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Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 Aligeramiento (Encajamiento) Aligeramiento (Encajamiento) Ocurre de 2 a 3 semanas antes del parto. El feto.

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1 Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 Aligeramiento (Encajamiento) Aligeramiento (Encajamiento) Ocurre de 2 a 3 semanas antes del parto. El feto comienza a acomodarse en la pelvis materna y desciende hacia la salida pélvica. La cliente refiere el bebé ya bajó. El útero se desplaza hacia abajo y el fondo deja de ejercer presión sobre el diafragma, pero aumenta la presión de la cabeza del feto sobre los vasos sanguíneos, los nervios y la vejiga. La mujer respira con mayor facilidad, micción frecuente, calambres en las piernas y edema en extremidades inferiores.

2 Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 Tapón Mucoso (Bloody Show) Debido al aumento en presión de la cabeza del feto, se suelta un tapón de moco tenido de sangre que proviene de la rotura de los vasos sanguíneos superficiales. Son secreciones con mancha color rosada o goteo hemático.

3 Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 Factores Esenciales en el Proceso de Parto (4 P) P- elvis (tamaño y forma) P- asajero (tamaño y posición del feto) P- ower (fuerza y eficacia de las contracciones para contracciones para borramiento y dilatación ) borramiento y dilatación ) P- sique (preparación psicológica y experiencia previa) experiencia previa)

4 Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 Cambios en el Cuello Uterino BorramientoBorramiento del cuello uterino- es el acortamiento y adelgazamiento de la cerviz. Ésta mide de 1 a 2 cm. de longitud. Al terminar el borramiento casi ha desaparecido al 100%. Borramiento Dilatación de la cerviz Dilatación de la cerviz - es el alargamiento de la abertura del cuello uterino de 0 a 10 cm. (dilatación completa). Con cuatro centímetros de dilatación el parto se considera activo. Dilatación de la cerviz NOTA: La dilatación y el borramiento se miden mediante examen vaginal.

5 Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 Contracciones Uterinas Las contracciones uterinas se presentan cuando se estimula la contracción de células y éste estímulo se transmite a través del útero. Durante el trabajo de parto las contracciones se inician en la parte alta (fondo) y se extienden a través de todo el útero. Las contracciones uterinas son la fuente de fuerza para producir: Borramiento y dilatación de cuello. Borramiento y dilatación de cuello. Hacen que el feto encaje y gire. Hacen que el feto encaje y gire. Hacen que el feto sea expulsado. Hacen que el feto sea expulsado. Desprenden y eliminan la placenta. Desprenden y eliminan la placenta. Las contracciones uterinas se deben documentar una vez por hora y se monitorizan de forma externa o con catéter intrauterino. catéter intrauterinocatéter intrauterino

6 Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 Características de las Contracciones Uterinas Son involuntarias Son intermitentes y se repiten con una frecuencia. Muestran un patrón en curva con tres fases: Aumento- periodo de acopio de intensidad. Aumento- periodo de acopio de intensidad. Acmé- pico o intensidad máxima. Acmé- pico o intensidad máxima. Disminución- periodo de reducción de la intensidad. Disminución- periodo de reducción de la intensidad.

7 Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 Características de las Contracciones Uterinas las Contracciones Uterinaslas Contracciones Uterinas Relajación- es el intervalo entre dos contracciones. Durante las contracciones disminuye el flujo sanguíneo a través de las arterias uterinas y los espacios intervillosos; esto disminuye los FHR. La posición de lado izquierdo ayuda a que las contracciones sean menos frecuentes, pero con mayor intensidad. Esto mejoras la oxigenación al feto. Frecuencia- es determinada por el lapso entre el inicio de una contracción y el inicio de la siguiente. Aumenta según progresa el parto, suelen iniciarse cada 20 minutos y al final cada 1 ½, 2 a 3 minutos.

8 Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 Características de las Contracciones Uterinas Características de las Contracciones Uterinas Cont. frecuencia- Las contracciones que ocurren con menos de 1 minuto de diferencia no permiten que el músculo uterino se relaje y puede ocasionar rotura del útero. Duración- es el tiempo que transcurre desde que comienza la contracción hasta que se relaja el útero. Al comienzo del parto duran 15 segundos, en la tercera fase de la primera etapa duran 60 a 90 segundos. Mayores de 90 segundos llevan al feto a hipoxia.

