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Dr. Braulio Solano Estrada R2MI Profesor Titular:Dr. Enrique Díaz Greene Profesor Adjunto:Dr. Federico Rodríguez Weber PATOLOGÍA HIPOFISIARIA.

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1 Dr. Braulio Solano Estrada R2MI Profesor Titular:Dr. Enrique Díaz Greene Profesor Adjunto:Dr. Federico Rodríguez Weber PATOLOGÍA HIPOFISIARIA

2 Primera parte Caso viñeta

3 Paciente masculino de 57 años de edad con antecedente de DM2 e HAS de 7 años de evolución en tratamiento con Metformina e insulina NPH y candesartan/Hct respectivamente. Acude por presentar cefalea bifrontal opresiva 10/10 asociada a náuseas y vómito de contenido gastroalimentario después de consumir una copa de vino tinto. Peng, Chen Case Report American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 517.e1– 517.e4

4 A la exploración física: TA 150/90 mmHg FC 75 lpm FR 24 rpm T 38.3ºC Presenta ptosis palpebral izquierda, parálisis del troclear y el oculomotor ipsilateral, estado confusional, aunque persiste reactivo y consciente, rigidez de nuca, pupila izquierda dilatada e hiporreactiva a la luz, pérdida completa del campo visual en ojo izquierdo y hemianopsia temporal derecha. Resto de la exploración normal Caso viñeta Peng, Chen Case Report American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 517.e1– 517.e4

5 Caso viñeta Peng, Chen Case Report American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 517.e1– 517.e4

6 Caso viñeta Peng, Chen Case Report American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 517.e1– 517.e4

7

8 Revisión bibliográfica Síndromes de hipofunción Síndromes de hiperfunción

9 Hipófisis anterior Produce 6 hormonas relevantes Prolactina Hormona del crecimiento Hormona adrenocorticotropa Hormona luteinizante Hormona folículo-estimulante Hormona estimuladora de tiroides Clínicamente hay síndromes de hipofunción e hiperfunción Melmed et al Harrisons online 17ª ed Chapter 333. Disorders of the Anterior Pituitary and Hypothalamus

10 Síndromes de hipofunción

11 Insuficiencia hipofisiaria Hipopituitarismo Deficiencia de una o más hormonas producidas tanto por la hipófisis anterior como la posterior Panhipopituitarismo, deficiencia de hormonas anteriores Es una condición rara, no tenemos estimaciones precisas Incidencia de 4.2 casos por 100,000 habitantes Prevalencia de 45.5 casos por 100,000 habitantes Datos de España Toogood et al Hypopituitarism: Clinical features, diagnosis, and management Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 235–261

12 Cuadro clínico Sintomatología inespecífica y de evolución incidiosa Malestar general Cansancio Letargo Sensación de frío Pérdida ponderal Hiporexia Dolor abdominal Insuficiencia hipofisiaria Toogood et al Hypopituitarism: Clinical features, diagnosis, and management Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 235–261

13 Hormona del crecimiento Sintomatología dependiente de la edad de presentación En adultos Cansancio, falta de energía Labilidad emocional Sueño de mala calidad Trastornos del metabolismo Obesidad central Incremento de la grasa visceral Resistencia a la insulina Aumento de ApoB, ApoA sin modificaciones Disminución de la densidad ósea Insuficiencia hipofisiaria Toogood et al Hypopituitarism: Clinical features, diagnosis, and management Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 235–261

14 Gonadotropinas Síntomas dependientes de edad y sexo Hombres Testículos blandos, reducidos en tamaño Menos necesidad de rasurarse Pérdida del vello corporal Piel delgada, estrías Disminución de la masa muscular Libido reducida, dificultad de lograr erección Azoospermia, infertilidad Insuficiencia hipofisiaria Toogood et al Hypopituitarism: Clinical features, diagnosis, and management Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 235–261

15 Gonadotropinas Mujeres Oligo o amenorrea Sequedad vaginal Dispareunia Bochornos Atrofia mamaria Insuficiencia hipofisiaria Toogood et al Hypopituitarism: Clinical features, diagnosis, and management Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 235–261

