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Introducción Las adenopatías son la causa más frecuente de nódulo cervical. Las adenopatías son la causa más frecuente de nódulo cervical. La etiología.

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1 Introducción Las adenopatías son la causa más frecuente de nódulo cervical. Las adenopatías son la causa más frecuente de nódulo cervical. La etiología es maligna en el 80% en mayores de 40 años y aumenta con la edad. La etiología es maligna en el 80% en mayores de 40 años y aumenta con la edad. Los tumores primarios más frecuentes son los de cabeza y cuello (93%), de los cuales un tercio se manifiesta con adenopatías cervicales como primer síntoma. Los tumores primarios más frecuentes son los de cabeza y cuello (93%), de los cuales un tercio se manifiesta con adenopatías cervicales como primer síntoma. La localización de los grupos ganglionares en el cuello orienta hacia su etiología. La localización de los grupos ganglionares en el cuello orienta hacia su etiología.

2 Objetivo docente En primer lugar se estudia la clasificación anatómica ganglionar cervical en los principales espacios cervicales. En primer lugar se estudia la clasificación anatómica ganglionar cervical en los principales espacios cervicales. Se expone la semiología de la patología ganglionar y de cómo se manifiesta en los estudios de ECO, TAC y RM. Se expone la semiología de la patología ganglionar y de cómo se manifiesta en los estudios de ECO, TAC y RM. Manejo del la adenopatía cervical sospechosa de malignidad. Manejo del la adenopatía cervical sospechosa de malignidad. Se presenta una clasificación etiológica junto con una revisión iconográfica en 11 casos clínicos, de las múltiples causas de adenopatías cervicales como primer síntoma, estudiadas mediante RM. Se presenta una clasificación etiológica junto con una revisión iconográfica en 11 casos clínicos, de las múltiples causas de adenopatías cervicales como primer síntoma, estudiadas mediante RM. Se hace especial énfasis sobre los casos secundarios a carcinomas epidermoides primarios y a su diagnóstico diferencial con entidades de otra naturaleza. Se hace especial énfasis sobre los casos secundarios a carcinomas epidermoides primarios y a su diagnóstico diferencial con entidades de otra naturaleza.

3 Clasificación ganglionar

4 El 40% de los ganglios linfáticos del cuerpo se localizan en la cabeza y el cuello. El 40% de los ganglios linfáticos del cuerpo se localizan en la cabeza y el cuello. Antigua clasificación anatómica por Rouvière (1938) basada en los triángulos cervicales superficiales. Antigua clasificación anatómica por Rouvière (1938) basada en los triángulos cervicales superficiales. Clasificaciones posteriores están basadas en niveles funcionales según la fisiopatología de la diseminación tumoral: AJCC y AAO-CCC. Clasificaciones posteriores están basadas en niveles funcionales según la fisiopatología de la diseminación tumoral: AJCC y AAO-CCC. La clasificación basada en imagen (1999): Aglutina aspectos anatómicos y funcionales. La clasificación basada en imagen (1999): Aglutina aspectos anatómicos y funcionales.

5 Clasificación basada en la imagen Ganglios submentonianos y Nivel I: Ganglios submentonianos y submandibulares submandibulares Ganglios yugular interna Nivel II, III, IV: Ganglios yugular interna Ganglios del triángulo posterior Nivel V: Ganglios del triángulo posterior : Ganglios compartimento visceral Nivel VI: Ganglios compartimento visceral Ganglios mediastino superior Nivel VII: Ganglios mediastino superior

6 Clasificación basada en la imagen Principales grupos ganglionares del cuello según la clasificación del diagnóstico por imagen (1999).

7 Clasificación basada en la imagen Nivel I Ia: Ganglios submentonianos: Desde el borde medial del vientre anterior Desde el borde medial del vientre anterior del músculo digástrico a la línea media. del músculo digástrico a la línea media. Ib: Ganglios submandibulares: Desde el borde lateral del vientre anterior Desde el borde lateral del vientre anterior del músculo digástrico hasta la mandíbula. del músculo digástrico hasta la mandíbula. Límite posterior: Borde posterior de la glándula Límite posterior: Borde posterior de la glándula submandibular. submandibular. Límite inferior: Hueso hioides Límite inferior: Hueso hioides

8 Clasificación basada en la imagen Nivel II Desde la base del cráneo hasta el hioides Desde la base del cráneo hasta el hioides IIa: Anteriores a yugular interna IIa: Anteriores a yugular interna IIb: Posteriores a la vena yugular interna IIb: Posteriores a la vena yugular interna Límite anterior: Glándula submandibular Límite anterior: Glándula submandibular Límite posterior: Borde posterior ECM Límite posterior: Borde posterior ECM