9 Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 Características de las Contracciones Uterinas Intensidad- es la fuerza de una contracción, ésta se mide en mmHg desde 0 a 100 mmHg y se clasifican en: Leve- el músculo uterino se contrae poco (25 a 40 mmHg). De 25 mmHg la mujer comienza a percibir molestia. Leve- el músculo uterino se contrae poco (25 a 40 mmHg). De 25 mmHg la mujer comienza a percibir molestia. Moderada- el útero adquiere firmeza intermedia (50 a 70 mmHg). Moderada- el útero adquiere firmeza intermedia (50 a 70 mmHg). Fuerte- el fondo del útero es muy duro y difícil de hundir los dedos (70 a 100 mmHg). Ladewing, P.; London, M.; Moberly, S. y Olds, S. (2006). Fuerte- el fondo del útero es muy duro y difícil de hundir los dedos (70 a 100 mmHg). Ladewing, P.; London, M.; Moberly, S. y Olds, S. (2006).

10 Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 Mecanismos del Proceso de Parto o Movimientos Cardinales Los mecanismo de parto o movimientos cardinales son una serie de movimientos que reflejan los cambios en la postura del feto según se va adaptando al canal vaginal. Éstos cambios en postura ocurren mayormente en la segunda etapa del parto, sin embargo el descenso y cierta flexión tiene lugar antes. El feto gira para localizar la senda más sencilla para su expulsión. Ocurre una serie de movimientos de adaptación de la cabeza y hombros del feto.Los mecanismo de parto o movimientos cardinales son una serie de movimientos que reflejan los cambios en la postura del feto según se va adaptando al canal vaginal. Éstos cambios en postura ocurren mayormente en la segunda etapa del parto, sin embargo el descenso y cierta flexión tiene lugar antes. El feto gira para localizar la senda más sencilla para su expulsión. Ocurre una serie de movimientos de adaptación de la cabeza y hombros del feto.

11 Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 Mecanismos del Proceso de Parto o Movimientos Cardinales 1.Encajamiento y descenso- Esto se debe a la presión del líquido amniótico, presión directa del fondo uterino sobre las nalgas, contracción de los músculos abdominales, extensión y enderezamiento del cuerpo fetal. La cabeza se mueve hacia la entrada pélvica en posición occipito transversa porque la entrada pélvica es más ancha y flota, cuando la cabeza pasa el diámetro biparietal se encaja. Esto puede ocurrir antes o después del inicio del parto. 2.Flexión- desciende y flexiona la cabeza fetal, para que la barbilla descanse sobre el tórax, alcanza el diámetro fetal más reducido, para pasar canal de parto. Ocurre normalmente cuando la cabeza del feto encuentra la resistencia de la pelvis y tejidos del suelo pélvico y cuello uterino. Como resultado de la resistencia el feto flexiona la barbilla hacia el pecho.

12 Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 Mecanismos del Proceso de Parto o Movimientos Cardinales 3.Rotación interna- la cabeza del feto gira de una posición transversa a una antero posterior (es el más ancho) de la pelvis materna. La presión del suelo de la pelvis obliga a la cabeza del feto a girar hacia adelante. 4.Extensión- la distensión del perineo se hace aparente (coronamiento). La cabeza del feto llega al suelo de la pelvis, en donde la cabeza se dobla bajo el sínfisis pubis y avanza hacia arriba. Al presentarse la extensión aparece primero el occipito, enseguida la frente, nariz, boca y mentón.

13 Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 Mecanismos del Proceso de Parto Mecanismos del Proceso de Parto o Movimientos Cardinales Mecanismos del Proceso de Parto 5.Restitución- los hombros del feto se presentan en la entrada pélvica de forma oblicua y mantiene así hasta que la cabeza gira hacia el diámetro anteroposterior en rotación interna. El cuello queda girado. Una vez nace la cabeza y esté libre de la presión pélvica el cuello recupera su posición normal, girando su cabeza hacia un lado (restitución) y alineándose con la espalda en el canal de parto. 6.Rotación externa- ocurre después de la expulsión de la cabeza, gira a su posición transversal y los hombros se alinean con el diámetro antero posterior de la salida pélvica. Al girar los hombros hacia posición anteroposterior en la pelvis, la cabeza gira hacia ese lado (rotación externa).

