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Jorge Farell Rivas Pemex 2012 R4CG. Causa importante de mortalidad. Txm Tx contribuye en un 50 % de muertes. Muchos mueren antes de llegar al hospital.

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1 Jorge Farell Rivas Pemex 2012 R4CG

2 Causa importante de mortalidad. Txm Tx contribuye en un 50 % de muertes. Muchos mueren antes de llegar al hospital. Pueden evitarse con un diagnostico oportuno. Lesión Cerebral. EUA y UE 70 % ocasiona en accidentes de transito. Sudáfrica – 70 % lesiones penetrantes. ATLS, Thoracic Trauma, 2004.

3 Identificar y tratar la 12 lesiones torácicas mas comunes y que ponen en peligro la vida. 6 letales. 6 subclínicas. Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.

4 Menos del 10 % de las lesiones torácicas cerradas y 30 % de las penetrantes requieren de toracotomía. Gran parte pueden ser tratados con procedimiento y técnica no invasivas y al alcance de cualquier médico. Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.

5 Obstrucción de la vía aérea. Neumotórax a tensión. Neumotórax abierto. Tórax inestable. Tamponade Cardiaco. Hemotórax masivo. Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.

6 Disrupción traqueobronquial. Perforación esofágica. Contusión Pulmonar. Ruptura aortica traumática. Lesión traumática del diafragma. Thoracic Trauma : Principles of early managment. Trauma 2005.

7 HALLAZGOSDX A CONSIDERAR Fractura Costal Neumo Tx, Cont. pulmonar Fractura 3 ras costillas Lesión de Vía aérea o Grandes Vasos Fractura Costal 9 a 12 Lesión Abdominal 2 o + Fx en 2 + sitios Tx inestable o Cont. Pulmonar Fractura de Escapula Lesión de Gde Vasos, Cont. Pulmonar, Lesión Plexo Braquial Fracturas de Esternón Contusión Cardiaca Ensanchamiento de Mediastino Ruptura aortica Gran Neumotórax o fuga de aire persistente Lesión bronquial Aire en Mediastino Ruptura de esófago, traqueo- bronquial, neumoperitoneo SNG en Tórax Ruptura diafragmática ó esofágica. Nivel Hidroaereo Hemotorax Lesión Diafragmática Lesión de víscera abdominal Aire libre subdiafragmatico Ruptura de víscera hueca ATLS, Thoracic Trauma, 2004.

8 Perdida de aire en una lesión torácica que funciona como válvula unidireccional. Aire entra a la cavidad torácica pero no sale. Colapso del pulmón afectado. Compresión de mediastino; corazón y grandes vasos así como disminuyendo el retorno venoso. Trauma 6th edition. Feliciano, Mattox.

9 Management of Acute Trauma. Sabiston Textbook of Surgery, 18 ed

10 Causa mas frecuente de neumotórax a tensión es la ventilación mecánica con presión positiva durante la ventilación en un paciente que tenga un lesión de la pleura visceral. Neumotórax simple puede complicar con uno a tensión. Fracturas desplazadas de la pared torácica. Trauma 6th edition. Feliciano, Mattox.

11 Diagnostico es CLINICO. Tratamiento NO DEBE RETARDAR. No requiere de confirmación RADIOLOGICA. Trauma 6th edition. Feliciano, Mattox.

12 DATOS CLINICOS Dolor torácico Disnea Taquicardia Taquipnea Hipotensión Desviación de la tráquea Sx de neumotórax Ingurgitación yugular Dx dif : Tamponado – OJO – E.F. Cardiopulmonar NEUMOTORAX A TENSION ATLS, Thoracic Trauma, Trauma 6th edition. Feliciano, Mattox.

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14 MEDICION DE UN NEUMOTORAX 1993 : Pequeño – Pequeño alo Mediano - Pulmón colapsado hasta el borde cardiaco Grande – Colapso total 2003 : Pequeño = < 2 cm - < 50 % - Observar Grande = > 2 cm - > 50 % - Quirúrgico BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003

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16 BTS guidelines for the management of spontaneous pneumothorax. Thorax 2003

17 TRATAMIENTO Descompresión Inmediata Inserción de Aguja Gruesa en 2do EIC Línea media clavicular del hemitorax afectado. Tratamiento definitivo : Colocación de Tubo Torácico – sello pleural. ATLS, Thoracic Trauma, Trauma 6th edition. Feliciano, Mattox.

