Curso trianual de Cardiología.

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1 Curso trianual de Cardiología.
Sociedad de Cardiología de Entre Ríos. 29 agosto de 2008. Miocarditis: Diagnóstico y Tratamiento Míocardiopatías no específicas. Dilatada, Hipertrófica, Restrictiva. Dr. Botta, Cristian Insuficiencia Cardíaca y Trasplante Cardíaco. Clínica de Nefrología y Enfermedades Cardiovasculares. Santa Fe

2 Miocarditis Definición
Inflamación multifocal o difusa del tejido miocárdico asociada a fenómenos de necrosis celular y grados variables de disfunción ventricular. Puede afectar concomitantemente a intersticio, vasos o pericardio. Cuando la afectación pericárdica es predominante se habla de miopericarditis. El punto de vista del patologo se basa en la microscopia. Se considera que una biopsia que muestrra indicios claros de perdida y dano miocitico agudo indica miocarditis inespecifica aguda. Entonces podriamos decor que miocarditis Esto es simple, en particular en los ninos, porqu si se ve que el dano y la perdida son asociados a gran cantidad de linfocitos implican que son los propios linfocitos los que matan al miocito, y donde normalmente podemos encontrar indicios de infeccion virica, en particular del grupo Cosackie. Simple, pero , en muchos casos en donde el clinico considera el diagnostico como una miocarditis aguda, pero el patologo no encuentrra esta histologia caracteristica.

3 Incidencia: La incidencia real de la miocarditis, sea clínica o
subclínica en las diferentes poblaciones se desconoce1. Nomenclatura no estandarizada. Relativamente infrecuente. Ventana diagnóstica estrecha. Requiere métodos diagnósticos cuya utilidad está en discusión. 1-EHJ . Friman. The incidence of miocarditis. 1999;20:

4 POBLACIÓN CRITERIOS Dº MUESTRA INCIDENCIA REFERENCIA Miocarditis sintomática Clínica/ BQ/ BEM/ Autopsia N= Soldados suecos en 10 años. Prosp. 0´2/1000 p-a Anual media 0´02%. J. Karjalainen and J. Heikkilä. EHJ (1999) 20, Miocarditis autópsica Dallas N=17162 General Hospital, Turin 0´5% Passarino Arch Pathol Lab Med Jun;121(6):619-22 Criterios de Dallas. N= autopsias consecutivas 1´6% Gravanis MG. Arch Pathol Lab 1991; IAM coros normales Bx Dallas N= 34 33% Dec. JACC :85-9 Bx inmunohisto N=12 en 6 años. 11/12 (91%) Angelini et al. Heart 2000; 84: MS en jóvenes US Air force recruits. 0´5/ (10% MS) PhillipsM. JAMA 1986; 256:2696-9 MS en < 40 años. Autopsia + Dallas N=187 20 % Drory Am J Cardiol 1991;68: BEM en disfunción sistólica N = 348 en 5 años. 17´5% Lieberman E. JACC 1991 ;18: Tras antivariólica entre militares no expuestos. Clínicos y BQ N= 230,734 7.8 / 100,000 p-a (1 per primary vaccinees) Halsell JS JAMA Jun 25;289(24): Com podemos comparar en distintos estudios de acuerdo a la poblacion seleccionada y al metdo diagnostico para definir miocarditis podemos ir deun 0,2 por mil hasta u 33 por ciento con errores inclusive de la cantidad de paciente incluidos. Fijensen esto pareceria estar totalmente fuera de contexto como se ve de un 91% Pero podriamos decir que se encuentrran en el rango del 1 al 5 % de las enfermedades virosicas agudas, y en los pacientes con sospecha de miocrcarditis la BEM, sensibilizada con el agragado de inmunohistoquimicas llega al 9 %.