14 Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 Mecanismos del Proceso de Parto o Movimientos Cardinales 7.Expulsión – luego de la rotación externa y los esfuerzos de empuje de la madre. El hombro y la cabeza se flexionan lateralmente, el hombro anterior suele aparecer primero seguido por el posterior. Rápidamente todo el cuerpo nace. Culmina la segunda etapa del parto. Resumidos Mec. PartoResumidos Mec. Parto Ladewing, P.; London, M.; Moberly, S. y Olds, S. (2006). Resumidos Mec. Parto

15 Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 Etapas del Parto Etapas del Parto Leer cuadro 7-2 de la página 106; texto Burroughs and Leifer, 2002

16 Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 ETAPAS DEL PARTO Dilatación Fases de la Primera Etapa Fase Latente Fase Activa Fase Transición Expulsión Del Feto Desprendimiento de la Placenta o Placentaria Recuperación Inmediata o Puerperio Inmediato

17 Resumen Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 Dilatación y borramiento Mecanismos de parto Parto vaginal

18 Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 Puerperio o Readaptación Corporal El posparto o puerperio es el intervalo de seis semanas contadas desde el parto hasta que el útero y otros órganos recuperan el estado previo al embarazo. Es la cuarta etapa del parto que comienza cuando el feto, placenta y membranas han sido expulsados. Su principal objetivo es superar los riesgos iniciales de hemorragia y choque. Su principal peligro es la infección. Ocurren cambios psicológicos y es un periodo de necesidades y adaptaciones. Este se divide en: Puerperio inmediato- 1 a 24 horas Puerperio inmediato- 1 a 24 horas Puerperio temprano- primera semana Puerperio temprano- primera semana Puerperio tardío- hasta seis semanas Puerperio tardío- hasta seis semanas

19 Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 Puerperio o Readaptación Corporal Involución Uterina- es el proceso de reducción del tamaño del útero y su retorno al estado no gestante. Al separarse la placenta, la decidua del útero es irregular, rugosa y de grosor variable. La capa esponjosa de la decidua se elimina en forma de loquia (volumen total de 240 a 270 ml), mientras que la capa interna forma la base para el desarrollo del nuevo endometrio. La ambulación temprana y la lactancia favorecen la involución uterina. Ocurre mas rápido en primíparas, porque las fibras y contractibilidad es más fuerte; en multíparas tarda más.

20 Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 Puerperio o Readaptación Corporal Factores que pueden hacer lenta la involución uterina: Parto prolongado Parto prolongado Expulsión incompleta de la placenta y las membranas Expulsión incompleta de la placenta y las membranas Anestesia Anestesia Partos previos Partos previos Vejiga distendida (llena) Vejiga distendida (llena)

21 Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 Puerperio o Readaptación Corporal Entuertos- son contracciones uterinas intermitentes, que obedecen a la relajación y contracción de las fibras musculares produciendo sensación de calambres uterinos. Ocurren durante los primeros dos o tres días del puerperio y durante el amamantamiento por la liberación de oxitocina en la hipófisis posterior.

22 Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 Puerperio o Readaptación Corporal Un proceso llamado exfoliación, permite que el sitio placentario sane sin producir cicatriz. El tejido necrótico se desprende de los tejidos superficiales dejando una superficie lisa de tejido endometrial. Esto permite que los óvulos fecundados se implanten en un útero sin cicatrices. La regeneración del endometrio concluye unas tres semanas excepto en el sitio placentario, donde la regeneración no es total hasta las seis semanas.

23 Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 Puerperio o Readaptación Corporal Luego que nace la placenta el fondo del útero es firme y se ubica 2 cm por debajo del ombligo y se contrae al tamaño de una toronja grande (pesa aprox. 2 lbs). A las 1 a 2 horas posparto el útero se ubica a nivel del ombligo o ligeramente por debajo de éste, seguido por un descenso (contracción) de 1cm por día. A las 12 horas la altura del fondo uterino es de 1 cm por encima del ombligo. A los 10 días el útero no debe ser palpable por el abdomen.

