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Trauma Vascular en Tórax Ixchel Carranza-Martínez R1CG.

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1 Trauma Vascular en Tórax Ixchel Carranza-Martínez R1CG

2 INTRODUCCIÓN Trauma muertes anuales 1ra causa Muerte en <40ª Trauma de Tórax 75% de las muertes (lesión 1ra o contribuyente) SEP 10-15% Reparación Qx Inmediata toracotomía Emergencia Urgente Qx 1-4 hr Retrasada 24hr

3 Evaluación y manejo inicial Revisión primaria Reanimación fx vitales Revisión 2ria Cuidados definitivos Vía Aérea Respiración Neumotórax Tórax Inestable Contusión Pulmonar CIRCULACIÓN Hemotórax masivoTaponamiento Cardiaco

4 Evaluación y manejo inicial Revisión primaria Reanimación de fx vitales Revisión 2ria Cuidados definitivos Neumotórax Simple Contusión Pulmonar Lesión del ATB Lesión Traumática del Diafragma Lesión Cerrada del Esófago Hemotórax Lesión Cardiaca cerrada Ruptura Traumática de Ao.

5 Circulación Pulso T/A C. Periférica (Color de piel y °C) Monitor Cardiaco y oxímetro de pulso Verificar AEP Taponamiento Cardiaco Hipovolemia Grave Ruptura Cardiaca Neumotórax a tensión

6 HEMOTORAX MÁSIVO Resultado de la acumulación rápida de +1500ml de sangre o +1/3 de la volemia del px en cavidad torácica Herida penetrante con lesión de vasos sistémicos o hiliares (laceración pulmonar, ruptura de vaso intercostal o AMI) Hipovolemia Venas del cuello planas Distendidas* Shock + ausencia de murmullo respiratorio + percusión mate

7 Manejo Inicial Restitución de volumen: cristaloides>>sangre Autotransfusión Descompresión: SEP 38Fr nivel del pezón línea axilar ½ anterior.

8 Antibióticos??? Complicación mayor >>>EMPIEMA Practice Management Guidelines Workgroup of the Eastern Association for the Surgery of Trauma 11 ECC, 2 metaanalisis Evidencia clase 1 -2 recomendar el uso de antibiótico Cefalosporina 1ra Gen 24 hr Incidencia de neumonía pero no de empiema

9 Hemotórax Residual Sangre residual >> contaminada >> Empiema o Fibrotórax Tac Tórax 3D evacuación Toracotomía / VATS Decorticación Liberar el parénquima atrapado Drenaje por VATS riesgo Formación progresiva de coágulos y de adherencias en un periodo de ventana 3-5D, cuando los coágulos son semisólidos y el suero residual puede ser evacuado. Ventilación selectiva (colapso del pulmón contundido/lesión)>> Reevaluación puede toma varios días Respuesta local al trauma>> vasodilatación local y perfusión del pulmón no ventilado.>> gradiante alveolo – capilar>> hipoxemia relativa. Hipoxemia persistente + Rx Torax PO aNL

10 Embolismo Aéreo Sistémico Px tiene hemorragia mayor >> presiones y volumenes intravasculares Lesiones se caraterizan por tener destruida mucha de la arquitectura del parénquima Después intubación presión(+) de v. aéreas + Presión intravascular Escape de aire de vía A. pequeñas a las venas bronquiales>> V. Pulmonares

11 Intubación reservada hasta el momento más cercano de hacer la incisión tiempo en que presiones V.A + sangrado Durante Qx: Ocluir hilio pulmonar c/ pinzas vasculares o el dedo impedir el paso continuo de aire a A. coronarias, cerebrales o sistémicas.

12 TAPONAMIENTO CARDIACO Px que no responden a restitución de líquidos en edo. shock Lesiones penetrantes Lesiones cerradas (corazón, G. vasos, vasos pericardio) Triada de Beck: presión venosa presión arterial Ruidos cardiacos apagados Signo de Kussmaul: presión venosa durante inspiración en la respiración espontánea.