5 Clasificación La nomenclatura y clasificación de la
miocarditis aún no ha sido estandarizada1 Existen clasificaciones clásicas: cronológica, etiológica-morfológica y clínico-patológica Fuse K. Predictors of disease course in acute myocarditis. Circulation 2000; 102:

6 Clasificación CLASIFICACION CRONOLÓGICA ETIOLÓGICA HISTOLÓGICA
Kodama Circ J 2001 ETIOLÓGICA Saphir Arch Path.1941 HISTOLÓGICA Baandrup BHJ 1982. CLINICOPATOLOGICA Lieberman JACC 1991 TIPOS Aguda fulminante. Aguda común. Crónica persistente. Crónica recurrente. Crónica latente. Infecciosa Tóxica Inmunológica Idiopática Linfocítica Eosinofílica. Células gigantes. Fulminante Aguda Crónica activa PROS Facil de identificar clínicamente. Correlación probada con pronóstico. Puede automáticamente orientar a tratamiento o profilaxis. Cuantifica el daño La celularidad puede orientar a la etiología. Permite IHQ Relacionada con el pronóstico. Clínicamente identificable Referencia en posteriores trabajos. CONTRAS Utiliza terminología no cardiaca. No hace referencia a causa o tipo histológico que puede ser relevante para tto. No se relaciona con pronóstico o severidad. En muchas ocasiones no se conoce la etiología. Requiere muestras AP No hace referencia al pronóstico ni al tiempo de evolución .Es extensiva Pueden ser difíciles de identificar al principio. Terminología hepatitis Fuse K. Predictors of disease course in acute myocarditis. Circulation 2000; 102:

7 Miocarditis Aguda implica comienzo abrupto
Fulminante implica shock cardiogénico (*). Crónica > 6 meses de evolución. Mortalidad: aguda 22 % fulminate 48 % persistentes 33 % recurrente 50 % latente 62 %1. CRONOLÓGICA Kodama Circ J 2001 Aguda fulminante. Aguda común. Cr persistente. Cr recurrente. Crónica latente. Facil de identificar clínicamente. Puede usarse en todos los pacientes. Correlación probada con pronóstico. Utiliza terminología no cardiaca. No hace referencia a causa o tipo histológico que puede ser relevante para tto. 1- Kodama. Jpn Circ Jouurnal Early and long term mortality of the clinical subtypes of myocarditis

8 Infecciosa Inmunológica Tóxica Idiopática ETIOLÓGICA
INFECCIONES VIRALES: Adenovirus Mycoplasma pneumoniae Fiebre amarilla Parotiditis Arbovirus Poliomielitis Citomegalovirus Psitacosis Coxsackievirus Rabia Echovirus Roseola Hepatitis Rubeola Influenza Sarampión HIV Virus sincicial respiratorio Mononucleosis Infecciosa Varicela INFECCIONES PARASITARIAS: Cisticercosis Toxoplasmosis Esquistosomiasis Triquinosis Tripanosomiasis ETIOLÓGICA Saphir Arch Path.1941 Infecciosa Inmunológica Tóxica Idiopática Puede automáticamente orientar a tratamiento o profilaxis. No se relaciona con pronóstico o severidad. En muchas ocasiones no se conoce la etiología. BACTERIANAS: MICOTICAS: Brucelosis Meningocócicas Actinomicosis Criptococosis. Difteria Neumocócica Aspergilosis. Estafilocócica. Salmonelosis Blastomicosis. Estreptocócica. Tuberculosis Candidiasis. Gonocócicas Tularemia Coccidioidomicosis. Haemophilus Histoplasmosis. ESPIROQUETAS: RICKETSIAS: Leptospirosis Fiebre Q. Enfermedad de Lyme Fiebre de las montañas Fiebre recurrente rocosas. Sífilis Tifo. Las causa mas frecuente como se ven en la tabla prevalecen las virósiscas pues mas de veinte virus pueden producir miocarditis. Los enterovirus, subtipos cosackie A y B que son responsables del % de las miocarditis, y son muy virulentes en neonatos y niños. En el adulto presentan diferentes grados de severidad desde aquella miopericarditis de poca trascendencia clínica hasta las que cursan con shock cardiogénico. En general las miocarditis no son severas, SALVO en inmunosuprimidos por HIV, neoplásicos o trasplantados. La miocarditis por virus C es muy rara pero puede dar desde forma asintomáticas hasta fulminantes. En el HIV el compromiso miocárdico es clínicamente evidente en sólo el 10 % de los casos, pero considerando las alteraciones ecocardiográficas, BEM y autopsias llega al %. Las otras infecciones virales son menos frecuentes y en general de comportamiento benigno. Tambien es de notable prevalencia la miocarditis chagasica desde mejico hasta el sur Argentino.