9 Clasificación basada en la imagen Nivel III Desde el borde inferior del hueso hioides hasta margen inferior del cricoides Desde el borde inferior del hueso hioides hasta margen inferior del cricoides Anteriores al borde posterior del ECM Anteriores al borde posterior del ECM Nivel IV Desde el borde inferior del cricoides hasta la clavícula. Desde el borde inferior del cricoides hasta la clavícula. Limitan las carótidas medialmente Limitan las carótidas medialmente

10 Clasificación basada en la imagen Nivel V Corresponde al triángulo posterior Corresponde al triángulo posterior Desde la base del cráneo hasta la clavícula Desde la base del cráneo hasta la clavícula Una línea imaginaria horizontal a la altura del cricoides subdivide en niveles: Va y Vb Una línea imaginaria horizontal a la altura del cricoides subdivide en niveles: Va y Vb Límite anterior: ECM Límite anterior: ECM Límite posterior: Músculo escaleno Límite posterior: Músculo escaleno

11 Clasificación basada en la imagen Nivel VI Compartimento visceral Compartimento visceral Desde hioides hasta el borde supraesternal Desde hioides hasta el borde supraesternal Límite lateral: Vaina carotídea Límite lateral: Vaina carotídea Nivel VII Ganglios del mediastino superior Ganglios del mediastino superior

12 Técnicas de imagen

13 Generalidades: Estudios de imagen: Mayor sensibilidad y fiabilidad en la detección de adenopatías profundas que la exploración física. Estudios de imagen: Mayor sensibilidad y fiabilidad en la detección de adenopatías profundas que la exploración física. Pueden modificar el estadiaje y tratamiento. Pueden modificar el estadiaje y tratamiento. No existe una técnica estándar. No existe una técnica estándar. TAC y RM lo más empleado. TAC y RM lo más empleado.

14 Técnicas de imagen Protocolo Ecografía Sonda lineal de alta frecuencia (8 Mhz) Decúbito supino, cuello hiperextendido Adecuada valoración ecoestructura interna Excelente resolución espacial Resultados dependientes del explorador Baja sensibilidad en adenopatías profundas Menos usada que la TAC y RM

15 Técnicas de imagen Empleo de contraste yodado iv Empleo de contraste yodado iv Estudio desde base del cráneo hasta Estudio desde base del cráneo hasta estrecho cérvico-torácico estrecho cérvico-torácico Colimación del haz: 3 mm Colimación del haz: 3 mm Proyección axial y coronal Proyección axial y coronal Protocolo Tomografía Axial Computarizada

16 Técnicas de imagen Protocolo Resonancia Magnética Grosor corte: 5 mm / Espaciado: 0,5 mm Grosor corte: 5 mm / Espaciado: 0,5 mm Secuencias T2 con supresión grasa: Secuencias T2 con supresión grasa: Mejor identificación de los ganglios Mejor identificación de los ganglios Secuencias T1 contraste y supresión grasa: Secuencias T1 contraste y supresión grasa: Valora el realce y la estructura ganglionar Valora el realce y la estructura ganglionar

17 Semiología ganglionar en imagen

18 Semiología en imagen Factores ganglio benigno versus maligno Tamaño y contorno Tamaño y contorno Necrosis Necrosis Hilio ganglionar Hilio ganglionar Calcificaciones Calcificaciones Diseminación extracapsular Diseminación extracapsular Invasión carotídea Invasión carotídea Invasión ósea Invasión ósea

19 Semiología en imagen Tamaño y contorno Criterios benignidad: Morfología ovoidea: Eje largo = 2 x eje corto. Morfología ovoidea: Eje largo = 2 x eje corto. Criterio malignidad: Morfología redondeada. Morfología redondeada. Aumento de tamaño en exámenes seriados en Aumento de tamaño en exámenes seriados en un paciente afecto de cáncer es patológico un paciente afecto de cáncer es patológico independientemente de su tamaño. independientemente de su tamaño. Eje transversal mm. Límites normalidad: Eje transversal mm. Adenopatías inflamatorias. Falsos + (15%): Adenopatías inflamatorias. Metástasis microscópicas. Falsos – (20%): Metástasis microscópicas.

