MANEJO HEMODINAMICO Y POST CIERRE QUIRURGICO

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1 MANEJO HEMODINAMICO Y POST CIERRE QUIRURGICO
DAP MANEJO HEMODINAMICO Y POST CIERRE QUIRURGICO

2 DAP.. El ductus arterioso persistente (DAP) es un problema frecuente y complejo en los recién nacidos pretérmino. Es el mas común de las cardiop. congénitas en neonatos ,incidencia global en PT 50 a 70 %, (53% < 34 sem, >65% en menor a 26 sem.) Su incidencia es Inv proporcional a EG > riesgo PT con SDR. Afecta 80% PT EBPN ,45% con peso< 1750grs y 1 c/5000 RNT [Schneider DJ, Circulation 2006;114(17) y DiMenna L. ,J Perinat Neonatal Nurs 2006;20(4) ]

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4 Cuando cierra DA RNT 95% 48hs y todos 3 dias
RNPT gran variabilidad de cierre espontaneo ( momento y cuando se produce). RNPT Sano con DAP no significativo puede cerrar espontaneamente en igual tiempo RNT. Evans N- Arch Dis Child 1993;68:58-72 Otros no cierra ni con Tto medico .( en <26sem 36% cierre espont , con corticoides antenatales , mas maduros ,RCIU e HTA materna y < SDR. Koch J. Pediatric 2006 :117(4); ) Factores de riesgo que afectan incidencia DAP : ↓ corticoides antenatal ↑ sulfato MG , diabetes materna, hemorragia anteparto y embarazo multiple

5 DAP Aumenta la morbimortalidad de los recién nacidos prematuros. ( por circulación pulmonar excesiva y disminución del flujo sistémico) Produce un shunt de izquierda a derecha. El 75% responden a tto medico, un 25% requeriran cierre quirurgico.

6 Dap hemodinamicamente significativo.
Signos clínicos de DAP (la ausencia de muchos de ellos no lo descarta) Taquicardia Precordio hiperdinámico Empeoramiento del estado respiratorio Taquipnea Episodios de apnea Cardiomegalia Caída o disminución de presión arterial media Soplo sistólico in crescendo Pulsos pedios y/o palmares saltones Imposibilidad de disminuir oxígeno Dependencia de CPAP o ventilación Acidosis metabólica Hepatomegalia Hipotensión diastólica Aumento de la presión diferencial (presión del pulso) > mmH Cuando aparecen todos ya afectó significativamente el RN. S30-50% Diagnostico tardío por clínica -Importancia ECOCARDIOGAFIA. Precoz para diagnostico

7 Complicaciones por DAP-hs ( consenso SIBEN 2008)
Hemodinamico.↓PAD ↑vasoCON SISTEM Respiratorias Sobrecarga vascular pulmón Ins respiratoria Edema pulmonar Hemorragia pulmonar Dependencia soporte ventilatorio ( AVM, CPAP) Fracasos extubación Apneas DBP Incrementa riesgo de infecciones Q. aortico a la art. Pulmonar ↓ Q. sistemico Hipoperfusión e isquemia a órganos vitales. Ins Cardíaca congestiva. Oliguria, ↓ FG Insuf renal ECN Hemorragia intraventricular ROP Complicaciones por DAP-hs ( consenso SIBEN 2008)

8 MORBILIDAD dap Su sola presencia mayor riesgo de infección endovascular y tromboembolismo.(Dudell GG; J Pediatric 1984;104(6):915-20 En PT con DAP >14dias(DAP-PP) mayor morbilidad ( ganan menos peso , tardan mas dias en alcanzar N enteral completa, mas dias AVM y O2, >incidencia BDP,ROP,ECN, N parenteral, colestasis ,osteopenia y desnutrición.) Koch J. Pediatric 2006 :117(4);

9 Dap hemodinamicamente significativo ecocardio doppler (24-72HS )
Cortocircuito de izquierda a derecha por Doppler Gasto ventricular derecho disminuido en las primeras 24 h Bajo flujo en la vena cava superior Signos de magnitud importante: – Flujo continuo a través de DAP – Flujo retrógrado holodiastólico en la aorta descendente – Distensión de la aurícula izquierda – Diámetro ductal superior a 1,5-2,0 mm Superior a 1,5 mm: Qp/Qs superior a 1,5 Superior a 2,0 mm: Qp/Qs superior a 2 a 1 – Relación tamaño del ducto/diámetro de la aorta descendente superior a 0,5

10 Datos ecograficos magnitud ductus AEP
Datos ecograficos magnitud ductus AEP.protocolos diagnosticos y terapeuticos Dres Ruiz Gonzalez y col Hallazgos ecograficos Pequeño Moderado Grande Diametro DAP x doppler menor 1,5mm 1,5 a 2mm Mayor a 2mm AI/AO Menor a 1,4 1,4 a 1,6 Mayor a 1,6 Fraccion de acortamiento Menor a 40% 30 a 40% Menor 30%

