Presentaciones que Pueden Limitar El Uso de Puentes Arteriales.

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1 Presentaciones que Pueden Limitar El Uso de Puentes Arteriales.
Angor inestable? IAM en Evolución. Shock Cardiogénico. Emergencia post PTCA fallida. Procedimientos Asociados: Cierre de CIV post IAM.

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3 ESTRATEGIA QUIRURGICA
Decisión de la estrategia en base a la interpretacion de la CCG Arterias > 1mm deben considerarse revascularizables Selección de conductos en forma individual CABG vs. OPCABG

4 TECNICA QUIRURGICA CABG Esternotomía mediana longuitudinal completa
Bypass cardiopulmonar-Hipotermia moderada Protección miocárdica con Solución Cardiopléjica Sanguínea

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8 Cirugía coronaria con CEC
REDO

9 Dos Limitantes de la CABG convencional.
1. EFECTOS DELETEREOS DEL BYPASS CARDIOPULMONAR Microembolia,Anormalidades de flujo, SIRS. Disfunción multiorganica. Morbilidad 10-15% (Cerebro, pulmón, riñon) Morbimortalidad CPB edad-dependiente. SOLUCION OFF PUMP CABG (OPCABG) (+ “No touch aortic technique”) 2. FALLO DEL INJERTO VENOSO 75% de los PV enfermos u ocluidos a 10años. Mejor permeabilidad con aspirina y estatinas? “late mortality” (1/4 die by 10 yr, ½ at 15 yr) “late myocardial infarction” Angina recurrente (1/2 CABG a 10años) Necesidad de reintervenciones(mas de1/3 a 12 años) SOLUCION REVASCULARIZACION ARTERIAL TOTAL Although CABG is highly effective and safe therapy from a prognostic and symptomatic viewpoint the conventional operation can be considered to have two limitations In the short term the damaging effects of CPB and in the long term vein graft failure

10 TECNICA QUIRURGICA OPCABG
Estabilizadores de última generación para cirugía coronaria sin circulación extracorpórea

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12 Shunts intracoronarios

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14 ABORDAJE DE LA ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR

15 ABORDAJE DE LA ARTERIA CIRCUNFLEJA

16 ABORDAJE DE LA ARTERIA DESCENDENTE POSTERIOR

17 Cirugía de revascularización miocárdica con y sin circulación extracorpórea
1% 18% 22% 13% 22% 31% 29% 23% 18% 27% 27%

18 50 % stenosis in Major System Jones & Weintraub JTCVS (1996)
Incomplete (n=803) Complete (n=2057) Grafts <0.001 Hospital Death 1.5 % 0.7 % 0.06 Angina during F-U (11 years ) 50 % 42 % Jones & Weintraub JTCVS (1996)

19 Survival % Years INCOMPLETE REVASCULARIZATION AND SURVIVAL
THREE VESSEL DISEASE - CASS REGISTRY EF <0.35 100 80 60 40 n=82 n=32 P=0.04 EF = 100 80 60 40 Vessels Grafted n=259 n=123 Survival % 2 3 P=0.46 EF 0.50 100 80 60 40 n=887 n=382 P=0.15 2 4 6 Years Bell et al, 1992

20 1.9 % in - hospital mortality
2052 Patients - off Pump 1.9 % in - hospital mortality P Hospital death 0.007 Hospital MI Low C.O Cx incomplete revascularization Tasdemir et. al JTCVS (1998)

21 SLIDE 1: THE USE OF THORACOTOMY WITHOUT
CARDIOPULMONARYBYPASS FOR REOPERATIVE CORONARY ARTERY REVASCULARISATION AVOIDS THE USUAL HAZARDS OF REPEAT STERNOTOMY. IN ADDITION, COMBINING THIS APPROACH WITH THE OFF- PUMP TECHNIQUES ELIMINATES THE POTENTIAL DETRIMENTAL EFFECTS OF CARDIOPULMONARY BYPASS. THIS STUDY WAS UNDERTAKEN TO REVIEW OUR RELATIVELY LARGE EXPERIENCE IN PERFORMING REDO CORONARY BYPASS USING A THORACOTOMY APPROACH WITHOUT CARDIOPULMONARY BYPASS:

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28 Welcome encouragement for CABG as best treatment for MVIHD with Bill Clinton undergoing CABG
helpful accompanying diagram showing use of BIMA

29 COMO LA TECNICA QUIRURGICA AFECTA LOS RESULTADOS? CONCLUSIONES
CABG continua como ‘gold standard’ para muchos pacientes con MVD/LMTD Arterias Mamarias son el conducto arterial de 1ª.elección. Una mamaria mejora la sobrevida a largo plazo. Ambas mejoran más la sobrevida y la libertad de REDO. La Radial no es una Mamaria! La evidencia sugiere mejor permeabilidad que la vena. La permeabilidad depende de la estenosis coronaria> 70% La profilaxis antiespasmo es importante. OPCABG reduce la morbilidad en TODOS y la mortalidad en AR OPCABG reduce microembolia cerebral OPTAG, con 2 Mamarias + Radial como “composite grafts” evitan CEC y manipulación aórtica reduciendo la incidencia de stroke y disfunción cognitiva.

