilos 0% x103 Bandas 11% Reticulocitos 1.93% RDW-CV 15 Fracción de reticulocitos inmaduros 14.70 Laboratorio Gases arteriales pH 7.48 pCO2 mmHg 17.6 pO2 mmHg 107.9 Sat O2% 98.1%. HCO3 mmol/L 13.0 LCR Glu mg/dL 43 Globulinas Negativas- Micropt. Mg/dl 74 Color Incoloro Aspecto Ligeramente turbio Leucocitos mm3 6 Eritrocitos mm3 10 Crenocitos 100% Presión de entrada 26 mmH20

8 ¿De qué se trata el caso?

9 Visión global Se trata de un hombre joven con cuadro crónico de diarrea y vómitos con afección a nivel neurológico, neumológico y hematológico

10 Estructuración Ponderación Interpretación

11 Datos a nivel general Masculino, 24 años 30 días: Astenia Adinamia
Somnolencia Ingreso: Pérdida de peso: 5 Kg en dos semanas P 42 kg. T 1.73 m. Afebril 11

12 Datos a nivel general Masculino, 24 años 30 días: Astenia Adinamia Somnolencia Ingreso: Pérdida de peso: 5 kg en dos semanas P 42 kg. T 1.73 m. Afebril Hombre joven con cuadro crónico de pérdida de peso, estado de desnutrición grado III y síntomas constitucionales 12

13 Estado nutricional según las tablas del índice de masa
IMC = peso/ talla2 42/ 1.732: 14 Estado nutricional según las tablas del índice de masa VALORES DE IMC LA PERSONA CLASIFICA COMO IMC < 16 DESNUTRICIÓN GRADO 3 16  IMC < 17 DESNUTRICIÓN GRADO 2 17  IMC < 18,5 DESNUTRICIÓN GRADO 1 18,5 IMC < 25 NORMAL 25 IMC < 30 SOBREPESO GRADO 1 30 IMC < 40 SOBREPESO GRADO 2 IMC 40 SOBREPESO GRADO 3

14 Causas de pérdida de peso involuntario
Neoplasias Trastornos gastrointestinales Demencia Depresión Hipertiroidismo

15 Síndrome de desgaste Pérdida de peso corporal involuntaria mayor del 10% del valor de referencia. Diarrea Debilidad crónica Fiebre Fatiga intensa Depresión psíquica Deterioro neurológico severo. Característico de pacientes con VIH + 30 días de evolución 8,7 % de pérdida de peso en la 2 primeras semanas previo al ingreso

16 Datos a nivel del TGI Diarrea: 30 días de evolución, deposiciones líquidas abundantes, amarillentas, con moco, leve rectorragia y restos alimenticios Vómitos postprandiales de contenido gástrico Abdomen timpánico blando, depresible Sin ascitis No adopta posiciones antiálgicas Peristaltismo disminuido No masas ni visceromegalias palpables Dolor abdominal hipocondrio izquierdo, no irradia, 6/10 asociado a distensión abdominal y borborigmos Niega pancreatitis, esteatorrea, hematemesis, melena y acolia Niega nerviosismo, intolerancia al calor, palpitaciones, hiperfagia 16

17 Cuadro crónico de diarrea y vómitos
Datos a nivel del TGI Diarrea: 30 días de evolución, deposiciones líquidas abundantes, amarillentas, con moco, leve rectorragia y restos alimenticios Vómitos postprandiales de contenido gástrico Abdomen timpánico blando, depresible Sin ascitis No adopta posiciones antiálgicas Peristaltismo disminuido No masas ni visceromegalias palpables Dolor abdominal hipocondrio izquierdo, no irradia, 6/10 asociado a distensión abdominal y borborigmos Niega pancreatitis, esteatorrea, hematemesis, melena y acolia Niega nerviosismo, intolerancia al calor, palpitaciones, hiperfagia Cuadro crónico de diarrea y vómitos 17

18 Clasificación de la diarrea crónica
MECANISMO CARACTERÍSTICAS EJEMPLOS INFLAMATORIA Fiebre, dolor abdominal, heces con sangre y moco, volumen variable, mal estado general Colitis ulcerosa Enf. Crohn Enterocolitis Gastroenteritis eosinófila Infecciones asociadas al SIDA OSMÓTICA Ceden con el ayuno, Heces voluminosas, grasientas, malolientes <1 L/24h Insuficiencia pancreática Sobrecrecimiento bacteriano Enf. Celíaca. Entre otros SECRETORA Persisten con ayuno, heces voluminosas, acuosa, indolora,, >1 L/24h Síndrome carcinoide Adenomas pancreáticos Colitis macrocópica MOTORA Diarrea y estreñimiento alternantes Síndrome de colon irritable Enfermedades neurológicas