18 TORACOCENTESIS PARA NEUMOTORAX A TENSION 1.-ABC 2.-Oxigeno y Ventilación de acuerdo a necesidades. 3.-I.D. 2do EIC línea media clavicular del lado del neumotórax a tensión. 4.-Asepsia y antisepsia. 5.-Anestesia local si la situación lo permite 6.-Catéter – aguja en la piel a 90 grados, por arriba del borde superior de la costilla inferior y penetre. ATLS, Thoracic Trauma, 2004.

19 TORACOCENTESIS PARA NEUMOTORAX A TENSION 7.- Puncione la pleura parietal 8.- Destape el catéter y escuche salida de aire. - El neumotórax a tensión a sido aliviado 9.- Se retira aguja y se deja catéter de pastico 10.- Se puede colocar una válvula de heimlich 11.- Realice todos los preparativos para colocación de un tubo endopleural Tome una Tele de tórax ATLS, Thoracic Trauma, 2004.

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21 COMPLICACIONES DE TORACOCENTESIS Hematoma local Neumotórax Laceración pulmonar Anestesio local Incisión transversa de 3 cm, ATLS, Thoracic Trauma, NEUMOTORAX A TENSION

22 1.- INTRODUCCION Utilizados en diferentes escenarios. Pueden colocarse en la cama del paciente. Cualquier medico calificado lo puede realizar. Complicaciones : Tempranas – 3 % Tardías – 8 %. BTS GUIDELINES FOR THE INSERTION OF CHEST TUBE. THORAX 2003

23 2.- ENTRENAMIENTO Todo medico, debe ser capacitado para el uso y colocación de Tubos pleurales BTS GUIDELINES FOR THE INSERTION OF CHEST TUBE. THORAX 2003

24 3.- INDICACIONES Neumotorax En cualquiera de sus presentaciones Derrame Pleural maligno Empiema, Derrame paraneumonico Hemotorax, Hemoneumotorax Post quirúrgico Derrame pleural*. BTS GUIDELINES FOR THE INSERTION OF CHEST TUBE. THORAX 2003

25 4.- VALORACION PREOPERATORIA Coagulopatias Tiempos de coagulación Bulas Adherencias y Loculaciones BTS GUIDELINES FOR THE INSERTION OF CHEST TUBE. THORAX 2003

26 5.- EQUIPO Guantes estériles Gazas estériles Solución antiséptica Jeringa y aguja Anestésico local Bisturí Suturas – (2) Pinza roma – Kelly Tubo Conectores Pleurovac si es necesario BTS GUIDELINES FOR THE INSERTION OF CHEST TUBE. THORAX 2003

27 6.- PREMEDICACION Y CONSENTIMIENTO INFORMADO Relación medico-paciente Dolor 50 % de los pacientes - 9/10 Midazolam IV 1 a 5 mg BTS GUIDELINES FOR THE INSERTION OF CHEST TUBE. THORAX 2003

28 7.- POSICION DEL PACIENTE En cama, sentado o acostado. Elevación de la extremidad 5 EIC línea axilar media o anterior. BTS GUIDELINES FOR THE INSERTION OF CHEST TUBE. THORAX 2003

29 8.- CONFIRAMAR EL SITIO DE COLOCACION Radiografía de tórax previa. SIEMPRE Guiado : TAC o USG Empiema, Adherencias, Locualaciones. BTS GUIDELINES FOR THE INSERTION OF CHEST TUBE. THORAX 2003

30 9.- SITIOS DE PUNCION 5 EIC línea axilar anterior o media. Línea media clavicular, hemitorax posterior, por debajo de la escapula. BTS GUIDELINES FOR THE INSERTION OF CHEST TUBE. THORAX 2003

31 10.- TAMAÑO DEL TUBO PLEURAL Pequeños mas cómodos que Grandes Pequeños 10 a 14 Fr o menor 9 Fr. 9 Fr 90 % éxito con Neumotórax Igual de efectivos * Grandes > 30 Fr Grandes Cantidades, Espesas o Sangre. BTS GUIDELINES FOR THE INSERTION OF CHEST TUBE. THORAX 2003

32 TÉCNICA ESTÉRIL Siempre Si dar antibiótico Profiláctico en Trauma Clindamicina o Cefaloporinas 2.5 % riesgo de empiema. BTS GUIDELINES FOR THE INSERTION OF CHEST TUBE. THORAX 2003

33 12.- INSERCION DEL TUBO PLEURAL Tubos pequeños >14 fr, pueden colocarse con técnica de Seldinger. Tubos Grandes > 30 Fr son por punción : BTS GUIDELINES FOR THE INSERTION OF CHEST TUBE. THORAX 2003

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35 1.- Determinar sitio de inserción. 5 to EIC, línea medio axilar. 2.- Asepsia y Antisepsia 3.- Anestesia local 4.- Incisión transversal de 2 cm en sitio predeterminado, diseque el tejido con intrsumento romo, sobre el borde superior de la costilla. ATLS, Thoracic Trauma, 2004.

