UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (Universidad del Perú, Decana de América) FACULTAD DE MEDICINA Fausto Garmendia Lorena Director, Unidad de Postgrado,

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1 UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS (Universidad del Perú, Decana de América) FACULTAD DE MEDICINA Fausto Garmendia Lorena Director, Unidad de Postgrado, Facultad de Medicina, UNMSM REUNIÓN MACRO REGIONAL INNOVANDO LA ATENCIÓN DE LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISBLES Lima, 27 de abril del 2006 PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS EN EL PERÚ

2 CLASIFICACION 1. Diabetes mellitus tipo 1 2. Diabetes mellitus tipo 2 3. Diabetes de etiologías identificables a) Defectos genéticos de la función de la célula beta b) Defectos genéticos de la acción de la insulina c) Diabetes pancreática d) Endocrinopatías e) Inducida por drogas o químicos f) Por infecciones g) Formas inmunológicas poco frecuentes h) Síndromes genéticos asociados a diabetes 4. Diabetes gestacional

3 HDL HDL Hiperactivación Hiperactivaciónplaquetaria Presión arterial Presión arterial Deterioro de tolerancia a glucosa Diabetes Mellitus Fibrinógeno Fibrinógeno PAI-1 PAI-1 Triglicéridos Triglicéridos Obesidad Central Actividad física Actividad física Síndrome de Resistencia a la Insulina Inflamación crónica Resistencia a Insulina Hiperinsulinemia

4 CausasObesidad Complicaciones médicas Factores que conducen a obesidad y sus consecuencias Enfermedad cardiovascular Hábitos alimentarios Medicinas Condiciones psicológicas Estrés Enfermedades (ej.. Cushing) Genéticas Hipertensión Insuficiencia Cardiaca Cáncer ACV Complicaciones Diabéticas Enfermedades Renales Trastornos Psicológicos

5 WHO Report 1997. World Health Organization. Ginebra, 1997 Prevalencia Estimada (millones) 199520002025 0 10 20 30 40 50 60 70 80 AfricaAmericaEuropaSudeste de Asia Prevalencia de Diabetes en el Mundo 50 100 Todo el mundo 150 200 250 300 350

6 Estimación de personas con Diabetes en América en los años 2000 y 2025 35 19 64 40 América América Latina y Caribe 0 10 20 30 40 50 60 70 Millones de personas 20002025

7 Zubiate M : Epidemiología de la Diabetes Mellitus en el Perú. En Diabetes Mellitus en el Perú Calderón R, Peñaloza JB ed, Lima 1996 Zubiate M : Epidemiología de la Diabetes Mellitus en el Perú. En Diabetes Mellitus en el Perú Calderón R, Peñaloza JB ed, Lima 1996 Altitud, m N° subjects BMI > 27 IGT DM Altitud, m N° subjects BMI > 27 IGT DMLIMA 150 4851 1343 (27.7%) 138 (2.8%) 79 (1.6%)LIMA 150 4851 1343 (27.7%) 138 (2.8%) 79 (1.6%)PIURA 29 2981 1155 (38.7%) 92 (3.1%) 147 (5%)PIURA 29 2981 1155 (38.7%) 92 (3.1%) 147 (5%)PUCALLPA 154 1054 353 (33.5%) 25 (2.4%) 19 (1.8%)PUCALLPA 154 1054 353 (33.5%) 25 (2.4%) 19 (1.8%)CUSCO 3,395 2738 349 (30.1%) 71 (2.6%) 12 (0.4%)CUSCO 3,395 2738 349 (30.1%) 71 (2.6%) 12 (0.4%) PREVALENCIA DE DIABETES MELLITUS TIPO 2 EN PERU

8 Prevalencia de Diabetes en el Perú 0 2 4 6 8 PiuraLimaTarapotoHuarazWaykuCuñumbuque Prevalencia Autonotificación % % Adaptado de Seclén S y col. Acta Médica Peruana 1999;17:8-12

9 110010009008007006005004003002001000110010009008007006005004003002001000 Glucose utilization (mg/kg/hr) Blood sugar concentration (mg/100 ml) SEA LEVEL HIGH ALTITUDE 20206060100100140140180180220220280280300300 Picón-Reátegui E. J Clin Endocrinol Metab 1963; 23(12): 1256-1261