9 Aetiology of acute myocarditis mimicking miocardial infarction in 98 young men1
Aetiology no of cases Adenovirus Mycoplasma pn Group A streptococcus EBV Coxsakie B Influenza A Echo Influenza B Parainfluenza RSV Chlamydia Varicela Vaccinia virus* Connected to systemic disease Unknown Total 1 Karjalainen EHJ 1999;20:

10 mediadas inmunitariamente.
Miocarditis: mediadas inmunitariamente. Alergenos: Acetazolamina,amitriptilina,cefaclor,colchicina,furosemida, isoniazida, lidocaína, metildopa, penicilina, fenitoína,reserpina, estreptomicina,toxoide tetánico,tetraciclinas, tiazidas. Aloantígenos: Rechazo transplante cardíaco. Autoantígenos: Sdme de Churg-Strauss, miocarditis de células gigantes,diabetes mellitus insulino dependiente,enfermedad de Kawasaki,miastenia gravis,polimiositis,sarcoidosis, esclerodermia, LES, tirotoxicosis,granulomatosis de Wegener.

11 Miocarditis: Tóxicas. Drogas:
Anfetaminas,antraciclinas,catecolaminas,cocaína,etanol, ciclofosfamida, interleuquina 2, litio Metales pesados: Cobre, hierro, plomo. Agentes físicos: Shock eléctrico, radiación, hipertermia. Misceláneas: Arsénico, monóxido de carbono, fósforo,mordedura de escorpión,de víbora o de araña.

12 Linfocítica Eosinofílica. Células gigantes.
HISTOLÓGICA Baandrup BHJ 1982. Linfocítica Eosinofílica. Células gigantes. Cuantifica el daño La celularidad puede orientar a la etiología. Permite IHQ Requiere muestras AP No hace referencia al pronóstico ni al tiempo de evolución

13 Fisiopatología de la miocarditis
Virus Grupos de riesgo: Niños Hombres jóvenes. Embarazadas. Toxicos Inmunosuprimidos Respuesta inmune Miocarditis Predisposición genética Invasión del miocardio: Producción de toxina miocárdica Daño miocardio mediado inmunitariamente

14 Evolucion miocarditis
La infeccion virosica provoca dano directo con produccion de necrosis y reaccion inmune e inflamatoria que puede persistir por meses, aunque los virus se replican solo las dos o tres primeras semanas.En este momento es cuando se constata la prersencia del virus durante una semana y es lo que llamamos fase aguda de la enfermedad con mayor suceptibilidad de la miocarditis y su mayor severidad demostrada en ninos, hombres jovenes, embarazdas , drogas antiinflamatorias no esteroideas , factores nutricionales y toxicos como el etanol e inmunosuprimidos. Posteriormente la depuracion viral durante las dos o tres semanas siguientes y la presencia de infiltrados con linfocito T, macrofagos activados, Celulas B, citokinas y expresion de antignos de complajos mayores de histocompatibilidad en miocardio , con anticuerpos circulantes contra mitocondrias, proteinas miocardicas contractiles, receptorse B adrenergicos como la fase subaguda. Por ultimo terminando con la fase cronica con la ausencia del virus y despues de varios meses de desarrollo de fibrosis de reemplazo y remodelacion ventricular con dilatacion.