36 5.- Con una pinza puncione la pleura visceral 6.- Coloque una pinza en la parte proximal del tubo pleural avanzándolo y dirigiéndolo hacia la parte de atrás. 7.- Verifique la adecuada inserción 8.- Conéctelo al sello de agua 9.- Fije el tubo 10.- Tele de tórax ATLS, Thoracic Trauma, 2004.

37 Trauma.org

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39 13.- COMPLICACIONES DE INSERCION DEL TUBO TORACICO Laceración de órganos anexos Infección – empiema Daño paquete neurovascular costal Posición incorrecta del tubo Neumotórax persistente Enfisema subcutáneo Recurrencia del Neumo Tx al retirar el tubo Alergia a medicamentos ATLS, Thoracic Trauma, 2004.

40 14.- COLOCACION DE LA PUNTA DEL TUBO De ser posible : Apical para neumotórax Basal para colecciones – líquidos. No re posicionar en caso de inadecuada colocación. BTS GUIDELINES FOR THE INSERTION OF CHEST TUBE. THORAX 2003

41 15.- FIJACION DEL DRENAJE BTS GUIDELINES FOR THE INSERTION OF CHEST TUBE. THORAX 2003

42 16.- MANEJO DEL SISTEMA DE DRENAJE Nunca pinzar los sistemas de drenaje Derrames pleurales grandes – vigilar Sx de rexpansion pulmonar En caso de neumotorax, evitar pinzamiento de sistemas que continúen burbujeando Algunos deciden el piznamiento de sistemas que burbujen para valorar el posible retiro de los mismas y descartar fugas, evidenciandolo con Tele de tórax previa al retiro del tubo. BTS GUIDELINES FOR THE INSERTION OF CHEST TUBE. THORAX 2003

43 Sx de Edema pulmonar por rexpansión. Fx Px: Lesión por re-perfusión Aumento de la permeabilidad capilar Producción local de Interleucinas BTS GUIDELINES FOR THE MANAGMENT OF MALIGNANT PLEURAL EFFUSIONS G Antunes et al. Thorax Articulos de Revision

44 Sx. de Edema pulmonar por reexpansion 20 % mortalidad Prevención 1.5 litros de entrada Pinzar Permitir salida de 500 ml por hora BTS GUIDELINES FOR THE INSERTION OF CHEST TUBE. THORAX 2003

45 17.- SISTEMAS CERRADOS Y SUCCIÓN En el caso de neumotórax, la válvula de Heimilich es altamente efectiva en el control de neumotórax simples, con un éxito del 90 %. Ahorra, tiempo, costos, y puede ser manejado de manera ambulatoria. Succión : Alto volumen, baja presion. BTS GUIDELINES FOR THE INSERTION OF CHEST TUBE. THORAX 2003

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47 18.- RETIRO DEL TUBO Inspiración o Espiración Forzada Movimiento rápido y continuo. En el caso de neumotórax Ausencia de neumotórax Ausencia de burbujeo en el sistema. BTS GUIDELINES FOR THE INSERTION OF CHEST TUBE. THORAX 2003

48 Grandes defectos de la pared torácica al permanecer abiertos, dan como resultado un neumotórax abierto o lesión aspirante de tórax. El equilibrio entre la presión intratoracica y la atmosférica es inmediato y si la apertura de la pared torácica es dos tercios del diámetro de la tráquea con cada esfuerzo respiratorio el aire pasa preferentemente del exterior al interior. ATLS, Thoracic Trauma, 2004.

49 TRATAMIENTO Oclusión parcial del defecto Colocación de tubo endoplerual Cierre quirúrgico y definitivo del defecto. ATLS, Thoracic Trauma, 2004.

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51 Entrada de aire al espacio pleural, sin inestabilidad hemodinámica. La causa mas común : Laceración pulmonar con salida de aire Datos Clínico : Sx. de neumotórax Tratamiento Colocación de tubo torácico. ATLS, Thoracic Trauma, 2004.