16 ACTH Es el déficit más severo Letargo, fatiga Pérdida ponderal Dolor abdominal inespecífico Hipoglicemia Diaforesis Hipotensión postural Crisis adrenales Ocurren en periodos de estrés físico Hiponatremia severa Choque hipovolémico Insuficiencia hipofisiaria Toogood et al Hypopituitarism: Clinical features, diagnosis, and management Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 235–261

17 TSH Síndrome parecido al hipotiroidismo primario Síntomas de menor intensidad Cansancio Intolerancia al frío Aumento ponderal Constipación Piel seca A menudo se asocia a otros déficits Insuficiencia hipofisiaria Toogood et al Hypopituitarism: Clinical features, diagnosis, and management Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 235–261

18 Prolactina No se ha identificado manifestación alguna en hombres Mujeres Ausencia de lactación en el postparto Funciones Crecimiento Homeostasis del agua Reproducción Conducta Modulación de la respuesta inmune Insuficiencia hipofisiaria Toogood et al Hypopituitarism: Clinical features, diagnosis, and management Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 235–261

19 Primaria Síndrome de Kallman Deficiencia de GnRH Anosmia/hiposmia, ceguera a color, atrofia óptica, paladar hendido, trastornos renales, criptorquidia, trastornos neurológicos Síndrome de Bardet-Beit Retraso mental, trastornos renales, obesidad, hexadactilia, sindactilia, diabetes insípida central, ceguera Mutaciones de la leptina y su receptor Hiperfagia, obesidad, hipogonadismo central Síndrome de Prader Willi Hipogonadismo, hiperfagia, hipotonía muscular, retraso mental, DM Insuficiencia hipofisiaria Melmed et al Harrisons online 17ª ed Chapter 333. Disorders of the Anterior Pituitary and Hypothalamus

20 Secundaria Trauma: accidental o quirúrgico Eventos vasculares Neoplasias Adenomas Craniofaringiomas Linfomas Tumores metastásicos Enfermedades inflamatorias Hipofisitis linfocítica Trastornos infiltrativos Sarcoidosis, hemocromatosis Tuberculosis Radiación Insuficiencia hipofisiaria Toogood et al Hypopituitarism: Clinical features, diagnosis, and management Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 235–261

21 Trauma Incidencia de x 100,000 habitantes Se cree que la causa es infarto (26-86% de las necropsias) Mecanismos Compresión Edema cerebral Hipoxia Daño directo Relación directa con escala de Glasgow Debe hacerse seguimiento a 6 meses Insuficiencia hipofisiaria Toogood et al Hypopituitarism: Clinical features, diagnosis, and management Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 235–261

22 Eventos vasculares Hemorragia Adenomas Postparto DM HAS Anemia drepanocítica Estado de choque Hipoglicemia, hipotensión, hemorragia de SNC, muerte Signos de irritación meningea, cefalea, alteraciones visuales, oftalmoplegia Tratamiento urgente con dosis altas de corticosteroides Insuficiencia hipofisiaria Toogood et al Hypopituitarism: Clinical features, diagnosis, and management Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 235–261

23 Neoplasias – Adenomas 10.7% de los tumores intracraneales Microadenomas <10 mm Macroadenomas >10 mm Funcionales y no funcionales Hallazgo incidental en el 1 a 35% de las autopsias y 1 a 40% de las IRM La mayor parte son microadenomas no funcionales Hasta 25% son prolactinomas Insuficiencia hipofisiaria Toogood et al Hypopituitarism: Clinical features, diagnosis, and management Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 235–261

24 Otras neoplasias Craniofaringiomas Quistes de Rathke Quistes dermoides, epidermoides, aracnoideos Germinomas Hamartomas Meningiomas Astrocitomas Gliomas del nervio óptico Enfermedad metastásica Insuficiencia hipofisiaria Toogood et al Hypopituitarism: Clinical features, diagnosis, and management Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 235–261