15 Miocarditis: Evolución Clinica Natural.
Recuperación Completa Asintomática Infección Viral Miocardiopatía Dilatada TX Sintomática Fulminante Muerte Recuperación No Fulminante Las tres etapas pueden ser evolutivas o terminar cada una de ellas con la curacion o muerte, de acuerdo a la respuesta inmunologica del huesped y la virulencia del germen. Deterioro progresivo Recuperación Espontánea Recup.tto Inmunos. TX Muerte Asintomático Recurrencia

16 DIAGNÓSTICO Diagnóstico clínico. Diagnóstico de laboratorio.
Exploraciones no invasivas. Biopsia endomiocárdica.

17 Miocarditis aguda:hallazgos clínicos
Fatiga % Comienzo agudo % Faringitis ó neumopatía % Fiebre >38° % Malestar precordial % Disnea de esfuerzo % Cambios del ST-T % Taquicardia % Extrasistolia supraventricular % Extrasistolia ventricular % Trastornos de conducción %

18 Síndromes miocarditis aguda1,2,3
Asintomática (alteraciones ECG) Miopericarditis. Sintomatología de IAM. Miocarditis fulminante. Insuficiencia cardiaca de inicio reciente. Muerte súbita. 1- Karjalainen J. Incidence of three presentations of acute myocarditis in young men in military service. Eur Heart J 1999;20: 2- Narula J. Recognition of acute Myocarditis masquerading as acute myocardial infarction. NEJM 19993; 328:100104. 3- Angelini A. Myocarditis mimicking acute miocardial infarction: role of endomyocardial biopsy in the differential diagnosis. Heart 2000;84:245250

19 Diagnóstico clínico Alta tasa de falsos positivos y amplio espectro clínico. Patología relativamente infrecuente. A menudo el síntoma guía no es cardiovascular. Inespecífico de su presentación. El diagnóstico clínico presenta negativos.1 1 Friman et al. EHJ 16(Supplement O), 36-41

20 1 Frustaci et al. Circulation. 2002;105:2611
Laboratorio Troponina. Reactantes de fase aguda. Serología agentes infecciosos. Inmunología completa. IgA-tTG/ Ac anti-endomisio??1. 1 Frustaci et al. Circulation. 2002;105:2611

21 TROPONINA Troponina T vs Inmunohistoquímica.
Sospecha clínica miocarditis 80 pacientes. N=80 TropoT (+): 28 TropoT (–): 52 Inmuohistoquímica: M.linfocitaria No miocarditis 26 2 23 29 S=53 / E=94% / VPP 93% / VPN 56% / Efectividad= 69% El 86% de los Falsos negativos clínica >1 mes. Sensibilidad corregida=84% Lauer et al JACC 1998;30:

22 Autoanticuerpos antimiosina.
Miocarditis Serologia AAAM ( Inicio ) - 25 % 0 % Los autoanticuerpos antimiosina cardiaca se encuentrran en pacientes con miocarditis dilatada. Cerca del 50 % de los pacientes que presentan AAAM especificos en el inicio de los sintomas se negativizan en el seguimiento a un ano. Si consideramos dos poblaciones de pacientes de acuerdo a la funcion ventricular, podemos tener los que tienen deterioro inicial de la funcion ventrricular leve y los otros severos. En cada uno de estos grupos, loa autoanticuerpos pueden resultar positivos o negativos en el inicio de la afeccion, persistir o negativizarse al cabo de los 6 meses. Lo importante es que los paciente que presentan deterioro de la funcion ventricular moderado-severo y los paciente son positivos al inicio y positivos a los 6 meses signifca que la funcion ventricular tanto sistolica como diastolica empeoran, pero si los anticuerpos son siempre negativos ambas funciones mejoran en el tiempo. Cuando no existe deterioro de la funcion ventricular y los anticuerpos son positivos al inicio y a los 6 meses, en el tiempo la empeoraran. AAAM (Seguimiento) - Deterioro de la función sitólica y diastólica Mejoría de la función sistólica y diastólica Jacc 1999 vol.35 M 2, 2000

23 Anticuerpos según clase funcional.

24 Miocarditis Infecciosa: Nuevas técnicas diagnósticas
Biología molecular Reacción en cadena de la polimerasa (PCR) Detección de pequeñas cantidades de virus en tejido miocárdico de biópsia Fig. 1  Detection of enteroviral genome using nested RT-PCR in fresh frozen endomyocardial biopsy samples; 1.7% agarose gel electrophoresis of RT-PCR products (RT reverse transcriptase, M size marker, NC negative control, + patient sample positive for enteroviral genome, – patient sample negative for enteroviral genome) : Med Microbiol Immunol (Berl) May;193(2-3):65-9. Epub 2004 Jan 14.