52 Trauma 6th edition. Feliciano, Mattox.

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54 Bloque de la pared torácica pierde continuidad ósea con el resto de la caja torácica. Fracturas costales múltiples. Definición : Dos o mas costillas en dos o mas sitios La gravedad va en relación a las lesiones internas que se pudieron hasta provocar. ATLS, Thoracic Trauma, Trauma 6th edition. Feliciano, Mattox.

55 DIAGNOSTICO ES CLINICO DATOS CLINICOS Movimientos paradójicos torácicos. Crepitación costal TRATAMIENTO INICIAL Ventilacion Oxigenación Líquidos Analgesia I.D. lesiones internas ATLS, Thoracic Trauma, Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.

56 TRATAMIENTO Criterios para Intubación Choque severo ( Sistólica < 70 mm Hg) ECG < 8 Necesidad de cirugía Insuficiencia respiratoria Datos de IRS FR > 35 o < 8 Sat O2 < 90 % a pesar del uso de oxigeno por mascarilla PaCo2 < 55 mm Hg Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.

57 Causa mas frecuente : Laceración pulmonar o la ruptura de un vaso intercostal o de la arteria mamaria interna debido a trauma penetrante o cerrado. Estos sangrados usualmente se autolimitan. Tx de inicio : Colocación de tubo intercostal grueso ATLS, Thoracic Trauma, Trauma 6th edition. Feliciano, Mattox.

58 Pared Torácica Intercostal Mamaria Interna Fracturas Costales o Esternales Pulmón Parénquima, Vasos lobares, Hilio Vasos mediastinales VC, Aorta, Innominada, Carótida, Subclavia Corazón Diafragma Intrabdominal ATLS, Thoracic Trauma, Trauma 6th edition. Feliciano, Mattox.

59 1500 ml de sangre Causa mas común Heridas penetrantes que lesionan vasos sistémicos o pulmonares Clínica Venas del cuello obliteradas Hipovolemia + Choque + Ausencia de murmullo vesicular + Matidez torácica. Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.

60 Imagen Opacidad total de un hemitorax Tratamiento ABC Líquidos intravenosos Descompresión de la cavidad torácica Aparato de autotransfusión, Transfusión. Tubos torácicos > 36 fr 1 ó 2 tubos Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.

61 1500 ml de salida a la colocación del tubo Indicación para toracotomía 200 ml por hora durante 3 horas Indicaciones par toracotomía QX Cardio-toracico Toracacotmomia no se debe de practicar a menos que se encuentre un cirujano calificado para ello. Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.

62 No taponamientos de cavidad para controlar la hemorragia. El grado de hemorragia es directamente proporcional con la mortalidad del paciente. Autotransfusion ?? Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma ATLS, Thoracic Trauma, 2004.

63 Derrame Pericardio Liq. pericardico superior al nl. Tamponade Cardiaco Liq. Pericardico + inestabilidad hemodinámica Causa mas frecuentes Lesiones penetrantes Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma ATLS, Thoracic Trauma, 2004.

64 Fx Px : Acumulo de tan solo > 60 ml son suficiente para iniciar la sintomatología. Aumentar la presión de llenado del VD que requiere para mantener una adecuada postcarga. Disminución flujo coronario, hipotensión, choque. ATLS, Thoracic Trauma, Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.

65 DATOS CLINICOS Triada de Beck Elevación de la PVC Hipotensión Ruidos cardiacos velados Pulsos paradójico Ingurgitación yugular Signo de Kusmaull – Aumento de PVC al inspirar Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma ATLS, Thoracic Trauma, 2004.

66 RX –TELE DE TORAX Zapato Sueco EKG Actividad eléctrica sin pulso Alternancia eléctrica USG ( FAST ) – S 90 %, E 97 % Ecocardiograma de urgencia Muy útil 10 % falso negativo Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.

67 Trauma.org

68 Px hemodinamicamente inestable, con trauma cerrado de tórax sin causa aparente. TAMPONADE !!! Px con lesión penetrante de tórax sin sangrado evidente, hipotenso, acidotico TAMPONADE !!! ACS. CHEST TRAUMA.2006

69 Pericardiocentesis y Ventana Pericáridica. Diagnostica y Terapéutica. No es el Tx definitivo. Todos requerían de una toracotomía y reparación quirúrgica del daño provocado. Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma ATLS, Thoracic Trauma, 2004.

70 PERICARDIOCENTESIS. 1.- Monitoreo constante de SV. 2.- Asepsia y Antisepsia si el tiempo lo permite. 3.- Anestesia local, si la situación lo permite. 4.- Aguja 16 o 18 con cubierta de plástico, unida a una jeringa > 20 cc, fija a una llave de 3 vías. 5.- Evalué con Rx cualquier desviación del mediastino. ATLS, Thoracic Trauma, 2004.