19 Patógenos gastrointestinales que producen diarrea
MECANISMO LOCALIZACIÓN ENFERMEDAD EJEMPLOS No inflamatorio (enterotoxinas) Intestino delgado proximal Diarrea acuosa Vidrio cholerae Escherichia coli Clostridium perfringens Staphylococcus aureus Rotavirus Inflamatorio (invasión o citotoxina) Colon o intestino delgado distal Disentería o diarrea o inflamatoria Shigella Salmonella Campylobacter Clostridium difficile Penetración Intestino delgado distal Síndrome de fiebre intestinal Salmonella typhi Yersinia esterocolítica

20 Malabsorción SÍNTOMA O SIGNO FISIOPATOLOGÍA Gastrointestinal
Desnutrición generalizada y pérdida de peso Mala absorción de grasas, carbohidratos y proteínas Diarrea Disminución de la absorción o aumento de secreción de agua y electrolitos Dolor abdominal Distención o inflamación del intestino, pancreatitis crónica Hematopoyético Anemia Alteración de la absorción de Fe, vitamina B12, ácido fólico ypiridoxina.

21 Interpretación de vómitos
Por su patogenia: De origen central: afecciones del SNC (encefalitis, meningitis, intoxicaciones) Reflejo: causas digestivas o extradigestivas Gástricos Vestibular Por su aparición: Postprandial Por su aspecto: Alimentario Consecuencias del vómito: deshidratación, alcalosis metabólica: por pérdida de HCl, desnutrición

22 Tipos de dolor abdominal
Visceral: distensión de una víscera hueca Somático : Producido por irritación, por agentes químicos o inflamatorios, de las terminaciones nerviosas localizadas en el peritoneo parietal. El paciente lo describe como agudo, constante y bien localizado Referido : se percibe en una localización distante del lugar de máximo estímulo, debido a la confluencia, en la medula, de fibras aferentes provenientes de diversas áreas del cuerpo. Por ejemplo, el dolor de la colecistitis aguda se irradia al margen costal, al hombro y a la región escapular derechas

23 Dolor en hipocondrio izquierdo
Probablemente Cólico nefrítico Colitis(inflamación del colon) Eventuelemente Cálculo(atípico) Enfermedad pancreática(atípica) Enfermedad poliquìstica Hidronefrosis Pielonefritis Tuberculosis Patología renal Excepcionalmente Cáncer de riñón Traumatismo de algún órgano situado en el hipocondrio izquierdo(Bazo)

24 Peristaltismo disminuido
Pérdidas de K: No ingesta Causa intestinal (vómito, diarrea) Causa redistributiva (alcalosis: entrada de K a la célula causando hipocalemia) Ileo paralítico: debido a la hipocalemia se afecta la velocidad de conducción del potencial de membrana, el cual se ve disminuido, por lo tanto disminuye el peristaltismo.

25 Datos a nivel hepático AST UI/L 24 ALT UI/L 25 FA UI/L 70 BT mg/dl 0.4
BD mg/dl 0.1 BI mg/dl 0.32 (0,5 -1 mg/dl) GGT UI/L 27 Proteínas totales g/dL 5.3 (6,2-8 g /dl) Alb g/dL (3,4 – 5,1) Globulina g/dL 4.6 (2,0-3,5) Colesterol mg/dL 70 (<200) Trigliceridos mg/dL 59 HDLmg/dL 19 (35-70)

26 Datos a nivel hepático Hipoalbuminemia AST UI/L 24 ALT UI/L 25 FA UI/L
70 BT mg/dl 0.4 BD mg/dl 0.1 BI mg/dl 0.32 (0,5 -1 mg/dl) GGT UI/L 27 Proteínas totales g/dL 5.3 (6,2-8 g /dl) Alb g/dL (3,4 – 5,1) Globulina g/dL 4.6 (2,0-3,5) Colesterol mg/dL 70 (<200) Trigliceridos mg/dL 59 HDLmg/dL 19 (35-70) Hipoalbuminemia