30 EVOLUCION CLINICA MUERTE SUBITA Prevalencia baja. 97% de libertad a 10 años Principal factor de riesgo disfunción ventricular izquierda Riesgo mínimo en pts con FEy > 55% La cirugía coronaria no reduce su incidencia ya que esta guarda mayor relación con la presencia de cicatrices ventriculares que con áreas de isquemia

31 EVOLUCION CLINICA La utilización de mamaria interna reduce la recurrencia del angor AÑOS J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:440-53

32 EVOLUCION CLINICA Ann Thorac Surg 1998;66:1-11

33 Eur j Cardiothorac Surg 1998;14:480-7
EVOLUCION CLINICA CAUSAS Ateroesclerosis del injerto venoso Progresión de la enfermedad en las arterias nativas La utilización de mamaria interna disminuye la necesidad de reintervenciones Eur j Cardiothorac Surg 1998;14:480-7

34 SOBREVIDA Oclusión injertos Progresión enfermedad
Desarrollo comorbilidades MEJORA CON CONDUCTOS ARTERIALES Eur J Cardiothorac Surg 1997;12:1-19

35 El punto de partida... “ En la ciencia, todo el crédito
va al hombre que convence al mundo de una idea, no al que la concibió primero.” William Osler. Rene G. Favaloro. ( )

36 Evidencia a favor de la cirugía
Lesión de Tronco de Coronaria Izquierda. Deterioro severo de la función sistólica. Lesiones coronarias extendidas-múltiples vasos. Diabetes

37 Evidencia a favor de la cirugía
Lesión de Tronco de Coronaria Izquierda. Surge de comparaciones históricas de CRM vs TM. Sobrevida (media) 13.3 años con TQ. 6.3 años con TM. Equivalentes de Tronco 13.1 años con TQ. 6.2 años con TM.

38 Evidencia a favor de la cirugía
Lesión de Tronco de Coronaria Izquierda-Angioplastia a TCI no protegido Estos resultados sumados a la sistemática exclusión de lesiones de TCI en RCT que comparan ATC vs CRM, favorecen a la CRM como tratamiento de elección Ellis SG. Circulation :3867

39 Evidencia a favor de la cirugía
Lesión de Tronco de Coronaria Izquierda. Deterioro severo de la función sistólica. Lesiones coronarias extendidas-multiples vasos. Diabetes

40 Evidencia a favor de la cirugía
Deterioro severo de la Función sistólica (35%). Surge de comparaciones históricas de CRM vs TM. Mortalidad a 5 años 25 15 TQ TM NNT: 1/RRA  1/8.7  11 pacientes para salvar 1 vida

41 Evidencia a favor de la cirugía
Lesión de Tronco de Coronaria Izquierda. Deterioro severo de la función sistólica. Lesiones coronarias extendidas-multiples vasos Diabetes.

42 Evidencia a favor de la cirugía
ARTS STUDY Evento ATC CRM Valor p Mortalidad 2.5% 2.8% Ns Re-revascularización 21% 3.8% <0.001 Libre de Angina 78.9% 89.5% Costo 10,665 13,638 La calidad de vida fue mejor con ATC en el primer mes, pero mejor (0.05) con CRM al año, particularmente a expensas de la posibilidad de realizar “actividades habituales” ARTS Study.NEJM 2001;344 (15),

43 100 95 90 85 80 75 70 65 EVENTOS DURANTE EL SEGUIMIENTO
- Grado de Revascularización - 100 95 90 85 80 75 70 65 TQ COMPLETA (89.9 %) TQ INCOMPLETA (87.8 %) % Libre de Muerte – IAM – Nueva Revascularización STENT COMPLETA (76.6 %) STENT INCOMPLETA (69.4 %) J Am Coll Cardiol 2002;

44 CABG ES AUN LA MEJOR TERAPIA PARA MVD!
Lancet 1994 BMJ 2005;330:785-6 Thomas B. Ferguson lecture Coronary Artery Bypass Grafting is Still the Best Treatment for Multivessel and Left Main Disease, But Patients Need to Know Presented at the 42nd Annual Meeting of The Society of Thoracic Surgeons, Taggart DP. Ann Thorac Surg 2006; 82:

45 Evidencia a favor de la cirugía
Lesión de Tronco de Coronaria Izquierda. Deterioro severo de la función sistólica. Lesiones coronarias extendidas-múltiples vasos. Diabetes.

