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www.fundacionfavaloro.org Presentaciones que Pueden Limitar El Uso de Puentes Arteriales. Angor inestable? IAM en Evolución. Shock Cardiogénico. Emergencia.

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2 Presentaciones que Pueden Limitar El Uso de Puentes Arteriales. Angor inestable? IAM en Evolución. Shock Cardiogénico. Emergencia post PTCA fallida. Procedimientos Asociados: Cierre de CIV post IAM.

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4 ESTRATEGIA QUIRURGICA Decisión de la estrategia en base a la interpretacion de la CCG Arterias > 1mm deben considerarse revascularizables Selección de conductos en forma individual CABG vs. OPCABG

5 TECNICA QUIRURGICA CABG Esternotomía mediana longuitudinal completa Bypass cardiopulmonar-Hipotermia moderada Protección miocárdica con Solución Cardiopléjica Sanguínea

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9 REDO Cirugía coronaria con CEC

10 Dos Limitantes de la CABG convencional. 1. EFECTOS DELETEREOS DEL BYPASS CARDIOPULMONAR Microembolia,Anormalidades de flujo, SIRS. Disfunción multiorganica. Morbilidad 10-15% (Cerebro, pulmón, riñon) Morbimortalidad CPB edad-dependiente. SOLUCION OFF PUMP CABG (OPCABG) (+ No touch aortic technique) 2. FALLO DEL INJERTO VENOSO 75% de los PV enfermos u ocluidos a 10años. Mejor permeabilidad con aspirina y estatinas? late mortality (1/4 die by 10 yr, ½ at 15 yr) late myocardial infarction Angina recurrente (1/2 CABG a 10años) Necesidad de reintervenciones(mas de1/3 a 12 años) SOLUCION REVASCULARIZACION ARTERIAL TOTAL

11 Estabilizadores de última generación para cirugía coronaria sin circulación extracorpórea TECNICA QUIRURGICA OPCABG

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13 Shunts intracoronarios

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15 ABORDAJE DE LA ARTERIA DESCENDENTE ANTERIOR

16 ABORDAJE DE LA ARTERIA CIRCUNFLEJA

17 ABORDAJE DE LA ARTERIA DESCENDENTE POSTERIOR

18 Cirugía de revascularización miocárdica con y sin circulación extracorpórea 1%18%22%13%22%31%23%29%18% 27%

19 50 % stenosis in Major System Jones & Weintraub JTCVS (1996) Grafts <0.001 Hospital Death 1.5 %0.7 %0.06 Angina during F-U (11 years )50 %42 % Incomplete(n=803)Complete(n=2057)

20 THREE VESSEL DISEASE - CASS REGISTRY Survival % Years0246VesselsGrafted 23 EF = EF 0.50 EF <0.35 n=887n=382 n=259n=123 n=82n=32 P=0.04 P=0.46 P=0.15 Bell et al, 1992 INCOMPLETE REVASCULARIZATION AND SURVIVAL

21 Patients - off Pump 1.9 % in - hospital mortality Cx incomplete revascularization Hospital death0.007 Hospital MI Low C.O Tasdemir et. al JTCVS (1998) P

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30 CONCLUSIONES COMO LA TECNICA QUIRURGICA AFECTA LOS RESULTADOS? CONCLUSIONES o CABG continua como gold standard para muchos pacientes con MVD/LMTD o Arterias Mamarias son el conducto arterial de 1ª.elección. Una mamaria mejora la sobrevida a largo plazo. Ambas mejoran más la sobrevida y la libertad de REDO. o La Radial no es una Mamaria! o La evidencia sugiere mejor permeabilidad que la vena. La permeabilidad depende de la estenosis coronaria> 70% La profilaxis antiespasmo es importante. o OPCABG reduce la morbilidad en TODOS y la mortalidad en AR OPCABG reduce microembolia cerebral o OPTAG, con 2 Mamarias + Radial como composite grafts evitan CEC y manipulación aórtica reduciendo la incidencia de stroke y disfunción cognitiva.