27 Datos a nivel neurológico
Debilidad general Dificultad para movilización Dolor mandibular izquierdo que irradia a zona temporal ipsilateral PINR, reflejos foto-motores conservados Normoreflexia. No signos de irritación meníngea Coordinación y sensibilidad conservada. Cuadro progresivo de dificultad para retener los nombres de las personas y los números de teléfono Fuerza muscular normal Cefalea: universal, opresiva, intensidad 10/10 que no irradian y que no alivia con ningún medicamento, y que aumenta al movilizar la cabeza y ojos; asociando fotofobia. 27

28 Datos a nivel neurológico
Debilidad general Dificultad para movilización Dolor mandibular izquierdo que irradia a zona temporal ipsilateral PINR, reflejos foto-motores conservados Normoreflexia. No signos de irritación meníngea Coordinación y sensibilidad conservada. Cuadro progresivo de dificultad para retener los nombres de las personas y los números de teléfono Fuerza muscular normal Cefalea: universal, opresiva, intensidad 10/10 que no irradian y que no alivia con ningún medicamento, y que aumenta al movilizar la cabeza y ojos; asociando fotofobia. Cuadro de cefaleas y deterioro cognitivo 28

29 SIGNOS MENÍNGEOS

30 Análisis de LCR LCR Paciente 43 Negativas 74 Incoloro
Glu mg/dL 43 Globulinas Negativas Micropt. Mg/dl 74 Color Incoloro Aspecto Ligeramente turbio Leucocitos mm3 6 Eritrocitos mm3 10 Crenocitos 100% Presión inicial 26 mmH2O

31 Análisis de LCR Alteración en el LCR LCR Paciente 43 Negativas 74
Glu mg/dL 43 Globulinas Negativas Micropt. Mg/dl 74 Color Incoloro Aspecto Ligeramente turbio Leucocitos mm3 6 Eritrocitos mm3 10 Crenocitos 100% Presión inicial 26 mmH2O Alteración en el LCR

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33 LCR NORMAL Normal Bacteriana Viral TB / Hongos Leucocitos /mm3
<10 >150 >100 Diferencial Linfocitos 80%-90% PMN Glucosa mg/dl >2/3 glicemia Baja Proteínas <45 mg/dl >100 mg/dl >45mg/dl Lactato <2.5 mmol/l >4.0 mmol/l <2,5 mmol/L >2.5 mmol/l Presión inicial 7-20 mmH2O >180 mmH2O Normal o ligeramente elevada Aumentada Aspecto y color Claro y transparente Turbio / amarillento Claro o ligeramente turbio LCR NORMAL Presión Inicial 7-20 mmH2O Glucosa mg/dl 40-70 (2/3 glicemia) Micropt. mg/dl 20-50 Color Incoloro Aspecto Transparente Leucocitos mm3 (mononucleares) Eritrocitos mm3 0-5

34 Meningitis sugestiva por TB o por Hongos
Normal Bacteriana Viral TB / Hongos Leucocitos /mm3 <10 >150 >100 Diferencial Linfocitos 80%-90% PMN Glucosa mg/dl >2/3 glicemia Baja Proteínas <45 mg/dl >100 mg/dl >45mg/dl Lactato <2.5 mmol/l >4.0 mmol/l <2,5 mmol/L >2.5 mmol/l Presión inicial 7-20 mmH2O >180 mmH2O Normal o ligeramente elevada Aumentada Aspecto y color Claro y transparente Turbio / amarillento Claro o ligeramente turbio Meningitis sugestiva por TB o por Hongos LCR Paciente Glu mg/dL 43 Globulinas Negativas Micropt. Mg/dl 74 Color Incoloro Aspecto Ligeramente turbio Leucocitos mm3 6 Eritrocitos mm3 10 Crenocitos 100% Presión inicial 26 mmH2O

35 Datos a nivel de medio interno
Gases arteriales pH 7.48 pCO pO Sat O2% 98.1% HCO3 13.0 35

36 Datos a nivel de medio interno
Gases arteriales pH 7.48 pCO pO Sat O2% 98.1% HCO3 13.0 36

37 Análisis de gasometría
< 7.4 > Acidosis Alcidemia Alcalosis Alcalemia HCO3 HCO3 pH: log (HCO3) pCO2 pCO2 pCO2 respiratoria