24 Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 Puerperio o Readaptación Corporal La ovulación y menstruación en un 75% de las madres no lactantes aparece a las 12 semanas posteriores al parto (Scoggin, 2000). En las mujeres lactantes a tiempo completo tarda en menstruar generalmente 3 meses; sin embargo una vez que la ovulación precede a la menstruación, la lactancia no es un método confiable de anticoncepción (Farrington y Ward, 1999).

25 Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 Puerperio o Readaptación Corporal Loquias – secreciones vaginales posteriores al parto. incluye la capa superficial o decidua, que es arrojada fuera del útero (autólisis – destrucción de sustancias de la pared uterina). Escasas- menos de 2.5 cm en un apósito o toalla sanitaria. Escasas- menos de 2.5 cm en un apósito o toalla sanitaria. Ligeros- menos de 10 cm Ligeros- menos de 10 cm Moderados- menos de 15 cm. Moderados- menos de 15 cm. Abundantes- más de 15 cm. Abundantes- más de 15 cm. Excesivos- saturación de la toalla sanitaria en un lapso de 15 minutos. Excesivos- saturación de la toalla sanitaria en un lapso de 15 minutos.

26 Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 Puerperio Readaptación Corporal Loquias o loquios Duración en días Características Loquia roja o rubra- 1 a 3 días Secreción rojo oscuro con coágulos no muy grandes y restos de tejidos (decidua, eritrocitos, leucocitos, células epiteliales,,lanugo y a veces meconio) cantidad moderada y olor carnoso. Loquia serosa o seroso 4 a 10 días Líquidos serosos, claros, cantidad moderada, color rosa claro a marrón. Loquia blanca o Alba días 1-2s semanas hasta 3 semanas Loquios blancos, cremoso color blanquecino o amarillo claro, olor carnoso, rancio, cantidad escasa o moderada.

27 Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 Puerperio Readaptación Corporal Loquias o loquios Características de loquias anormales Loquia roja o rubra- Numerosos coágulos grandes, mal olor en la toalla sanitaria saturada. Loquia serosa o seroso Mal olor, se satura la toalla sanitaria. Loquia blanca o Alba Mal olor persistente durante más de tres semanas. Retorna color rosado o rojo.

28 Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 Puerperio Readaptación Corporal Sangrado: Al inicio del puerperio- sugiere retención de fragmentos de placenta y membranas. Al inicio del puerperio- sugiere retención de fragmentos de placenta y membranas. Diez días después del parto- sugiere hemorragia en el sitio placentario. Diez días después del parto- sugiere hemorragia en el sitio placentario. Sangrado tardío (luego 3 a 4 semanas)- suele ser ocasionado por infección o subinvolución uterina. Sangrado tardío (luego 3 a 4 semanas)- suele ser ocasionado por infección o subinvolución uterina. Expulsión continua de loquio serosa o blanco- sugiere infección (endometritis) que suele acompañarse de fiebre, dolor o hipersensibilidad abdominal y loquia con olor fétido. Expulsión continua de loquio serosa o blanco- sugiere infección (endometritis) que suele acompañarse de fiebre, dolor o hipersensibilidad abdominal y loquia con olor fétido.

29 Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 Reacción Psicológica y Conducta Durante el Puerperio Después del parto ocurre un periodo de ajuste psicológico para la madre, debido a los cambios físicos que ocurren en su organismo y a su nuevo rol. Reva Rubin ha descrito las reacciones como comunes y ha distinguido dos fases de ajuste puerperal:

30 Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 Reacción Psicológica y Conducta Durante el Puerperio 1. Fase Taking in – se caracteriza por la importancia de dormir y comer. Surge en los primeros dos a tres días posparto. a. Madre pasiva y dependiente (no inicia activamente su propio cuidado). b. Tiene necesidad de hablar repetidamente de manera que pueda comprender la realidad del evento y de su nuevo rol. c. El sueño y el descanso son importantes durante esta fase. d. El deseo de ingerir comida es aparente.