46 Evidencia a favor de la cirugía
Análisis retrospectivo. Solo con Mamaria BARI Trial BARI Trial. NEJM 1996;325:217

47 Cirugia de revascularizacion y angioplastia coronaria en diabeticos (ARTS)
Legrand y col. Circulation 2004:109:

48 CIRUGIA DE REVASCULARIZACION MIOCARDICA EN LA FUNDACION FAVALORO

49 EXPERIENCIA DE LA FUNDACION FAVALORO
6747 pts 01/01/1997 – 31/12/2006 CORONARIOS PUROS

50 CATEGORIA DE LA CIRUGIA
EXPERIENCIA FF CATEGORIA DE LA CIRUGIA 6747

51 EXPERIENCIA FF FSVI 6747

52 HALLAZGOS ANGIOGRAFICOS NUMERO DE VASOS Y LESION DE TRONCO N 6747
TCI 17.5 % 3 vasos 76.3 % 1 Vaso 4.9 % 2 Vasos 18.8 %

53 EXPERIENCIA FF CON Y SIN CEC 6747 TB 96’ TC 78 Mortalidad 3.8%

54 EXPERIENCIA FF CRM Sin CEC % 1997 1058 70 6,62 1998 1010 178 17,62
CRM Sin CEC % 1997 1058 70 6,62 1998 1010 178 17,62 1999 961 211 21,96 2000 665 85 12,78 2001 568 126 22,18 2002 490 152 31,02 2003 499 145 29,06 2004 582 133 22,85 2005 497 90 18,11 2006 417 110 26,38 Total 6747 1300 19,27

55 EXPERIENCIA FF

56 EXPERIENCIA FF TIPOS DE CONDUCTOS 6747

57 TIPO DE PROCEDIMIENTO 6747 % Descendente Anterior Circunfleja
% revascularización 6747 % conducto arterial % Descendente Anterior Circunfleja Coronaria derecha

58 ELECTIVOS O URGENTES CON FSVI NORMAL O LEVE ELECTIVOS CON FSVI NORMAL
EVOLUCION HOSPITALARIA 6747 607 3171 ELECTIVOS O URGENTES CON FSVI NORMAL O LEVE TODOS LOS PACIENTES ELECTIVOS CON FSVI NORMAL MORTALIDAD

59 Mortalidad encontrada Rango del Score de Parsonnet
SCORE DE RIESGO DE PARSONNET 6747 % de la población Mortalidad esperada Mortalidad encontrada Rango del Score de Parsonnet

60 COMPLICACIONES 6747 Edad : 61.4 ± 9.9 años %

61 PREDICTORES DE MORTALIDAD ANALISIS MULTIVARIADO
6747 1.56 ( ) P 0.01 2.6 ( ) P < 0.001 3.8 ( ) P < 0.001 2.1 ( ) P 2.8 ( ) P<.0001 5.3 ( ) P <.0001 1.7 ( ) P 1.06 ( ) P<.0001

62 BENEFICIOS DE LA CRM Método a superar en: Sobrevida.
Libertad de Síntomas. Libertad de Reintervenciones. Factibilidad de Revascularización Completa.

63 Durabilidad del injerto Ann Thorac Surg 2003 Apr;75(4):1145-52;
EN BUSCA DEL PERFECCIONAMIENTO: Durabilidad del injerto Preservación del injerto Multi-photon microscopic evaluation of saphenous vein endothelium and its preservation with a new solution, GALA. Thatte HS, Biswas KS, Najjar SF, Birjiniuk V, Crittenden MD, Michel T, Khuri SF Ann Thorac Surg 2003 Apr;75(4): ; Preserva endotelio venoso: Capacidad de sintesis ON Movilización de Ca++ Viabilidad endotelial Ac Ascórbico L-Arginina Glutahiona

64 Comparison of Cerebral Microemboli with Side Clamp and Anastomotic Connectors (JTCVS 2007)
HEARTSTRING ENCLOSE Procedure TOTAL (IQR) % SOLID % GASEOUS Side clamp 11 (6-32) 23** 77 CEREBRAL MICROEMBOLI Heartstring device 40 (31-48)* 1 99 * p<0.05 ** p<0.01

65 Buscando el menor trauma

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67 Prevención de la respuesta inflamatoria
Trillium-coated oxygenators in adult open-heart surgery: a prospective randomized trial. Dickinson T, Mahoney CB, Simmons M, Marison A, Polanski P. J Extra Corpor Technol 2002 Dec;34(4):248-53

68 + implantes de celulas madre
Técnicas combinadas Combinación de procedimientos: Revascularización +angiogénesis +miogénesis + implantes de celulas madre

69 Tratamiento integral de la Cardiopatía Isquémica
Prevención primaria Prevención de deterioro del injerto Prevención secundaria Procedimientos con menor mortalidad e invasión Prevención remodelación VI Prevención respuesta inflamatoria Procedimientos asociados Miogénesis+Angiogénesis

70 “ Rene, cuyo amor por su tierra, privo a los EE.UU. de uno
de los cirujanos mas finos del mundo Dwight E. Harken. Mayo, 1978

71 MUCHAS GRACIAS