10 Prueba de Tolerancia de la Glucosa 0.85g/kg P<.05.005.001 Garmendia y col., 1973

11 65432106543210 GLUCOSA (Mm) 010080402060 LACTATO (Mm) TIEMPO DE INCUBACION (Hr) normoxia lactate hypoxia glucose hypoxia lactate 65432106543210 normoxia glucose Loike JD et al. Am J Physiol 1992;263: C 326 UTILIZACION DE GLUCOSA EN HIPOXIA

12 CAPTACION DE 2- DGLC (pmoles\mg protein) 60 40 20 0 0206040 TIEMPO (mins) HIPOXIA NORMOXIA Loike et al. Am J Physiol 1992; 263: C 326 TRANSPORTE DE GLUCOSA BAJO HIPOXIA

13 Nava Bashan, et al. Am. J. Physiol. 1992; 262 : C682-C690 8642086420 Tiempo (horas) 0010102020303040405050 Contenido de GLUT1 ( unidades arbitrarias) Contenido de GLUT1 ( unidades arbitrarias) 0 022446688161624244848 Incremento en el tiempo del transportador proteico GLUT1 en incubacion en condiciones de hipoxia

14 Resultados

15 COSTO EN LA ASISTENCIA AL PACIENTE DIABÉTICO 0 10 20 30 40 50 60 70 COMPONENTES DEL COSTO Atención en Hospital Atención en Consultorio Consultas Médicas Medicamentos y Suministros Otros %

16 PREVENCION EN DIABETES Aspectos 1.Desarrollo de la enfermedad 2.Manifestaciones crónicas 3.Complicaciones agudas 4.Tratamiento de la morbilidad conexa

17 PREVENCIÓN EN DIABETES PrevenciónObjetivoEstrategias Generales Primaria Prevenir el desarrollo de la enfermedad Prevenir las manifestaciones crónicas Acciones preventivo promocionales en grupos de riesgo: dirigidos a la persona, familia, comunidad, Capacitación de los equipos de salud del primer nivel de atención Hábitos saludables Control óptimo de la enfermedad Secundaria Prevenir el avance de las manifestaciones crónicas Prevenir las complicaciones agudas Educación en diabetes Control óptimo de la enfermedad

18 Prevención en Diabetes Grupos Asintomáticos en Riesgo Tolerancia disminuida a la glucosa Obesidad central Hipertensión arterial Sedentarismo Pariente diabético en primer grado Población étnica con riesgo (cambio de estilo de vida) Macrosomía fetal Historia de enfermedad vascular Síndrome de ovarios poliquísticos Trigliceridemia > 250 mg y/o colesterol HDL < 35 mg/dl

19 PREVENCION DEL DESARROLLO DE LA DM 3,234 personas con tolerancia disminuida a la glucosa Asignación al azar a 3 grupos Placebo (n 1082) Metformina 850 mg/ 2 veces por día (n 1073) Cambio de estilo de vida: dieta y ejercicio (n 1079) Tiempo de seguimiento 2.8 años Diabetes Prevention Program Research Group N Engl J Med 2002; 346: 393-403

20 11%/año 4.8%/año 31% 58% 7.8%/año

21 ESTUDIO DCCT Características Inclusión de 1441 pacientes con DM tipo 1 6.5 años de seguimiento Control períodico de glicemia y de HbA1 Terapia Convencional vs Intensiva con insulina Prevención Primaria n= 378 vs 348 Prevención secundaria n = 352 vs 363 Terapia convencional: 1-2 inyecciones de insulina/día Terapia Intensiva: 3 o más inyecciones diarias o bomba de infusión. Glicemia basal 70-120; pp <180; HbA1 <6.05 DCCT Study Group: N Engl J Med 1993; 329: 977-86

22 ESTUDIO DCCT RESULTADOS PREVENCIÓN PRIMARIA Reducción de Retinopatía 76% Microalbuminuria 34% Neuropatía 69% PREVENCION SECUNDARIA Reducción de Retinopatía 56% Microalbuminuria 43% Albuminuria 56% Neuropatía 57%