25 Diagnóstico no invasivo
Ecocardiografía Gammagrafía con Ac Antimiosina. Resonancia Magnética.

26

27 La ecografía permite diferenciar la miocarditis fulminante (MF) de la aguda, otorgándole gran valor pronóstico 1. Los pacientes con MF tienen dimensiones casi normales de VI, pero SIV aumentado en su inicio mientras que aquellos con MA presentan DTDVI aumentado. 1: Felker Echocardiographic findings in fulminant and acute myocarditis. J Am Coll Cardiol Jul;36(1):227-32

28 Ecocardiografía Pueden existir alteraciones segmentarias de la motilidad simulando enfermedad coronaria.1 Un dato típico es la hipertrofia localizada (septum / papilares)2 secundaria a edema de pared junto a áreas de hiperecogenicidad, Puede coexistir disfunción del VD, derrame pericárdico y alteraciones del llenado ventricular de tipo restrictivo Puede ser normal, particularmente cuando el dolor torácico o el BAV agudo es la primera manifestacion clínica. Se observan trombos intraventriculares en el 15% de los pacientes3 1 Wataru Omi. Ultrasonic Tissue Charaterization in acute myocarditis. A case report. Circ J 2002;66: 2 Shinya Hiramitsu. Transient ventricular wall thickening in acute myocarditis. A serial echocardiographic study. Jpn Circ J 2001;65: 3 Perez-Villa F. Miocarditis. Medicine 2001;8:

29 Técnicas isotópicas Puede ser de utilidad la gammagrafía con Ac antimiosina marcados con In-111. Problemas: Falsos positivos. Usada para evaluación de MCD puede ser de utilidad para indicar una BEM (Un SPECT negativo se asocia con una tasa muy baja de miocarditis 8%)1. VPN92%. 1- Dec W: Antimosin antibody cardiac imaging: Its role in the Diagnosis of Myocarditis. JACC 1990;16:97-104

30 RMN Miocarditis y miocardiopatías Eva Laraudogoitiaa e Ignacio Díezb
Fig. 2. Estudio de cardiorresonancia magnética en miocarditis aguda. Poscontraste. Secuencia eco de gradiente inversión-recuperación. A: realce de contraste miocárdico, con patrón parcheado que afecta al subepicardio, y porción media de miocardio, y que se localiza en pared lateral del ventrículo izquierdo. B: mismo paciente y secuencia en eje corto. A B Miocarditis y miocardiopatías Eva Laraudogoitiaa e Ignacio Díezb Rev Esp Cardiol Supl. 2006;6:21E-9E

31 RMN Defecto subendocárdico anterior
Differentiating AcuteMyocardial Infarction fromMyocarditis: DiagnosticValue of Early- and Delayed-Perfusion CardiacMR Imaging1 Defecto subendocárdico anterior Jean-Pierre Laissy, MD, Ph /radiol Radiology 2005; 237:75–82

32 RMN Differentiating AcuteMyocardial Infarction fromMyocarditis: DiagnosticValue of Early- and Delayed-Perfusion CardiacMR Imaging1 Jean-Pierre Laissy, MD, Ph /radiol Radiology 2005; 237:75–82

33 RMN La RMN con contraste (T1 weighted images) permite visualizar la localización , actividad y extensión de la inflamación. Es capaz de diferenciar las fases tempranas de las tardías ya que se observa la evolución desde una forma focal a una diseminada a partir de las 2 semanas del inicio de los síntomas1. Además del músculo cardiaco, la RMN permite evaluar el músculo esquelético, encontrándose alteraciones similares a las halladas en el miocardio, lo que aumenta su sensibilidad. En un estudio considerando como patrón oro la BEM las imágenes de substración T1, ofrecieron 100% de sensibilidad y especificidad1. 1 Friedrich M. Circulation 1998;97:1802-9 2 Laissy JP. MRI of acute myocarditis. A comprehensive approach based on various imaging sequences. Chest 2002;122:

34 Biopsia endomiocárdica.
Rechazo cardíaco Miocarditis Miocarditis de células gigantes Cardiotoxicosis por doxorrubicina Amiloidosis Sarcoidosis Hemocromatosis Fibrosis endocárdica Fibroelastosis endocárdica Cardiopatía de Fabry Enfermedad Carcinoide Lesiones por radiación Almacenamiento de glucógeno Sdme hipereosinofílico Tumores cardíacos y metastásicos. Infección por CMV Toxoplasmosis Carditis reumática Chagas Deficiencia de carnitina Lipomatosis del VD Púrpura de Henoch-Scholein Podemos decir que esto es una biopsia cardiaca normal y al examinarla detenidamente podriamos decir que hay miocitos aislados, nucleos de miocitos y celulas intersticiales. Probablemente, estas celulas endoteliales sean fibriblastos y celulas endoteliales, pero irandola es sentido critico, queda claro que se necesita de inmunohistoquimica para poder demostrar si estas celulas son o no linfocitos. Esto hace la razon por la cual deben utilizarse estas tecnicas. Sabemos que la miocarditis aguda tiene un sustrrato morfologico: necrosis miocitica y un infiltrado de linfocitos T

35 Miocarditis Miocito BEM Cel.Inflamatorias

36 The Role of Endomyocardial Biopsy in the Management of Cardiovascular Disease.
A Scientific Statement From the American Heart Association, the American College of Cardiology,and the European Society of Cardiology. Endorsed by the Heart Failure Society of America and the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. November.J.Am.Coll.Cardiol.2007;50;

37 NIVELES DE EVIDENCIA EN BEM.
Recomendaciones basadas en series de caso-control y opinión de expertos. Niveles de evidencia B y C.

38 Miocarditis de células gigantes.
Escenario 1: BEM debería ser realizada en un escenario inexplicado de nueva ICD de < 2 semanas de duración asociada con VI normal o dilatado en Adición a compromiso hemodinámico. Clase I Nivel B Miocarditis linfocítica. Miocarditis de células gigantes. Miocarditis eosinofílica necrotizante.

39 (S89%, en sujetos con síntomas < 4 semanas) (yield , 10-35%)
Escenario 1: BEM debería ser realizada en un escenario inexplicado de nueva ICD de < 2 semanas de duración asociada con VI normal o dilatado en Adición a compromiso hemodinámico. Clase I Nivel B Miocarditis linfocítica: (S89%, en sujetos con síntomas < 4 semanas) (yield , 10-35%) Miocarditis de células gigantes: (S 80-85%) Miocarditis eosinofílica necrotizante. Ambas mal pronóstico. Hacer Inmunosupresión

40 Escenario 2: BEM debería ser realizada en ICD no explicada de 2 semanas a 3 meses
de duración asociada con VI dilatado y nueva arritmia ventricular, BAV mobitz II o de Tercer grado, o falla de respuesta al tratamiento usual de 1 a 2 semanas. Recomendación I nivel B Miocarditis de células gigantes

41 Miocarditis de Células Gigantes o Granulomatosa
Etiología desconocida. Células multinucleadas en el miocardio. Rápidamente mortal. Afecta adultos jóvenes y de la edad media. Asociada con enfermedades sistémicas: LES, Sarcoidosis, Hipersensibilidad a Fármacos, infecciones (sífilis y TBC), Tiroxicosis. Fiebre de aparición tardía. Tratamiento: glucocorticoides, inmunosupresores, trasplante cardíaco. Pronóstico : malo.