25 Radiación La hormona del crecimiento es la más vulnerable Seguida de las gonadotropinas Debe esperarse disfunción con una dosis media de 5000 rad Puede presentarse entre 5 y 15 años posterior al tratamiento Debe instaurarse terapia de reemplazo de ser necesario Insuficiencia hipofisiaria Toogood et al Hypopituitarism: Clinical features, diagnosis, and management Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 235–261

26 Infiltración Sarcoidosis Tuberculosis Sífils Histiocitosis de Langerhans Granulomatosis de Wegener Hipofisitis linfocítica Más común en mujeres que en hombres Clásicamente se presenta en el embarazo Trastornos visuales + cefalea Incidencia de 1 en 9 millones Insuficiencia hipofisiaria Toogood et al Hypopituitarism: Clinical features, diagnosis, and management Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 235–261

27 Laboratorio Demostración de niveles bajos de las hormonas Pruebas de provocación Hipoglicemia – Hormona del crecimiento ACTH sintética para producción de cortisol Hipoglicemia inducida por insulina para ACTH Insuficiencia hipofisiaria Toogood et al Hypopituitarism: Clinical features, diagnosis, and management Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 235–261

28 Tratamiento Terapia de reemplazo hormonal Usualmente es segura y sin complicaciones Mediante ella se logra una homeostasis inmediata Existen regimenes establecidos ACTH TSH Gonadotropinas Hormona del crecimiento Vasopresina Insuficiencia hipofisiaria Melmed et al Harrisons online 17ª ed Chapter 333. Disorders of the Anterior Pituitary and Hypothalamus

29 Insuficiencia hipofisiaria Melmed et al Harrisons online 17ª ed Chapter 333. Disorders of the Anterior Pituitary and Hypothalamus

30 Síndromes de hiperfunción

31 Hiperprolactinemia Etiología Fisiológica Hipotiroidismo, IRC, cirrosis, insuficiencia suprarrenal Farmacológica Neurolépticos, antidepresivos (fenotiazinas, antipsicóticos atípicos) Antihipertensivos, antiarrítmicos (verapamilo, AMD) GI (metoclopramida, domperidona, bloqueadores H2) Opiaceos, cocaína, estrógenos Patológica Tumores Anomalías vasculares Pseudotumor cerebral Enfermedades infiltrativas Mancini et al Hyperprolactinemia and Prolactinomas Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 67–99

32 Prolactinomas 40% de los adenomas hipofisiarios Prevalencia de 100 en 1 millón de personas Población más relacionada: Mujeres entre 20 y 50 años El síndrome más frecuente es hipogonadismo en ambos sexos Trastornos menstruales en mujeres, infertilidad Galactorrea, osteopenia Hiperprolactinemia Mancini et al Hyperprolactinemia and Prolactinomas Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 67–99

33 Hiperprolactinemia Mancini et al Hyperprolactinemia and Prolactinomas Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 67–99

34 Tratamiento Metas del tratamiento Reducción del tamaño del adenoma Normalización de los niveles de prolactina Indicación de tratamiento en macroadenomas En microadenomas Infertilidad Galactorrea Hipogonadismo Alteración del desarrollo puberal Prevención de pérdida de masa ósea Hiperprolactinemia Mancini et al Hyperprolactinemia and Prolactinomas Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 67–99

35 Tratamiento médico, agonistas dopaminérgicos Bromocriptina Tomas 2 a 3 veces por día Dosis de 2.5 a 15 mg al día Exitosa en 80 a 90% de los casos Efectos secundarios CV, neurológicos y GI Hipotensión postural (25%), síncope Cabergolina Vida media más larga, dosis una o dos por semana Dosis inicial de 0.25 mg Reportada como más efectiva que la bromocriptina Efectos secundarios similares, menos frecuentes, menos severos Hiperprolactinemia Mancini et al Hyperprolactinemia and Prolactinomas Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 67–99

