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Atención Basada en el Paciente: La validación e implementacion de un cuestionario de satisfacción. Dr. Ezequiel García Elorrio I Jornada.

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1 Atención Basada en el Paciente: La validación e implementacion de un cuestionario de satisfacción. Dr. Ezequiel García Elorrio I Jornada de la Sociedad Argentina de Calidad en Salud 27/9/02

2 I Jornada de SACAS2 Objetivos de la Presentación Exponer la política de Calidad del CEMIC. Discutir la importacia de validación adecudada de cuestionarios de satisfacción. Describir los procesos generales que llevan desde la ideación de un instrumento hasta su implementación a través de un caso práctico. Comentar cuales son los escollos habituales en estos procesos.

3 27/9/02I Jornada de SACAS3 Política de calidad del CEMIC Política para la calidad Comité de calidad Comité de Efectividad Clínica Círculos de Calidad Acreditación y certificación por normas ISO. Acreditación institucional. Implementación de procesos de mejoramiento de la calidad en ámbitos médicos y de gestión. Desarrollo de instrumentos para la valoración de las preferencias de los pacientes. Desarrollo de actividades que favorezcan la investigación en servicios de salud.

4 27/9/02I Jornada de SACAS4 Porque validar un cuestionario. La adaptación e implementación de encuestas sin cumplir con las etapas necesarias, puede llevar a la generación de conclusiones erróneas. El PEC promueve el desarrollo de cuestionarios con criterios adecuados de validación y aplicación de cuestionarios de satisfacción y de calidad de vida.

5 27/9/02I Jornada de SACAS5 ¿Porqué medir satisfacción? 1- Los pacientes pueden tener un rol primordial en la manera en la cual los cuidados médicos son implementados (programas de Managed care – Gerenciamiento medico- ) 2- Los pacientes contribuyen en definir que es calidad de atención más allá de los aspectos técnicos de los cuidados. Influidos por los aspectos culturales del medio. 3- Las cualidades de relación interpersonal de los médicos contribuyen a los mejores resultados de la atención médica.

6 27/9/02I Jornada de SACAS6 ¿Porqué medir satisfacción? II 4- Se cree que la satisfacción produce un efecto placebo que puede contribuir hasta en un 30% del beneficio de los cuidados médicos. 5- Con el desarrollo de la corriente que ha transformado a los sistemas de salud en proveedores de servicios a sus miembros dentro de un medio altamente competitivo y con multiples ofertas, la satisfacción ha tomado un rol fundamental en su desempeño.

7 27/9/02I Jornada de SACAS7 Mitos sobre los consumidores La mayoría de las personas asume que recibirá cuidados de alta calidad La gente que cree que la mayoría de los centros de atención son similares Estudios muestran que los pacientes no prestan atención a los datos publicados sobre calidad Las personas toman decisiones basándose en el precio.

8 27/9/02I Jornada de SACAS8 ¿De que se preocupa la gente? La mayoría de la gente cree que el la calidad de atención es buena, pero que hay mucha variabilidad. La gente esta especialmente preocupada por el acceso y la coordinación de los cuidados. Además de la morbilidad y la mortalidad, la gente esta muy preocupada por otros aspectos del cuidado de la salud. La gente evalúa con cuidado aquellos reportes de calidad que son distribuidos. Calidad: Cumplir con las necesidades que los pacientes esperan.

9 27/9/02I Jornada de SACAS9 ¿Cómo se mide satisfacción? Quejas. Motivos de baja. Call centers. Entrevistas personalizadas. Grupos focales. Encuestas estructuradas Cuantitativas Cualitativas

10 27/9/02I Jornada de SACAS10 Características Del Proyecto Objetivo: desarrollo y validación de un cuestionario de satisfaccion con la atención ambulatoria. Validar con el mayor parecido posible el MMSS del HEDIS 3.0. Estudio bicentrico: CEMIC y plan de salud del Hospital Italiano de Buenos Aires. Llevado a cabo entre septiembre del 1998 y abril de Falta de experiencia previa en cuanto a la implementacion de proyectos en los sistemas de salud involucrados. Los costos operativos del programa fueron cubiertos por los investigadores. Apoyo institucional indirecto a través del staff. Limitaciones de implementación frente a lo ideal.

11 27/9/02I Jornada de SACAS11 Etapas en La Generación y Validación De Un Instrumento Determinación de áreas de interés a evaluar. Generación de items y dominios. Definición de escala de respuesta. Definición de método de administración. Estudio piloto. Estudio para determinar confiabilidad y validez. Análisis de los resultados y confeccion del instrumento definitivo.