31 MUERTE SUBITA Prevalencia baja. 97% de libertad a 10 años Principal factor de riesgo disfunción ventricular izquierda Riesgo mínimo en pts con FEy > 55% La cirugía coronaria no reduce su incidencia ya que esta guarda mayor relación con la presencia de cicatrices ventriculares que con áreas de isquemia EVOLUCION CLINICA

32 EVOLUCION CLINICA AÑOS La utilización de mamaria interna reduce la recurrencia del angor J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:440-53

33 Ann Thorac Surg 1998;66:1-11 EVOLUCION CLINICA

34 Ateroesclerosis del injerto venoso Progresión de la enfermedad en las arterias nativas CAUSAS La utilización de mamaria interna disminuye la necesidad de reintervenciones Eur j Cardiothorac Surg 1998;14:480-7 EVOLUCION CLINICA

35 SOBREVIDA Oclusión injertos Progresión enfermedad Desarrollo comorbilidades Eur J Cardiothorac Surg 1997;12:1-19 MEJORA CON CONDUCTOS ARTERIALES

36 Rene G. Favaloro. ( ) El punto de partida... En la ciencia, todo el crédito va al hombre que convence al mundo de una idea, no al que la concibió primero. William Osler.

37 Lesión de Tronco de Coronaria Izquierda. Deterioro severo de la función sistólica. Lesiones coronarias extendidas-múltiples vasos. Diabetes Evidencia a favor de la cirugía

38 Lesión de Tronco de Coronaria Izquierda. Surge de comparaciones históricas de CRM vs TM. Sobrevida (media) 13.3 años con TQ. 6.3 años con TM. Equivalentes de Tronco 13.1 años con TQ. 6.2 años con TM. Evidencia a favor de la cirugía

39 Lesión de Tronco de Coronaria Izquierda-Angioplastia a TCI no protegido Ellis SG. Circulation :3867 Estos resultados sumados a la sistemática exclusión de lesiones de TCI en RCT que comparan ATC vs CRM, favorecen a la CRM como tratamiento de elección Evidencia a favor de la cirugía

40 Evidencia a favor de la cirugía Lesión de Tronco de Coronaria Izquierda. Deterioro severo de la función sistólica. Lesiones coronarias extendidas-multiples vasos. Diabetes

41 Deterioro severo de la Función sistólica (35%). Surge de comparaciones históricas de CRM vs TM TQTM Mortalidad a 5 años Evidencia a favor de la cirugía NNT: 1/RRA 1/ pacientes para salvar 1 vida

42 Evidencia a favor de la cirugía Lesión de Tronco de Coronaria Izquierda. Deterioro severo de la función sistólica. Lesiones coronarias extendidas-multiples vasos Diabetes.

43 ARTS STUDY EventoATCCRMValor p Mortalidad2.5%2.8%Ns Re-revascularización21%3.8%<0.001 Libre de Angina78.9%89.5%<0.001 Costo10,66513,638<0.001 La calidad de vida fue mejor con ATC en el primer mes, pero mejor (0.05) con CRM al año, particularmente a expensas de la posibilidad de realizar actividades habituales ARTS Study.NEJM 2001;344 (15), Evidencia a favor de la cirugía

44 TQ COMPLETA (89.9 %) TQ INCOMPLETA (87.8 %) STENT COMPLETA (76.6 %) STENT INCOMPLETA (69.4 %) EVENTOS DURANTE EL SEGUIMIENTO - Grado de Revascularización - % Libre de Muerte – IAM – Nueva Revascularización J Am Coll Cardiol 2002;

45 CABG ES AUN LA MEJOR TERAPIA PARA MVD! Lancet 1994 Thomas B. Ferguson lecture Coronary Artery Bypass Grafting is Still the Best Treatment for Multivessel and Left Main Disease, But Patients Need to Know Presented at the 42nd Annual Meeting of The Society of Thoracic Surgeons, Taggart DP. Ann Thorac Surg 2006; 82: BMJ 2005;330:785-6

46 Evidencia a favor de la cirugía Lesión de Tronco de Coronaria Izquierda. Deterioro severo de la función sistólica. Lesiones coronarias extendidas-múltiples vasos. Diabetes.