38 Datos a nivel de medio interno Alcalosis respiratoria crónica
Gases arteriales pH 7.48 pCO pO Sat O2% 98.1% HCO3 13.0 Alcalosis respiratoria crónica 38

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40 Nomograma de Davemport

41 Compensación PCO2 = 17.6 mmHg HCO3- = 13.0 mM/L
El PCO2 a disminuido en 18 (En San José normal de PCO2 = 35,6 mmHg y tiene 17,6(en San José). En alcalosis respiratoria crónica HCO3- baja 5 mmol x c/ 10 mmHg que disminuye PCO2 5: 10 :: X : 18… x=9 entonces : debió de disminuir en 9 el bicarbonato. Valor de referencia de bicarbonato es 21,9 mM/L. 21, 9 – 9 = 12,9 mM/L!!!

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43 Datos a nivel respiratorio
FR 15 resp/ min. Disnea de pequeños esfuerzos Respirando O2 por nasocánula CPL sin ruidos agregados Acianótico Asma y EPOC (-) Hemoptisis (-) Tabaquismo (-) 43

44 Datos a nivel respiratorio
FR 15 resp/ min. Disnea de pequeños esfuerzos Respirando O2 por nasocánula CPL sin ruidos agregados Acianótico Asma y EPOC (-) Hemoptisis (-) Tabaquismo (-) Disnea pequeños esfuerzos 44

45 Gradiente alveolo capilar
PAO2= FIO2 x (Pb- PH2O) - PACO2                                             R PAO2 = 0,21 x ( ) – (17.6) 0.8 PAO2 =40 PAO2 =40

46 Interpretación de la disnea
Puede ser de origen cardiaco o pulmonar . La principal causa de alcalosis respiratoria es la hipoxemia (paciente no presenta hipoxemia pero el uso de nasocanula traduce posible hipoxia) Explicar disnea y la hipoxemia

47 Gradiente alveolo capilar
NO LO SACAMOS PORQ NO TENIAMOS fraccion inspirada, pte estaba con nasocuanula Po2 alveolo-po2 capilar: 10 a 12 varia con edad Dar ejm si esta aumentado traduce

48 A nivel hidro-electrolítico (medio interno)
Química Glucosa 152 NU 6.0 Creat. Sérica Na 130 K 3.3 Cl Ca 7.3 48

49 A nivel hidro-electrolítico (medio interno)
Química Glucosa 152 NU 6.0 Creat. Sérica Na 130 K 3.3 Cl Ca 7.3 Hiponatremia Hipocalemia 49

50 Interpretación de glicemia
Niveles normales: mg/dl DM: Glicemias en ayunas en diferentes ocasiones, separadas por más de 48 horas mayores o iguales a 126. Glicemias al azar que estén mayor de 200

51 Interpretación de UN y Creatinina
IMC:14 Masa muscular Creatina Creatinina disminuida Desnutrición Proteínas de la dieta NU disminuido

52 Hiponatremia LEC LEC contraído LEC normal LEC expandido Na urinario
ortostatismo LEC normal Sin cambios LEC expandido edemas Na urinario Na urinario alto Na urinario Osmolalidad sérica medida BAJO excreción ALTO excreción BAJO excreción ALTO excreción Normal Baja Causa renal Causa extrarrenal: Aporte Pérdidas Diuréticos Icc Cirrosis Nefrosis Hipoalbuminemia Inf. Renal Brecha osmolal aumentada Prueva dilución urinaria Potasio sérico Normal o bajo Alto SI NO Sd cel enferma Potasio Urinario bajo Tubulopatía Diuréticos Trastorno osmostato SIADH Déficit mineralocorticoide Fuente: Principios de fluidoterapia. Dr. Luis Fernándo Briceño R. 2003

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54 Corrección del Ca Albumina 1.9g/dL Calcio sérico 7.3 mg/dL
Calcio corregido (mg/dL) = calcio medido (mg/dL) + 0,8 (4 – albúmina sangre) 7.3 mg/dL + 0.8(4-1.9) = 10,2 mg/dL MEDIMOS EL SERICO UNIDO A LA ALB Y EL IONICO SE CORRIGEN PORQ NOS PUEDE DAR DATOS FALSOS SI HAY HIPOALB POR UN 60% DE CA VA UNIDO A ESTA