11 Tratamiento- Importancia
DAP-HS siempre debe tratarse para evitar la aparición de complicaciones ( incrementan la morbilidad, muchas vinculadas a alteraciones importantes del neurodesarrollo,sino que también son potencialmente letales) La persistencia del DAP se ha asociado con descompensación aguda y prolongación de la asistencia ventilatoria. La inflamacion e infeccion ( ↑PG reapertura ductus o fallo tto farmacologico) Gonzalez A.; J Pediatric 1996; 128:470-8 RNPT con sepsis y DAP HS > BDP Bancalari E. Biol Neonate 2005;88(3): Varios estudios demuestran una mejoría significativa de la función pulmonar y de parámetros ventilatorios en recién nacidos con SDR tras el cierre del DAP, y las alteraciones cardiovasculares y del flujo sanguíneo cerebral, mesentérico y renal también revierten tras su cierre- evitar llegar a DAP-PP No es facil definir RNPT que es sano con DAP.

12 Tratamiento medico Manejo hídrico.(¿restricción ?¿ diuréticos ?)
Manejo Nutricional.( ¿se debe alimentar vía enteral con DAP o DAP-HS ? ¿Volumen? ¿en tt° farmacologico ? Manejo farmacológico. ( cuando iniciar? Y con que droga? Manejo hemodinámico.

13 CUANDO TRATAR Confirmación ecocardiográfica de DAP diámetro interno mayor a 1,5 mm y/o shunt Izq-der en primeras 24 hs. Signología de sobrecarga Qp y disfunción miocárdica.

14 Manejo hidrico –consenso Siben.
Objetivo balance hídrico negativo ,↓ peso 2-3%por día (12-15% en 5 a 7 días) ajustando aporte según necesidades individuales. individualizar el aporte hidro-electrolítico intentando administrar cada día la cantidad fisiológica requerida para cada paciente , no dar de más, ni de menos Evitar infusiones en “bolo” de SF agua y NA+( solo en hipovolemia-raro ). Iniciar líq. de mant. con volumen 60-80ml/k/día . Control estricto de balance hidrico ( ingreso –egresos, gasto urinario, variación de peso y sodio plasmático , calculo de perdidas insensibles de agua, y estado hemodinámico de acuerdo a la inmadurez y patología cada 8,12,24hs. ↓ MORTALIDAD, DAP,BDP,ECN,HIV

15 USO DE DIURÉTICOS. No hay estudios que demuestren un beneficio a corto ni a largo plazo . Furosemide aumenta la prevalencia y incidencia de DAP y puede inhibir el efecto de la indometacina para cerrarlo por ↑ PG. Además induce riesgos metabólicos , hídricos, electrolíticos,renales y de hipoacusia. ( No forman parte del tto DAP , algunos lo recomiendan cuando RXTX -edema pulmonar)

16 Valorar presencia DAP para aumentar.
Nutrición : estimulacion enteral trofica con leche materna . (No hay estudios que detallen un protocolo de alimentación en tt° DAP con indometacina o ibuprofeno , no diferencias en cuanto a complicaciones g.I. , si representa un riesgo) A favor : ventajas a la introduccion precoz antes 24-48hs a 10-15ml/k/d cada 4 -6h sin avanzar vol. Valorar presencia DAP para aumentar. Si DAP-HS no alimentar por 48-72hs hasta resolución problema. Interrumpir aliment. Cuando hay además sepsis y un grado importante de desnutrición i/u En contra : cambios citologicos en cel gastrointestinales con apoptosis que llevaría a ECN y sepsis

17 Nutrición. Si tt° con indometacina i/v , se recomienda no alimentar enteral 48-72hs o suspender si ya recibía alimentación 4hs previa a iniciar terapia hasta resolución . Persiste duda si es conveniente continuar o suspender la estimulación trófica. Una vez estabilizado y/o cerrado el DAP podría realimentarse con Leche materna ,inicio a las 24hs ?de terminada la terapia y ver tolerancia con aumento gradual <20ml/k/d.

18 Tratamiento farmacologico
Individualizada , según edad gest. , condición resp. ,repercusión hemodinámica y consecuencias potenciales y riesgos de desarrollar DAP-PP Inhib. de la ciclo-oxigenasa ( indometacina , Ibuprofeno) Tt°precoz <9dias éxito 90% cierre farmacológico vs Tt° tardío éxito 50-66%. ( 2 metaanálisis de 11 estudios en total 648 pac Gimeno Navarro: An Pediatria - Barc 2007;67(4):309-18) Según edad gestac y patología fracaso 30% <28s y 10% ≥ 29s. Cuanto mas temprano mayor éxito de cierre. (>14días fracaso 66%) no diferencia entre uso de uno u otra droga. Koch J. Pediatric 2006 :117(4); Éxito de cierre 2 ° serie solo 30-40% . La tasa de cirugía varió entre 2 y 12% .

19 A mayor edad gestacional >33-34s el efecto de los inhibidores de la ciclooxigenasa sobre el ductus disminuye porque la capacidad de responder DA a las PGE2 disminuye a medida que avanza la edad gest y edad posnatal. Recomendación usar una de las 2 drogas y no demorar el inicio Tt° cuando hay DAP-HS , inicio entre 2-5dias Si es mayor edad gest cada centro debería evaluar riesgo beneficio y eventual cirugía.