31 Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 Reacción Psicológica y Conducta Durante el Puerperio 2. Fase Taking Hold- surge de tres a diez días. Se caracteriza por independencia y autonomía de la madre 1.La madre quiere cuidarse ella misma y cuidar a su bebé. 2.Se muestra interesada y curiosa por el cuidado del bebé. 3.Se enfoca en su rol de madre y en su habilidad de cuidar a su bebé. 4.Presenta sentimientos de ambivalencia y se siente frustrada cuando las cosas no funcionan al grado que espera. 5.Es el mejor periodo para la orientación.

32 Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 Reacción Psicológica y Conducta Durante el Puerperio Pospartum Blum (Blue Days)Pospartum Blum (Blue Days) Durante estos días ocurre una reacción emocional normal de algunas madres que son denominadas blue days. Surgen en la madre sentimientos de depresión, llora sin saber porqué? Además, presenta ansiedad, miedo, insomnio, mal interpretación de palabras, re otros síntomas. Aparece entre tres a diez días posparto en aproximadamente el 50% a 80% de todos los casos. Este sentimiento puede durar de 1 a 2 horas o días. Una vez la enfermera sabe que nada físico le sucede a la paciente, la deja que llore, ya que esto alivia la tensión. Durante estos días ocurre una reacción emocional normal de algunas madres que son denominadas blue days. Surgen en la madre sentimientos de depresión, llora sin saber porqué? Además, presenta ansiedad, miedo, insomnio, mal interpretación de palabras, re otros síntomas. Aparece entre tres a diez días posparto en aproximadamente el 50% a 80% de todos los casos. Este sentimiento puede durar de 1 a 2 horas o días. Una vez la enfermera sabe que nada físico le sucede a la paciente, la deja que llore, ya que esto alivia la tensión.

33 Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 Reacción Psicológica y Conducta Durante el Puerperio Posibles causas de Pospartum Blum (Blue Days) Tensión del parto Tensión del parto Cambios hormonales Cambios hormonales Inmadurez Inmadurez Problemas familiares, emocionales, previos, sociales y económicos. Problemas familiares, emocionales, previos, sociales y económicos. Sentimientos de inadecuacidad de realizar su nuevo rol. Sentimientos de inadecuacidad de realizar su nuevo rol.

34 Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 Cuidados de Enfermería Durante el Puerperio Soporte emocional e integración familiar. Masaje al fondo uterino y educación sobre autoadministración. Monitorizar signos vitales hasta su estabilización. Proveer cuidado a la episiotomía y evaluar REEDA. Observar consistencia y altura del fondo uterino cada 15 minutos por dos horas, luego cada 24 horas (si está flácido, la paciente está sangrando).

35 Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 Cuidados de Enfermería Durante el Puerperio Hidratación y nutrición. Eliminación urinaria (prevenir hemorragia) y fecal. Descanso, sueño e higiene. Administración de medicamentos (PO e IV- oxitocina) Puede ocurrir sub-involución uterina o fallo en la involución progresiva. Si no se logra involución uterina hay que llamar al médico, y es una emergencia. Evaluar por desplazamiento del útero, hay que promover la micción.

36 Profa. Grisell Nazario Colón/07 Rev/08/09/11 Referencias Burroughs, A. & Leifer, G. (2002). Enfermería Maternoinfantil. (8va. ed.) México: MacGraw-Hill Interamericana. Burroughs, A. & Leifer, G. (2002). Enfermería Maternoinfantil. (8va. ed.) México: MacGraw-Hill Interamericana. Diccionario Mosby (2000). (5ta ed.) España: Harcourt. Diccionario Mosby (2000). (5ta ed.) España: Harcourt. Mattson, S. and Smith, J. (2001). Enfermería Maternoinfantil. (2da ed.) México: MacGraw-Hill Interamericana. Mattson, S. and Smith, J. (2001). Enfermería Maternoinfantil. (2da ed.) México: MacGraw-Hill Interamericana. Ladewing, P.; London, M.; Moberly, S. y Olds, S. (2006). Enfermería Maternal y del Recién Nacido Ladewing, P.; London, M.; Moberly, S. y Olds, S. (2006). Enfermería Maternal y del Recién Nacido


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