47 BARI Trial Análisis retrospectivo. Solo con Mamaria BARI Trial. NEJM 1996;325:217 Evidencia a favor de la cirugía

48 Cirugia de revascularizacion y angioplastia coronaria en diabeticos (ARTS) Legrand y col. Circulation 2004:109:

49 CIRUGIA DE REVASCULARIZACION MIOCARDICA EN LA FUNDACION FAVALORO

50 EXPERIENCIA DE LA FUNDACION FAVALORO 6747 pts 01/01/1997 – 31/12/2006 CORONARIOS PUROS

51 EXPERIENCIA FF CATEGORIA DE LA CIRUGIA 6747

52 EXPERIENCIA FF FSVI 6747

53 3 vasos 76.3 % 2 Vasos 18.8 % 1 Vaso 4.9 % TCI 17.5 % HALLAZGOS ANGIOGRAFICOS NUMERO DE VASOS Y LESION DE TRONCO N 6747

54 EXPERIENCIA FF CON Y SIN CEC Mortalidad 3.1% Mortalidad 3.8% 6747 TB 96 TC 78

55 EXPERIENCIA FF CRMSin CEC% , , , , , , , , , ,38 Total ,27

56 EXPERIENCIA FF

57 EXPERIENCIA FF TIPOS DE CONDUCTOS 6747

58 % revascularización % conducto arterial Descendente Anterior CircunflejaCoronaria derecha % TIPO DE PROCEDIMIENTO 6747

59 TODOS LOS PACIENTES ELECTIVOS CON FSVI NORMAL ELECTIVOS O URGENTES CON FSVI NORMAL O LEVE MORTALIDAD EVOLUCION HOSPITALARIA

60 Rango del Score de Parsonnet % de la población Mortalidad esperada Mortalidad encontrada SCORE DE RIESGO DE PARSONNET 6747

61 % Edad : 61.4 ± 9.9 años COMPLICACIONES 6747

62 ( ) P ( ) P < ( ) P < ( ) P ( ) P< ( ) P < ( ) P ( ) P<.0001 PREDICTORES DE MORTALIDAD ANALISIS MULTIVARIADO 6747

63 Sobrevida. Libertad de Síntomas. Libertad de Reintervenciones. Factibilidad de Revascularización Completa. BENEFICIOS DE LA CRM Método a superar en:

64 Durabilidad del injerto Preservación del injerto Multi-photon microscopic evaluation of saphenous vein endothelium and its preservation with a new solution, GALA. Thatte HS, Biswas KS, Najjar SF, Birjiniuk V, Crittenden MD, Michel T, Khuri SF Ann Thorac Surg 2003 Apr;75(4): ; Ac Ascórbico L-Arginina Glutahiona Preserva endotelio venoso: Capacidad de sintesis ON Movilización de Ca++ Viabilidad endotelial EN BUSCA DEL PERFECCIONAMIENTO:

65 Procedure TOTAL (IQR)% SOLID% GASEOUS Side clamp11 (6-32)23**77 CEREBRAL MICROEMBOLI Heartstring device40 (31-48)*199 * p<0.05** p<0.01 Comparison of Cerebral Microemboli with Side Clamp and Anastomotic Connectors (JTCVS 2007) ENCLOSE HEARTSTRING

66 Buscando el menor trauma

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68 Prevención de la respuesta inflamatoria Trillium-coated oxygenators in adult open-heart surgery: a prospective randomized trial. Dickinson T, Mahoney CB, Simmons M, Marison A, Polanski P. J Extra Corpor Technol 2002 Dec;34(4):248-53

69 Técnicas combinadas Combinación de procedimientos: Revascularización+angiogénesis+miogénesis + implantes de celulas madre

70 Tratamiento integral de la Cardiopatía Isquémica Prevención primariaPrevención primaria Prevención secundariaPrevención secundaria Prevención respuesta inflamatoriaPrevención respuesta inflamatoria Prevención remodelación VIPrevención remodelación VI Prevención de deterioro del injertoPrevención de deterioro del injerto Procedimientos con menor mortalidad e invasiónProcedimientos con menor mortalidad e invasión Procedimientos asociados Miogénesis+AngiogénesisProcedimientos asociados Miogénesis+Angiogénesis

71 Rene, cuyo amor por su tierra, privo a los EE.UU. de uno de los cirujanos mas finos del mundo. Dwight E. Harken. Mayo, 1978

72 MUCHAS GRACIAS


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