23 Estudio UKPDS 5102 pacientes diábeticos tipo 2 recién diagnosticados, de ambos géneros H/M 59:41; de 25 a 65 años, promedio 53 años Grupos étnicos: Caucásicos 82%, Asiáticos 10%, Afrocaribeños 8% IMC 28 kg/m2 Glucosa promedio en ayunas 11.5 mmol/L, 207 mg/dl HbA1c 9.1 % HTA 39% Meta: Establecer si el control de la glicemia mediante terapia intensiva previene la aparición de manifestaciones crónicas

24 ESTUDIO UKPDS CONCLUSIONES En comparación a la terapia convencional, la terapia intensiva produjo una reducción neta promedio de 0.9% en la Hb A1c y se acompañó de una disminución de los siguientes eventos finales : Cualquier evento final relacionado a diabetes 12% Muertes relacionadas a diabetes 10% Todas las causas de mortalidad 6% Infarto agudo de miocardio 16% Complicaciones microvasculares 25% Microalbuminuria en 12 años 33%

25 ESTUDIO UKPDS En 1148 diabéticos tipo2, el control estricto de la PA 144/82 redujo el riesgo para: Cualquier complicación relacionada a diabetes 24% p 0.0046 Muerte relacionada a diabetes 32% p 0.019 ACV 44% p 0.013 Enfermedad microvascular 37% p 0.0092 Insuficiencia cardíaca 56% p 0.0043 Progresión de la retinopatía 34% p 0.0038 Deterioro de la visión 47% p 0.0036 CONTROL DE LA PRESIÓN ARTERIAL

26 MANIFSTACIONES CRONICAS PREVENCION Normalización de la glicemia DCCT Kumamoto UKPDS Hb1Ac < 7% < 6.5% < 7 % Glucosa basal <155 < 110 < 150 Glucosa pp < 180 Control de la presión arterial Control de otros factores de RCV Inhibición de la glicosilación no enzimática

27 DIABETES MELLITUS Metas del Tratamiento Eliminar síntomas Prevenir y retardar las alteraciones microvasculares –Optimizar el control glicémico –Niveles de presión arterial óptimos Reducir eventos macrovasculares –Control glicémico óptimo –Niveles de presión arterial óptimos –Niveles lipídicos óptimos

28 : Objetivos Metabólicos : American Diabetes Association. Diabetes Care. 1999;22 (suppl 1):S32-S41; The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel. JAMA. 1993;209:2015-3023 Glucosa post prandial < 140 mg/dL HbA 1C < 6% Colesterol Total < 200 mg/dL LDL-C < 100 mg/dL HDL-C > 45 mg/dL Triglicéridos < 150 mg/dL Parámetros Valor Optimo < 130/85 mm Hg PA Glucosa en ayuno 70 -110 mg/dL

29 CONTROL OPTIMO DE LA DIABETES MELLITUS Régimen alimenticio Actividad física Fármacos Educación Control médico periódico

30 Diabético Tipo para Atención en el Primer Nivel Diabético tipo 2 Diabético en primera consulta No complicado Obeso Con glicemias < 300 mg/dl Sintomatología leve a moderada Tratamiento con dieta y ejercicio Responde a hipoglicemiantes orales

31 PERU 2006 Programa Nacional de Hipertensión Arterial Programa Nacional de Diabetes Programa Nacional de Cáncer Programa Nacional de Ceguera

32 Programa Nacional de Diabetes Lineas Generales de Acción Identificación y prevención en los grupos en riesgo Educación en Diabetes Paciente y su entorno Formación de recursos humanos Capacitación de los profesionales de la salud Política de provisión de medicamentos Diagnóstico y estadística de los daños finales

33 Indicadores de la Eficacia de las Acciones y Políticas de Prevención y Control de la Diabetes Mellitus Número de casos de ceguera Número de casos de insuficiencia renal terminal Número de pacientes en diálisis y de transplante renal Número de casos con neuropatía severa Número de eventos cardiovasculares (IMA, ACV, gangrena)

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