36 Tratamiento quirúrgico Indicaciones 10% de los pacientes no responden a los fármacos Apoplejía hipofisiaria con signos neurológicos Macroprolactinomas quísticos Intolerancia a los agonistas dopaminérgicos Cirugía transesfenoidal de elección Radioterapia Última línea de tratamiento El gamma knife es de elección Hiperprolactinemia Mancini et al Hyperprolactinemia and Prolactinomas Endocrinol Metab Clin N Am 37 (2008) 67–99

37 Generalidades Síndrome ocasionado por un aumento en GH o en IGF1 Incidencia de 1-4 casos por millón por año Sin preferencia de sexo Edad media en hombres 40 años, 45 en mujeres Incremento en el riesgo cardiovascular y de padecer cáncer de diversos tipos Su etiología principal es un adenoma hipofisiario productor de GH Acromegalia Giustina Acromegaly consenssus: The next steps J Clin Endocrinol Metab - April 2003; 88(4);

38 Cuadro clínico Manos y pies grandes, húmedas Prognatismo Síndrome de tunel del carpo Artralgias/Osteoartritis Hipertensión Estrías Debilidad muscular Trastornos del campo visual Acromegalia Giustina Acromegaly consenssus: The next steps J Clin Endocrinol Metab - April 2003; 88(4);

39 Diagnóstico y tratamiento Prueba de supresión de GH con glucosa Si no se alcanzan niveles <2 ng posterior a 100 mg de glucosa, la prueba es concluyente Debe realizarse IRM de hipófisis El tratamiento de elección es quirúrgico Tratamiento médico Ligandos de los receptores de somatostatina Octróctide, lanreotide Reducción preoperatoria del tumor De limitada utilidad para Tx definitivo Acromegalia Giustina Acromegaly consenssus: The next steps J Clin Endocrinol Metab - April 2003; 88(4);

40 Segunda parte Caso viñeta

41 Laboratorios Leucocitosis 16,000 (69% de neutrófilos) Proteína C reactiva elevada Creatinina 2.15 mg/dL Glucosa 498 Cetonas normales, osmolaridad sérica normal Peng, Chen Case Report Pituitary adenoma apoplexy with initial presentation mimicking bacterial meningoencephalitis: a case report American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 517.e1–517.e4

42 Caso viñeta Líquido cefalorraquideo Presión de apertura 175 mmH 2 O Luecocitos 580/µL, 84% de neutrófilos Proteínas totales mg/dL Lactato 37.8 mg/dL Glucosa 136 mg/dL Peng, Chen Case Report Pituitary adenoma apoplexy with initial presentation mimicking bacterial meningoencephalitis: a case report American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 517.e1–517.e4

43 Caso viñeta Evolución (primeros 5 días) Se inicia vancomicina, ceftriaxona y metronidazol Presenta deterioro del estado de alerta Fiebre de hasta 39.9ºC Se toman niveles séricos de cortisol, disminuidos (día 5) Se inicia terapia sustitutiva Metilprednisolona 40 mg IV c/12 hrs Mejoría sustancial del estado de alerta y normalización de la temperatura Persiste ptosis palpebral y oftalmoplegia Peng, Chen Case Report Pituitary adenoma apoplexy with initial presentation mimicking bacterial meningoencephalitis: a case report American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 517.e1–517.e4

44 Caso viñeta Peng, Chen Case Report Pituitary adenoma apoplexy with initial presentation mimicking bacterial meningoencephalitis: a case report American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 517.e1–517.e4

45 Caso viñeta Evolución, día 7 Resección quirúrgica del adenoma hipofisiario Remoción completa Patología: Adenoma hipofisiario con apoplejía Retiro de antibióticos el día 10 Remisión de la fiebre Dos semanas después del procedimiento el paciente presenta recuperación de la oftalmoplegia pero persiste con ptosis palpebral Peng, Chen Case Report Pituitary adenoma apoplexy with initial presentation mimicking bacterial meningoencephalitis: a case report American Journal of Emergency Medicine (2009) 27, 517.e1–517.e4

46 Gracias por su atención Dr. Braulio Solano Estrada R2MI Foucault Nietzsche Jean Paul Satrè Marx Sócrates Kant


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