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E nfermedad Invasiva por S treptococcus pneumoniae en pediatría Necesidad de una vacuna en Argentina Necesidad de una vacuna en Argentina ?... Residencia.

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1 E nfermedad Invasiva por S treptococcus pneumoniae en pediatría Necesidad de una vacuna en Argentina Necesidad de una vacuna en Argentina ?... Residencia de Microbiología clínica – ANLIS Malbrán Estefanía Benedetti César Molinari Luciana Guzzetti

2 Incorporación de vacuna PCV7 al calendario oficial de vacunación hasta 2008

3 1875 Edwin Klebs observa bacterias en necropsias de pulmones de individuos muertos de neumonía Historia E d w i n K l e b s

4 1882 Carl Friedländer observa micrococos en pacientes muertos por neumonía Streptococcus pneumoniae 1884 Albert Fraenkel observa bacilos decoloreados Klebsiella pneumoniae Hans Christian Gram

5 Coco Gram positivo disposición en diplos Constituyente habitual de la flora nasofaríngea Altamente permisivo al intercambio de material genético Presenta alta proporción de genes mosaico Altamente permisivo al intercambio de material genético Presenta alta proporción de genes mosaico Características Bioquímicas Microaerófilo (no posee citocromos, sino un sistema de flavoenzimas) Catalasa negativo Pertenece al grupo de los no ß-hemolíticos, hemolisis α Optoquina (etilhidrocupreína) Sensible Soluble en Bilis No hidroliza la esculina en presencia de bilis No crece en presencia de altas conc. de ClNa

6 Griffith 1928 Cepa Rugosa Cepa Lisa

7 Cápsula Dinámica Inhibe la fagocitosis

8 Transformista Mas de 90 serotipos 46 serogrupos

9 Proteína A de superficie (PspA) Autolisina mayor (LytA) Choline binding protein A (Cbp A) Factores de virulencia Proteínas superficiales unidoras de colina Hialuronidasa (Hyl) Neuraminidasas (NanA NanB) Pneumolisina (Ply) (citoplasmática) Proteínas de superficie

10

11

12 En los niños preescolares la tasa de colonización por neumococo es del 30 al 60%, descendiendo al 25-35% en los niños en edad escolar y al 10-25% en adultos jóvenes. Faden H, Staniecich J, Brodsky L, Ogra P. Changes in nasopharyngeal flora during otitis media in childhood. Pediatr Infect Dis J 1990;9:623-6 En los niños preescolares la tasa de colonización por neumococo es del 30 al 60%, descendiendo al 25-35% en los niños en edad escolar y al 10-25% en adultos jóvenes. Faden H, Staniecich J, Brodsky L, Ogra P. Changes in nasopharyngeal flora during otitis media in childhood. Pediatr Infect Dis J 1990;9:623-6 Enfermedades virales preexistentes –Alergias- Guarderías Gray BM, Converse GM, Dillon HC. Epidemiologic studies of Streptococcus pneumoniae in infants: acquisition, carriage and infection during the first 24 months of life. J Infect Dis 1980;142: Enfermedades virales preexistentes –Alergias- Guarderías Gray BM, Converse GM, Dillon HC. Epidemiologic studies of Streptococcus pneumoniae in infants: acquisition, carriage and infection during the first 24 months of life. J Infect Dis 1980;142: Colonización- Infección

13 No Invasivas OMA Conjuntivitis Sinusitis

14 Invasiva s Neumonía Bacteriemia Meningitis Endocarditis (niños) Peritonitis primaria Sepsis neonatal tardía Se considera enfermedad invasiva cuando se aisla S. pneumoniae de sitio estéril

15 Factores predisponentes a la infección por Neumococo Desordenes inmunitarios: Agamaglobulinemia primaria o secundaria (VIH, Mielomas Linfomas…) Agamaglobulinemia primaria o secundaria (VIH, Mielomas Linfomas…) Defectos en el sistema de complemento Defectos en el sistema de complemento Granulocitopenia Granulocitopenia Asplenia Asplenia

16 Alcoholismo Anemia de células falciformes Prematurez Cardiopatías Fístulas del SNC Diabetes Insuficiencia renal Cirrosis Asma Infecciones respiratorias pre-existentes Enfermedades asociadas

17 Aprox. 9 millones de niños menores de 5 años mueren cada año (OMS 2007) 70% de éstas muertes se dan en la primera infancia y se deben a condiciones prevenibles o tratables