71 PERICARDIOCENTESIS 6.- Puncionar la piel en Angulo de 45 °, 1 a 2 cm por debajo del borde costal izquierdo de la unión condro-xifoidea. 7.- En dirección cefálica, a la escapula izquierda. ATLS, Thoracic Trauma, 2004.

72 PERICARDIOCENTESIS 8.- Avance con cuidado 9.- Corriente de lesión (cambios en ST, Extrasístole, Ensancha- amiento del QRS) - Retirar un poco Se evacua el contenido, dejando fijado el sistema de drenaje. OPCION : Técnica de Seldinger Guiado por USG ATLS, Thoracic Trauma, 2004.

73 COMPLICACIONES DE LA PERICARDIOCENTESIS Aspiración de sangre Ventricular Laceración epi o miocardio Laceración coronaria Nuevo Hemopericardio FV Neumotórax Lesión Esófago Lesión Peritoneo ATLS, Thoracic Trauma, 2004.

74 RESULTADO

75 VENTANA PERICARDICA 1.- Incisión inicial 2.- Apertura del Pericardio 3.- Ventana pericardica 4.- Drenaje y cierre ATLS, Thoracic Trauma, 2004.

76 ACS CHEST TRAUMA TAMPONADE CARDIACO

77 TORACTOMIA Reparación de tejido cardiaco con puntos de sutura. TAMPONADE CARDIACO

78 Lesión torácica potencialmente letal mas frecuente. Mortalidad 15 % Suele tener un inicio de sintomatología incierto. Requiere de monitoreo continuo. ATLS, Thoracic Trauma, 2004.

79 DATOS CLINICOS : Antecedente de trauma torácico severo. Fracturas costales múltiples. Fracturas de escapula 54 % posibilidad de contusión pulmonar Disnea, hemoptisis, tos. Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.

80 IMAGEN Infiltrado Generalmente ausente en un inicio ASOCIA SIRS, Neumonía. TRATAMIENTO ABC Monitoreo continuo Valorar apoyo ventilatorio Paciente con hipoxia Pao2< 60 mm Hg deben de ser intubados y ventilados Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.

81 Alta mortalidad. Mayoría muere en el sitio de accidente. Causa común de muerte súbita. Antecedente de desaceleración rápida. Caída de grandes alturas, impactos a grandes velocidades. Tienden a sufrir una laceración incompleta del ligamento arterioso de la aorta. ATLS, Thoracic Trauma, Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.

82 Signos y síntomas específicos, están ausentes. Atención en el anciano. Debe de tener un alto índice de sospecha. Tiene hallazgos radiológicos característicos ( 1% no hay datos). Seguidos de un estudio de imagen que corrobore. ATLS, Thoracic Trauma, Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.

83 Formación de hematoma de contención o pseudoaneurisma Localización : Itsmo 74 %, Ascendente 9 %, Arco 9 %, Inominada 20 %, Subclavia 3 % Mortalidad del 30 % Si llega al hospital

84 DATOS CLINICOS Muerto – Inestable ó Estable Dolor retroesternal o escapular Disfagia, estridor Hematoma mediastinal Soplo sistólico Hipertensión de Miembros superiores Choque hipobolemico IMAGEN Tele de Tórax Trendeleburg. Angio TAC TTE Angiografía ATLS, Thoracic Trauma, Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.

85 SIGNOS RADIOLOGICOS Ensachamiento del mediastino Ensachamiento del mediastino Obliteración del botón aórtico Desviación de la tráquea hacia la derecha Depresión del bronquio principal izquierdo > 40 grados Desviación del esófago (SNG) > 2 cm a la der. de T4 Ensanchamiento de franja paratraqueal Ensanchamiento de fase prevertebral Presencia de sombra apical pleural ( gorra pleural) Hemotorax izquierdo Fracturas de primeras dos costillas Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.

86 Angiografía es el método de elección diagnostico TAC – AngioTAC un método muy útil Tratamiento Cirujano Calificado deberá resolver la situación. Thoracic Trauma : Principles of early management. Trauma 2005.

87 Trauma.org TELE DE TORAX + SNG MEDIASTINO NORMALMEDIASTINO ANORMAL ALTO ANGIO-TAC ALTO NORMAL ANORMAL ANGIOGRAFIA

88 Trauma.org RUPTURA AORTICA NO HAY RUPTURA AORTICA

89 Trauma.org

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