42 Miocarditis de Células Gigantes 150 casos descritos 90% muerte o Tx
Superv. Media 5 meses Figure 1. Histologic Findings in Giant-Cell Myocarditis. The top panel shows diffuse geographic myocardial necrosis at low-power magnification. Numerous giant cells (arrows) can be identified within the inflammatory infiltrate (hematoxylin and eosin, x100). In the bottom panel, multinucleated giant cells (long arrows) are seen adjacent to degenerating myocytes (short arrows). The cellular infiltrate contains lymphocytes, histiocytes, and collections of eosinophils (arrowheads) (hematoxylin and eosin, x400). NEJM 1997;336:1860

43 Hipersensibilidad Rara vez se identifica en la clínica.
Miocarditis de origen alérgico. Rara vez se identifica en la clínica. Pacientes no tan graves, con muerte repentina. Eosinofilia periférica y una infiltración perivascular del miocardio por eosinófilos,linfocitos e histiocitos, en ocasiones se observa necrosis. Tratamiento: suspensión del compuesto, glucocorticoides, inmunosupresión, o ambos.

44 Miocarditis eosinofílica
Hipersensibilidad a fármacos: Dobutamina. Eosinofilia periférica Figure 2. Myocardial biopsy (hematoxylin and eosin staining) showing the epithelioid response to eosinophils. Circulation Jul 20;110(3):e19.

45 Criterios de Dallas para el diagnostico de miocarditis aguda
mediante biopsia endomiocardica. Definicion Es obligatoria la presencia de pérdida miocítica aguda y linfocitos T Programa Primera biopsia Miocarditis aguda Ausencia de miocarditis aguda Ambigua o Limitrofe Repetición de la biopsia Segunda biopsia En proceso de resolución Resuelta Exclusiones Fibrosis en la primera biopsia. Bbbbbbbb Por definicion, tenia que haber perdida miocitica aguda ademas de linfocitos identificables marcados de manera adecuada. Tambien se elaboro una pauta para la realizacion de informes. En la primera biopsia, el patologo puede informar de la presencia o no de miocarditis aguda. Puede decir que el diagnostico es ambiguo, lo que significa que hay que repetir la biopsia, o puede decir que se trata de un caso limitrofe, en el que hay algunos linfocitos presentes, pero no necrosis miocitica. En biopsias posteriores, puede informar que la miocarditis aguda sigue presente, esta en fase de resolucion o se ha resuelto. Existen algunas exclusiones:la fibrosis en la primera biopsia pododria ser un marcador de enfermedad cronica y, por lo tanto, en este contexto no nos permitiria calificarla de miocarditis aguda. Es importante no utilizar nunca el termino miocarditis resuelta o en fase de resolucion en relacion con una biopsia, amenos que se disponga de una biopsia anterior que haya revelado un caso real de miocarditis aguda. Los criterios de dallas son utiles como pauta para informes histologicos, pero plantean algunos problemas. Uno es la determinacion del numero de linfocitos necesarios para afirmar que se trata de una miocarditis. Y hay una expresion que dice que una golondrina no hace verano, y en mas de una oportunidad el problema para los patologos es que un linfocito con frecuencia hace pensar en miocarditis.

46 BEM Sigue siendo el patrón oro para el diagnóstico de miocarditis.
Técnicas inmunohistoquímicas y PCR permiten aumentar sustancialmente su sensibilidad1,2. Tanto la presencia de focos necróticos como la detección de genoma viral tienen valor pronóstico3. Permite clarificar el diagnóstico y evitar tratamientos crónicos inapropiados4. La incidencia de complicaciones no fatales reportadas está entorno al 0´05%. Permite detectar formas potencialmente tratables. 1 Shanes JG, Gahli J, Billingham ME, et al. Interobserver variability in the pathologic interpretation of endomyocardial biopsy results. Circulation 1987;75: 2 Caforio ALP, Goldman JH, Baig MK, et al. Cardiac autoantibodies in dilated cardiomyopathy become undetectable with disease progression. Heart 1997;77:62-67. 3 Angelini et al. Active vs borderline miocardiitis: clinicopathological correlates and prognostic implications 4- Angelini A. Myocarditis mimicking acute miocardial infarction: role of endomyocardial biopsy in the differential diagnosis. Heart 2000;84:245250