20 Indometacina i/v. 1 serie ( 3 dosis 1cada 12hs) NO EN BOLO , EN 30 min A 1H.) uso profilactico disminuye HIV GRAVE GRADO III - IV Dosis <48hs de vida >48hs de vida >7 dias de vida 1° DOSIS 0.2MG/KG 0.2 MG/KG 2° DOSIS 0.1MG/KG 0.25MG/KG 3° DOSIS 0.25 MG/KG

21 Ibuprofeno i/v , vigilar Bilirrubinas.
3 dosis en total cada 24hs curso completo . Menos oliguria y disminuye menos el FS mesenterico Ibuprofeno 1° dosis 10mg/kg 2°dosis 5mg/kg 3°dosis

22 Contraindicaciones uso de indometacina o Ibuprofeno
Insuficiencia renal, oligoanuria severa y creatinina >2,5 mg/dl Plaquetopenia <25000 ( inhiben función plaquetaria) sangrado activo . No se ha demostrado que estas drogas empeoren la severidad de HIV preexistente. No se usan en caso de ECN Otras drogas no recomendadas Sulindac, Naproxeno

23 INDO PROFILACTICA.<6-24hs
Reduce la incidencia HIV y la DAP. Reduce necesidad de tt° quirúrgico y 35% Hemorragia pulmonar severa. Incrementa la necesidad de administrar O2 adicional a partir del tercer día hasta, por lo menos, el séptimo día de edad posnatal, y disminuye los volúmenes urinarios en los primeros 4 días de vida, lo que dificulta la pérdida de peso esperada al finalizar la 1° sem. Fowlie PW.:Cochrane Database Syst Rev 2002. Aumenta 1.5veces BDP. Schmidt B. : J.Pediatric 2006;148(6): Consenso SIBEN no recomienda a todos en general la profilaxis.

24 TRATAMIENTO precoz: DAP sintomático o aun asintomático pero con criterios ecográficos o factores de riesgo como asfixia perinatal ,ausencia de corticoides antenatal y SDR. EVANS recomienda ecografía 6hs y tratar si DA >2mm TRATAMIENTO CON SINTOMATOLOGIA ( inicio 2 -5dias >éxito) se previene I.cardíaca y deterioro clinico TRATAMIENTO TARDIO :> DAP-PP 56-60% Recomendado tt° precoz 1 o 2 serie no 3° serie alta tasa de fracasos.

25 Indicaciones de tto quirurgico 8-14%
Falla de tto medico o no respuesta. Contraindicaciones para uso de indometacina: ( Insuficiencia renal, Creat > 2,5 mg/dl , oligoanuria, Plaquetopenia y/o sangrado activo, ECN activa ). Algunos recomiendan DAP de gran tamaño, shunt izq a der muy significativo y grave alteración hemodinámica y respiratoria por clínica y ecocardiografía y

26 Cirugia antes 3 semanas : < dias de AVM, O2 , dias para alcanzar alimentación total oral y se logra mayor peso a las 36s. Cirugía > 3 semanas: fallo cardiaco congestivo, HTP, desmejoría función pulmonar, menor crecimiento alveolar >BDP y >mortalidad. APLICACIÓN DE CLIPS POR TORACOTOMIA IZQUIERDA CONVENCIONAL O VIDEO ASISTIDA EN LA UNIDAD NEONATAL. O% FALLA Y MINIMIZA LOS RIESGOS DE TRASLADO

27 COMPLICACIONES DE CIRUGIA dap. RARAS
SANGRADOS O HEMORRAGIAS INTRAOPERATORIAS. ESACAPES DE AIRE ( NEUMOTORAX) QUILOTORAX ATELECTASIA INFECCION INFECCION DE LA HERIDA DESGARRO DUCTAL HIPERTENSIÓN LESION NERVIOSA DEL RECURRENTE O VAGO HIPOTENSION TRANSITORIA POR INDUCCION ANESTESICA HIPOXIA Y RETRACCION O ATELECTASIA IZQUIERDA REQUERIMIENTOS DE VASOPRESORES POR HIPOTENSIÓN LIGADURA ARTERIA PULMONAR IZQUIERDA RECANALIZACION DEL DUCTUS O FRACASO LIGADURA CONVENCIONAL . MORTALIDAD

28 Cambios funcion cardiaca tras cirugía
Con DAP HS: ↑precarga y ↑volumen sistolico VI en respuesta a la precarga y fenomeno de robo por ductus. Tras cierre ductus ↓precarga y por lo tanto ↓ de vol minuto , fuerza de contracción ( ↓ diametro y ↑espesor) de VI a modo de contrarrestar ↑ RVS . ( la > sin cambios en funcion sistolica ni diastolica ) Exposición prolongada a la sobrecarga de vol en miocardio inmaduro , cambios súbito RVS podrían influir en Función cardiaca algunos presentan hipotensión debido disfunción miocárdica, ↓RVS transitoria o ambos y sumado a I suprarrenal relativa, ↓recep adrenérgicos y anestesia explicarían ↑ drogas vasopresores .

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