13 Ecocardiograma USG en px c/trauma cerrado hemodinamicamente inestable, auxiliar en eval. Presencia de líquido. Tx Pericardiocentesis qx o pércutanea (subxifoidea)

14 RUPTURA TRAUMATICA DE AORTA 90% mueren antes de llegar Urg. Si sobreviven: 24hr 50% 1 mes 90%, si no Tx Muerte súbita en accidente vehicular o caídas de grandes alturas Si sobrevive laceración incompleta de ligamento arterioso de la Ao.>> continuidad permanece gracias a adventicia/ hematoma en mediastino. Istmo Ao., distal a la raiz de A.Subc. Izq

15 Hallazgos radiológicos. Mediastino ensanchado Obliteración del botón Ao. Desviación de la traquea hacia la Der Depresión del bronquio 1pal Izq Elevación del Bronquio 1pal Der Obliteración del espacio entre la A.Pulmonar y la Ao (oscurecimiento de la ventana Ao-P) Desviación del esófago a Der (SNG) Presencia de sombra atípica pleural Hemotórax Izq Fx 1ra, 2da costilla o escápula.

16 AngioTac (Dx) Aortografía (extensión de la lesión) B Bloqueo F. eyeccion VI Mayoria de veces Injerto 15-20% anastomosis primaria

17 LESION DE GRANDES VASOS A. Subclavia, Carótida C e Innominada Incidencia 4% Anastomosis Termino - Terminal A. Subclavia Tejidos friables por la ausencia de fibras elásticas en la tunica media Anastomosis termino-terminal no aconsejable Tensión Dehiscencia INJERTOS

18 TRATAMIENTO SEP Fr Evacuación riesgo Coagulación determinar extensión. 90% trauma cerrado, 80% trauma penetrante AUTOLIMITA. Incisión 5to- 6t0 EIC línea ½ axilar. La localización precisa marcando: Extremidad escapular Margen costal Espina Iliaca Ant.

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20 Toracotomía de emergencia Supervivencia 7% Indicaciones Control de hemorragia, compresión cardiaca efectiva, pinzar hilio pulmonar en EA, Fístula Bronco-pleural, Tamponade C., pinzar Ao. Desc. Factores buen pronostico Mecanismo de daño ( T. Penetrante, punzocortantes) Localización lesión mayor Signos Vitales (presentes al llegar o 10 min) ATLS T. penetrante + Actividad eléctrica cardiaca

21 Toracotomia izq anterolateral Esternón (bajo el pezón) L ½ Axilar Entrar Espacio pleural Retraer parénquima c/mano y con tijeras se abre EIC Retractor Evacua sangre, buscar sitio de sangrado Lesion GV compresión Hemopericardio lnsición longitudinal raiz Ao.- Apex corazón (N.Frénico)

22 Toracotomía Urgente Lesiones Cardiacas compensadas Lesiones no-exsanguinantes de GV de Ao. Gasto alto de SEP Si 1500ml Si <1500ml pero continúa(200ml/hr x 2-4hr) evaluar edo.Fisiológico Transfusiones continuas Coagulopatia Embolismo Aereo

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24 EsternotomíaToracotomía posterolateral ½

25 Toracotomía Retrasada Ruptura Traumática Ao. Lesiones Intracardiacas Hemotórax Residual Empiema Fibrotórax VATS

26 Bibliografía Ho AM, Ling E. Systemic air embolism after lung trauma. Anesthesiology Feb;90(2): Review. Meredith JW, Hoth JJ. Thoracic trauma: when and how to intervene. Surg Clin North Am Feb;87(1):95-118, vii. Review. Hunt PA, Greaves I, Owens WA. Emergency thoracotomy in thoracic trauma-a review. Injury Jan;37(1):1-19. Epub 2005 Apr 20. Review. Colegio Americano de Cirujanos, Comité de Trauma; Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para médicos ATLS; 8va Ed, INCMNSZ; Manual de Terapeútica Medica y Procedimientos de Urgencias; 5ta Ed, Mc Graw Hill, 2006 Stephan C Yang & Duke E. Cameron; Current Therapy in Thoracic And Cardiovascular Surgery, Mosby Sugarbaker David J; Adult Chest Surgery, Mc Craw Hill, 2009


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