12 27/9/02I Jornada de SACAS12 Desarrollo De Items Basado en las áreas de interés de los pacientes. Grupos focales y entrevistas personales. Entrevistas con médicos y personal paramedico. Estudio piloto para valorar el interés de los pacientes por los items seleccionados. Generación de dominios en base a los items elegidos. (Ver tabla N° 1.) Instrumento básico utilizado: MMSS HEDIS 3.0.

13 27/9/02I Jornada de SACAS13 Instrumentos de referencia Member satisfaction survey (MMS) HEDIS 3.0 NCQA 1998 PSQ III (Davies AR, Ware J E) 1987 Ambulatory Patients satisfaction questionnaire. The Picker Institute 1995 CAHPS Questionnaire (RAND, Harvard Medical School and Research Triangle institute – AHCPR- ) 1997 The consumer satisfaction Survey (Ware- Quality Metric inc) 1998 Visit Satisfaction questionnaire –VSQ- (Ware JE RAND corporation) 1988 ABIM PSQ (Hulka et al) 1970

14 27/9/02I Jornada de SACAS14 Adaptación Transcultural Habitual por el escaso desarrollo original de cuestionarios de salud en idioma castellano. Crítica para la acreditacion de resultados válidos. Traduccion y contratraduccion. Es importante definir correctamente los términos involucrados en los items. Traduccion por el autor principal y contraduccion realizada por traductora pública con experiencia en trabajos sobre ciencias de la salud.

15 27/9/02I Jornada de SACAS15 Método de administración Las encuestas se hicieron disponibles en los centro de atención de los sistemas de salud involucrados. A completar en forma previa o posterior a la consulta. Anónimo para aumentar la tasa de respuesta. Buzón disponible en las salas de espera (tasa esperada entre %). Sesgo de selección relevante pero no suficiente para invalidar validación. Otros metodos: entrevista personal, telefonica, Mailing e Internet.

16 27/9/02I Jornada de SACAS16 Lugar y Poblacion a Evaluar Población a evaluar: pacientes Adultos que reciben atención ambulatoria en sistemas prepagos privados sin fines de lucro de la ciudad de Buenos Aires. Participantes: Centro de educacion médica e investigaciones clinicas (CEMIC) y el Plan de Salud del Hospital Italiano de Buenos Aires. Pacientes con características definidas que tal vez no sean representativos de otros sistemas de salud de nuestro país.

17 27/9/02I Jornada de SACAS17 Cuestionario para el piloto Sección 1: Caracteristicas demográficas y sociales (8 preguntas en total). Sección 2: Cuestionario central (30 preguntas en total). Sección 3: integrada por el SF-12, espeficaciones sobre morbilidad e ingresos familiares (15 preguntas en total). Sección 4: Caracterización de la comprensión de las preguntas, tiempo de llenado y observaciones.

18 27/9/02I Jornada de SACAS18 Piloto Realizado entre los pacientes de ambos sistemas con el fin de determinar si los pacientes comprendian las preguntas y cuanto tiempo les llevaba completar el cuestionario. Duración dos meses. Pacientes seleccionados y con alto compromiso de participación. Los resultados del piloto fueron satisfactorios. Modificaciones realizadas: Se reformularon los enunciados de varias de las preguntas y 2 fueron eliminadas por no ser comprendidas y decidirse que no eran útiles para nuestro medio.

19 27/9/02I Jornada de SACAS19 Consideraciones estadísticas Análisis univariado- frecuencia, normalidad y asociacion. Muestra: ¿cuántas encuestas son suficientes? Considerar número de items en validación. Cálculo muestral Confiabilidad Validez Respuesta al cambio

20 27/9/02I Jornada de SACAS20 Confiabilidad Es la capacidad del instrumento de reproducir los resultados a lo largo del tiempo. Se basa en un test de correlación. Test- retest. Instrumento paralelo. Consistencia interna (alpha de cobbrach). Ver resultados en tablas N° 5 y 6.