18 17% Principales causas de muerte en neonatos y menores de 5 años WHO The global burden of disease 2004 update Muerte neonatal IRA Diarreas Malaria VIH/SIDA Otras infecciones No comunicables Injurias Sarampión 36% 9% 17% 7% 16% 4% 2% 80% son neumonías y la mitad por SPN

19 causa de meningitis en menores de 2 años, en países con alta cobertura para Haemophilus influenzae b causa de meningitis en menores de 2 años, en países con alta cobertura para Haemophilus influenzae b % 30% Quedan con secuelas Mueren

20 Patógeno aislado con mayor frecuencia en infecciones focales, como OMA y sinusitis Principal agente relacionado con infecciones invasivas en la infancia

21 El 66.3% niños menores de 2 años de edad Vigilancia de SPN muestras invasivas, niños < 5años Distribución de los aislamientos por edad Servicio Antimicrobianos ANLIS-Carlos G. Malbrán.2010

22 Agrupables en 46 serogrupos según similitudes inmunológicas; aunque la mayoría de las EI son generadas por unos 10 serogrupos Distribució n variable eda d eda d Región geográfica Período de tiempo

23 Organizó en 1993 un programa de vigilancia de infecciones invasivas por Spn en países latinoamericanos Conocer serotipos prevalentes en cada región Resistencia a ATB Desarrollo de un sistema de vigilancia activa que permita conocer cambios temporales Objetivos SIREVA- Vigia

24 ( INEI )- ANLIS Dr. Carlos G. Malbrán Actualmente participan 20 países Vigilancia ATB Serotipificación

25 Técnica de QuellungTécnica de Quellung Reacción Ag-Ac Suero específico Polisacárido capsular Se hace visible la cápsula al MO

26 Técnica simplificada para la serotipificación

27 Vigilancia ATB OXASXT ERYCLI 20mm RIFLEV VANTET CIM por difusión en agar, según CLSI PEN, CXM, CTX, SXT, ERY, TET, CLO, VAN, OFX

28 Variabilidad geográfica 14, 6,, 19, 7F 23 F 14,19F,18C, 23F,6B,4 14, 6B, 18C, 7F, 19F, 1, 6A, 23F, 5 1, 5,

29 Variabilidad con la edad Argentina-SIREVA II WSPID 2009.PIDJ. In press 2010 En los datos actualizados de 2009, se observa una mayor prevalencia de serotipos 14 y 6B en niños < 2 años, por sobre los mayores de 2 años, y lo inverso ocurre con los serotipos 1 y 5, prevaleciendo, éstos, en el grupo de mayores de 2 años.

30 Argentina- SIREVA II. WSPID 2009.PIDJ. In press 2010 Variabilidad con el tiempo Los serotipos que prevalecen en el país son el 14, duplicando al que le sigue, que es el 5 y el 1, y luego vienen el 6B, 19 A, 18C, 7F y otros en menor medida A Comparando los períodos y , se observa un importante descenso del 14 (de un 10% aprox) y claro aumento del 1 y del 19 A. Los serotipos que prevalecen en el país son el 14, duplicando al que le sigue, que es el 5 y el 1, y luego vienen el 6B, 19 A, 18C, 7F y otros en menor medida A Comparando los períodos y , se observa un importante descenso del 14 (de un 10% aprox) y claro aumento del 1 y del 19 A.

31 Porcentajes de resistencia a Penicilina Evolución de S a Penicilina en Argentina, Brasil, Chile, Colombia, México y Uruguay. SIREVA II,

32 Serotipos con sensibilidad disminuida a penicilina Servicio Antimicrobianos ANLIS-Carlos G. Malbrán A y 6B Según los datos de vigilancia de , del Instituto Malbrán, los serotipos 14, 19 A y 6B son los que más se relacionan con sensibilidad intermedia o resistencia a penicilina (60-80%)

33 Vacunas Vía intramuscular en deltoides o parte anterolateral del muslo Vacunas SEGURAS. Sólo tienen efectos adversos locales leves Polisacáridas Conjugadas Agente inmunizante Inmunidad Indicación En Argentina Polisacáridos capsulares purificados Polisacáridos capsulares conjugados covalentemente con proteína transportadora (inmunogénica) Antígenos T- independientes, no generan memoria ( duración 5 años ) Producción de anticuerpos específicos protectores, con generación de memoria inmunológica > 2 años Embarazadas < 5 años 23 valente7, 10 y 13 valentes