55 Hematología Hb 9 g/dl Hcto 27%. GR 3.13 x106 VCM: 85 HCM: 29 CHCM: 34
RDW-CV 15 Reticulocitos 1.93% Leucocitos x103 Linfocitos 18%, 0.33x103 Monocitos 8%, 0.27x103 Eosinófilos 0%, 0 Basófilos 0%, 0.01x103 Neutrófilos 63%, 2.95x103 Bandas 11%: PK: /mm3 55

56 Hematología Hb 9 g/dl Hcto 27%. GR 3.13 x106 VCM: 85 HCM: 29 CHCM: 34
RDW-CV 15 Reticulocitos 1.93% Leucocitos x103 Linfocitos 18%, 0.33x103 Monocitos 8%, 0.27x103 Eosinófilos 0%, 0 Basófilos 0%, 0.01x103 Neutrófilos 63%, 2.95x103 Bandas 11%: PK: /mm3 56

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58 Corrección #1 en anemia:
En una persona con un recuento de reticulocitos de 9%, Hb 7.5 g/dl, Hcto 23%, el recuento absoluto es: 9 x (7.5/15) [o x (23/45)] = 4.5% El cálculo en nuestro caso es: 1.93 x [9/14.8]: 1.17%

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60 Corrección #2: En una persona con un recuento de reticulocitos de 9%, Hb de 7.5 g/dl y Hcto de 23%, el índice de producción de reticulocitos será: 9 x (7.5/15) = 2.25 2 El cálculo en nuestro caso es: 1.93 x [9/14.8]: 0.58

61 Hematología Pancitopenia,
Hb 9 g/dl Hcto 27%. GR 3.13 x106 VCM: 85 HCM: 29 CHCM: 34 RDW-CV 15 Reticulocitos 1.93% Leucocitos x103 Linfocitos 18%, 0.33x103 Monocitos 8%, 0.27x103 Eosinófilos 0%, 0 Basófilos 0%, 0.01x103 Neutrófilos 63%, 2.95x103 Bandas 11%: PK: /mm3 Pancitopenia, anemia microcítica, normocrómica arregenerativa, y desviación a la izquierda 61

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64 Datos a nivel cardiovascular
PA 100/64 mmHg. FC 78 lat/min. Pulso saltón y ritmo regular Mareos al levantarse RsCsRs sin soplos, sin S3 y S4 Llenado capilar retardado Sin edemas podálicos Acianótico Pulsos femoral y tibial palpablesr Sin antecedentes HTA, cardiopatía Palpitaciones (-), DPN (-), ortopnea (-) Normal 64

65 Piel y faneras Conjuntivas pálidas
Lesiones blanquecinas en cavidad oral Piel reseca y pálida

66 Piel y faneras Lesiones blanquecinas en cavidad oral
Conjuntivas pálidas Lesiones blanquecinas en cavidad oral Piel reseca y pálida Lesiones blanquecinas en cavidad oral

67 Órganos y sistemas afectados

68 Gastrointestinal Medio Interno Neurológico Hematológico Piel y faneras

69 Caracterización

70 Masculino de 24 años con estado de desnutrición grado III, cuadro de diarrea inflamatoria crónica, meningitis sugestiva por TB o por Hongos, alcalosis respiratoria crónica, hiponatremia hipovolémica e hipocalemia. Pancitopenia y anemia microcítica normocrómica arregenerativa, con desviación a la izquierda.

71 Frases “Solo con el corazón se puede ver bien, lo esencial es invisible para los ojos” Antoine de Saint-Exupery Conocer nuestra ignorancia es la mejor parte del conocimiento. Proverbio chino “Con el tiempo te das cuenta de que en realidad lo mejor no era el futuro sino el momento que estabas viviendo justo en ese instante” JorgeLuis Borges

72 Hipertensión ortostática
Reducción de la PA sistólica en al menos 20 mmHg y la diastólica en al menos 10 mmHg hasta 3 minutos después de mantenerse en ortostatismo (de pie). Patogenia: excesiva vasoconstricción arteriolar por una inadecuada venoconstricción, con acumulación de sangre en las extremidades inferiores, descenso del retorno venoso y, por tanto, del gasto cardíaco, y excesiva estimulación simpática (receptores de baja presión).

73 Lesiones blanquecinas en la Cavidad Oral

74 Muchas gracias!