21 27/9/02I Jornada de SACAS21 ItemsCorrelationRTT NameLabel Q5Easiness of making appointments0,460,912 Q6Number of doctors0,560,907 Q7Waiting times at office0,560,907 Q8Amount of time given by your doctor0,690,905 Q9Attention to what you have to say0,680,905 Q10Explanations you received0,690,90 Q11Thoroughness of care0,750,90 Q12Information of plan benefits0,640,90 Q13Courtesy of administrative staff0,600,907 Q14Courtesy of paramedic personnel0.570,908 Q16Easiness for appointments0,670,905 Q17Cost of Health plan0,490,910 Q18Out of pocket money0,490,912 Q19Delay in approvals0,390,910 Q20Difficulties in receiving care0,470,910 Q21Not getting a referral for specialist0,410,912 Q24Are you satisfied with your health plan?0,790,90 Q25Overall performance0,370,912

22 27/9/02I Jornada de SACAS22 Validez Es la intención de determinar si el instrumemto mide lo que queremos medir. Validez de contenido y de inspeccion: hablan de la capacidad del instrumento de comprender todos los aspectos que deben ser evaluados según los objetivos previamente planteados. La primera se evalúa al final del desarrollo, mientras que la segunda se evalúa durante la creación del instrumento. Ambas son subjetivas pero necesarias. Validez de construcción. Validez de criterio.

23 27/9/02I Jornada de SACAS23 Validez De Construcción Es la búsqueda de estructuras dentro de cuestionario que brinden medidas sumarias relacionadas con los dominios propuestos. Factor analysis y principal component analysis: intenta identificar factores latentes que son responsables por la correlación entre factores entre los items. Comprueban el diseño de los dominios. También se evalua la correlación entre los items (item-item correlation) y entre los items y el total (item total correlation) para definir la integridad del cuestionario.

24 27/9/02I Jornada de SACAS24 Validez de criterio Variables incluidas exploradas para deteminar correlación entre los scores obtenidos y datos de la realidad Fuerte correlación con :Intención de cambio de plan y de recomendar a sus parientes y amigos,Ingreso familiar, tiempo de espera autoreportado. Debil correlacion con MCS y PCS del SF12, Hx de morbilidad o enfermedad actual, antigüedad en el plan.

25 27/9/02I Jornada de SACAS25 Respuesta al cambio. Es la capacidad del instrumento de ser lo suficientemente sensible para lograr identificar cambios clínicamente importantes a lo largo del tiempo. Para ello es necesaria su implementación sucesiva a lo largo del tiempo.

26 27/9/02I Jornada de SACAS26 Formalidades a Cumplir Presupuesto para conseguir financiación. Confidencialidad de los resultados. Aprobación de la dirección de investigacion. Aprobación del director médico o responsable de la población a evaluar.

27 27/9/02I Jornada de SACAS27 Limitaciones y sesgos Muestra de conveniencia, pacientes que consultan al sistema de salud. Validación necesita ser confirmada por estudios posteriores. Baja tasa de respuesta frente a lo ideal. Es necesaria la valoración de la respuesta al cambio en sucesivas implementaciones.

28 27/9/02I Jornada de SACAS28 Recursos Necesarios Tiempo. Es un estudio primario. Predisposicion de los encuestados prelinarmente para hacer sugerencias sobre las modifiacines. $$$ Para la impresión de los cuestionarios y su distribución. Personal para la carga de datos- data entry-. Habilidad para hacer un buen análisis.

29 27/9/02I Jornada de SACAS29 Sugerencias Inclusión de preguntas válidas para caracterizar adecuadamente la población. No asustarse por la cantidad de items. La gente quiere expresarse. Aunque en forma anonima. El mailing es el método más adecuado para para conseguir los resultados menos sesgados. Los otros son muy caros. Negocien tiempo para una adecuada interpretación de los resultados

30 27/9/02I Jornada de SACAS30 Implementación El instrumento fue nuevamente adaptado y corregido (aunque no en forma estructural). Nuevo formato de presentacion para respuesta postal paga. Se mantuvo el cuestionario central y se adaptaron las preguntas introductorias a las necesidades del momento. Con un presupuesto adecuado, fue distribuido entre los afiliados del CEMIC a principios de este año. (1850 cuestionarios devueltos sobre distribuidos). El plan de Salud del HIBA decidio Implentar el CAHPS. Análisis presentado para mostrar resultados a los directivos y sugerir oportunidades de mejora.

31 27/9/02I Jornada de SACAS31 El futuro Aplicación de mayor cantidad de cuestionarios validados que valoren adecuadamente satisfacción con la atención médica. Uso de CAHPS del AHRQ por parte de financiadores locales. Idealmente regulación para publicar resultados y fundamentar la decisión de elegir un plan de salud.


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