20 Semiología en imagen Hilio ganglionar Normalidad: Hilio graso periférico Normalidad: Hilio graso periférico TAC y RM: Baja sensibilidad TAC y RM: Baja sensibilidad Ecografía: Buena sensibilidad Ecografía: Buena sensibilidad Hilio ecogénico borrado indica patología independientemente del tamaño Hilio ecogénico borrado indica patología independientemente del tamaño Calcificación intraganglionar Hallazgo inespecífico: TBC, Ca tiroides, etc Hallazgo inespecífico: TBC, Ca tiroides, etc

21 Semiología en imagen Necrosis central Indica patología independiente del tamaño Indica patología independiente del tamaño TAC y RM: Misma sensibilidad TAC y RM: Misma sensibilidad Ambas superan a la ecografía Ambas superan a la ecografía TAC: Hipodensidad circunscrita TAC: Hipodensidad circunscrita RM: Hipointensa T1 / Hiper T2 / No capta RM: Hipointensa T1 / Hiper T2 / No capta Diagnóstico diferencial: Diagnóstico diferencial: Tuberculosis, linfoma, carcinoma tiroides Tuberculosis, linfoma, carcinoma tiroides

22 Semiología en imagen Signos de mal pronóstico Diseminación extracapsular Diseminación extracapsular Invasión carotídea Invasión carotídea Invasión ósea Invasión ósea

23 Etiología de las adenopatías cervicales patológicas Diagnóstico diferencial

24 Causas benignas: Frecuente en niños y adolescentes Frecuente en niños y adolescentes Mononucleosis, bartonellosis (enfermedad por arañazo de gato), TBC, toxoplasmosis, actinomicosis Mononucleosis, bartonellosis (enfermedad por arañazo de gato), TBC, toxoplasmosis, actinomicosis Infecciones crónicas: Abscesos, TBC Granulomatosis: Sarcoidosis Granulomatosis: Sarcoidosis

25 Diagnóstico diferencial Causas malignas: Carcinoma epidermoide cabeza y cuello: Lengua, cavum, orofaringe, hipofaringe, laringe Metástasis de TM primario desconocido Tumores malignos glándulas salivares Carcinoma papilar, medular, anaplásico de tiroides Sarcoma sinovial parafaríngeo Leucemia, E. Hodking, LNH

26 Diagnóstico diferencial : Metástasis ganglionares según su localización: Piel, gl. submandibular, lengua. Submandibular (I): Piel, gl. submandibular, lengua. Nasofaringe, orofaringe, Yugulodigástrico (II): Nasofaringe, orofaringe, tonsila, glándula parótida, supraglótico. tonsila, glándula parótida, supraglótico. Supraglótico, lengua, faringe. Yugular medio (III): Supraglótico, lengua, faringe. : Supraglótico, esófago, tiroides. Yugular inferior (IV): Supraglótico, esófago, tiroides. Nasofaringe, base lengua. Triángulo posterior (V): Nasofaringe, base lengua. Nasofaringe, orofaringe. Parafaríngeo: Nasofaringe, orofaringe. Cabeza, cuello, pulmón, mama y Supraclavicular: Cabeza, cuello, pulmón, mama y esófago. esófago.

27 Diagnóstico diferencial : Tumores primarios y metástasis ganglionares: I, II Suelo de la boca: I, II I, II, III Lengua oral y pilar anterior paladar: I, II, III II Paladar blando: II : II, III, IV, V Nasofaringe: II, III, IV, V II, III, V Orofaringe: II, III, V I, II, III, IV, V Fosa amigdalina: I, II, III, IV, V II, III, IV y V Hipofaringe y base lengua: II, III, IV y V II, III, IV Laringe supraglótica: II, III, IV

28 Manejo del ganglio cervical

29 Protocolos diferentes según tipo de especialista Protocolos diferentes según tipo de especialista Ecografía y PAAF: Ecografía y PAAF: Buena relación coste-efectividad Buena relación coste-efectividad Analiza la ecoestructura interna y AP Analiza la ecoestructura interna y AP Sensibilidad y especificidad >90% Sensibilidad y especificidad >90% Biopsia quirúrgica o BAG: Si sospecha de linfoma Biopsia quirúrgica o BAG: Si sospecha de linfoma TAC y/o RM: Para estadiaje correcto y búsqueda del tumor primario TAC y/o RM: Para estadiaje correcto y búsqueda del tumor primario Biopsia ganglio centinela: Linfadenectomía sólo si + Biopsia ganglio centinela: Linfadenectomía sólo si +

30 Manejo del ganglio cervical El 20% de las metástasis ganglionares son indetectables por imagen y por exploración física. El 20% de las metástasis ganglionares son indetectables por imagen y por exploración física. Prevalencia de metástasis ganglionar en ausencia de tumor primario conocido: 5% Prevalencia de metástasis ganglionar en ausencia de tumor primario conocido: 5% Implica vaciamiento funcional profiláctico en cuellos N0 (TNM) sin clínica. Se realizan de rutina ya que ninguna técnica de imagen tiene buena sensibilidad para detectar la micrometástasis. Implica vaciamiento funcional profiláctico en cuellos N0 (TNM) sin clínica. Se realizan de rutina ya que ninguna técnica de imagen tiene buena sensibilidad para detectar la micrometástasis.


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