47 BEM Baja sensibilidad. En el Myocarditis Treatment Trial ( )2 se practicaron BEM Sólo el 10% fueron diagnósticas de miocarditis. Escasa ventana. Proceso focal inicialmente. Pese a Criterios de Dallas: Variabilidad interobservador. Procedimiento invasivo. En pocas ocasiones aporta algo al manejo. 1 Feldman A. Myocarditis. Review. N Engl J Med 2000;343: 2 Maisch B. The European study of Epidemiology and Treatment of Cardiac Inflammatory Disease (ESETCID). Eur Heart J 1995;16 (Supplement O):

48 Tratamiento El principal tratamiento en estos pacientes es el soporte hemodinámico agresivo, particularmente en la forma fulminante, en la que la indicación del transplante cardiaco ha de ser restrictiva, dado su buen pronóstico.

49 Asistencia circulatoria mecánica.

50 Miocarditis Tratamiento:

51 Tratamiento de la miocarditis
Medidas generales: Reposo Limitación del ejercicio Dieta hiposódica Manejo de las complicaciones Tratamiento específico Inmunosupresión Nuevas perspectivas: Gammaglobulina Inducción de antigenos específicos Inmunoabsorcion y reemplazo de las IgG Drogas antivirales

52 Estudios controlados placebo/inmunosupresores.
Tratamiento Control Ivestigador Tratamiento N.Pac. Mejora Igual/ Empeora Mejora Igual/ Empeora Edwars Pred / % % % % Fenoglio Pred.vsPred / % % % % + Azat. Dec Pred + Azat / % % % % Anderson Pred + Azat / % % % /20 % Todos los trabajos Pred. vs Pred / % % % % controlados + Azat. MTT Pred. + Ciclos / % % % /17 %

53 Trial Clinico Inmunosupresor
111 pacientes BEM +, Fey < 45 % Prednisona + Ciclosporina Prednisona + Azatioprina 6 meses Fraccion de eyeccion Mortalidad

54 Fracción de eyección

55 Tratamiento con Inmunosupresores

56 Tratamiento A pesar de múltiples estudios no controlados a favor del tratamiento inmunosupresor (IS) en pacientes con MA, los estudios controlados y randomizados no han demostrado beneficio1,2,. No obstante el tratamiento inmunosupresor tiene un papel fundamental en el tratamiento de la MA autoinmune. Asimismo, recientes trabajos han encontrado beneficio del tratamiento IS en los pacientes con miocarditis de células gigantes3. 1 Maisch B,. The European Study of Epidemiology and Treatment of Cardiac Inflammatory Disease (ESETCID). Eur Heart J 1995;16: 2 Parrillo JE,. A prospective, randomized, controlled trial of prednisone for dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 1989;321: 3 Cooper LT Jr, Berry GJ, Shabetai R. Idiopathic giant-cell myocarditis -- natural history and treatment. N Engl J Med 1997;336:

57 Criterios inmunohistologicos para terapia inmunosupresora.
Infiltrado linfocitario Aumento de la expresion de lipoproteinas de alta densidad clase I y II. Aumento de la expresion de moleculas de adhesion del endotelio y del intersticio. Incremento de los niveles de inmunoglobulinas. No debe haber evidencia de miocitolisis o persistencia del genoma viral. Strauer.Cardiol 1996;4;

58 Miocarditis Infecciosa: nuevas perspectivas
Se ha demostrado la presencia de virus (enterovirus, adenovirus) en el miocardio de pacientes con miocarditis aguda y con MCD, aunque la frecuencia es incierta. Calabrese et al. Cardiovascular Reserch 2003;60:11. Los virus pueden eliminarse con Interferon-b y la Fracción de Eyección mejora. Kühl et al. Circulation 2003;107:2793 Se desconoce si la eliminación del virus tiene impacto sobre el pronóstico European Study of Epidemiology and Treatment of Cardiac Infamatory Diseases (ESETCID)

59 Miocarditis Conclusiones:
Como la confusión es un desorden, el enigma es algo incomprensible y la controversia es una disputa, sería mejor considerarla actualmente como un problema, que es una cuestión dudosa propuesta para su resolución, que está en vías de solucionarse.