34 Licenciada en 1982 Contiene polisacáridos capsulares purificados de Streptococcus pneumoniae de 23 serotipos: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10 A, 11 A, 12F, 14, 15B, 17, 18C, 19 A, 20, 22F, 23F, 33F Confiere cierta protección contra el serotipo 6 A por reacción cruzada con el serotipo 6B. Indicación: niños > 2 años y adultos pertenecientes al grupo de riesgo de contraer enfermedad invasiva por S. pneumoniae. Vacuna polisacárida 23 valente

35 Dosificación:- dosis única -revacunación por única vez a los 3 o 5 años (en 10 años respectivamente) SOLO en grupos de alto riesgo. Inmunidad:-protección a partir de los 15 días desde la aplicación - dura aproximadamente 5 años. Efectividad:-varía con la edad y el serotipo % protección de enfermedades invasivas por S. pneumoniae en pacientes inmunocompetentes. Costo: $124,05

36 Vacunas conjugadas 7 valente 10 valente 13 valente CRM 197 (toxoide diftérico) Proteína D de NTHi ( Haemophilus influenzae no tipable) CRM 197 (toxoide diftérico) 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F 1, 5, 7F 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 5, 7F 3, 6 A, 19 A 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 5, 7F, 3, 6 A, 19 A 6 sem y 9 años Indicadas para niños entre 6 sem y 9 años 6 sem y 2 años Indicadas para niños entre 6 sem y 2 años 6 sem y 6 años Indicadas para niños entre 6 sem y 6 años $ 394,06 c/dosis$ 313,80 c/dosis$394,06 c/dosis Dosificación: 3 dosis + 1 refuerzo al año Efectividad > 95% luego de 3 dosis

37 Impacto de PCV7 en EEUU PCV7 se introdujo en el calendario de vacunación en Estados Unidos en el año 2000, para: - niños < 2 años y - niños < 5 años pertenecientes al grupo de riesgo 89% Antes de la introducción de la vacuna en el calendario, el 89% de las enfermedades invasivas por S. pneumoniae estaban producidas por los serotipos incluidos en la vacuna.

38 77% El mayor descenso se observó entre los menores a un 1 año. Impacto PCV7 en EEUU 39%

39 Disminuyeron las enfermedades invasivas en población no vacunada debido a la disminución de la colonización nasofaríngea y la consecuente disminución en la transmisión de los tipos vacunales de niños vacunados. (CDC) CfDCaP. Direct and indirect effects of routine vaccination of children with 7-valent pneumococcal conjugate vaccine on incidence of invasive pneumococcal disease--United States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2005; 54(36): Se calcula que el 59% de los casos de EI prevenidos se deben al efecto directo de la vacuna y el resto por efecto rebaño. Efecto rebaño

40 En el año 2004, se observó una reducción del 20 – 25% de OMA producidas por S.pneumoniae En paralelo se observó un aumento en los casos producidos por H. influenzae no tipable y serotipos no vacunales de S. pneumoniae Grijalva CG, Poehling KA, Nuorti JP, Zhu Y, Martin SW, Edwards KM, et al. National impact of universal childhood immunization with pneumococcal conjugate vaccine on outpatient medical care visits in the United States. Pediatrics 2006;118(3): Enfermedades no invasivas

41 A pesar del continuo descenso de los casos de EI por serotipos vacunales, desde el 2002 la incidencia se mantiene constante. < 5 años Cambios epidemiológicos Hicks et al. JID 2007;196:

42 Distribución de serotipos en todas las edades Cambios epidemiológicos 19 A Desde la introducción de la vacuna al calendario, se ha observado un aumento en la incidencia de casos de EI por serotipos no vacunales, principalmente por 19 A. En 2005, el serotipo 19 A, representó el 40% de los casos de EI en < 5 años en EEUU. Beamad Beall. ISPPD 2008

43 Situación en Argentina Vacuna 7 valente Argentina- SIREVA II. WSPID 2009.PIDJ. In press 2010 Teniendo en cuenta los datos de distribución de serotipos en el país, se cubriría: 44,5% 44,5% de los serotipos circulantes actualmente en Argentina Vacuna 10 valente 75,4% 75,4% de los serotipos circulantes actualmente en Argentina 85,9% 85,9% de los serotipos circulantes actualmente en Argentina Vacuna 13 valente Tiene efecto adicional importante en la disminución de OMA, debido a la protección cruzada contra H. influenzae no tipable. Única que cubre el serotipo 19 A, el cual viene en franco aumento y se asocia a resistencia a antibióticos.

44 Conclusiones S. pneumoniae es la principal causa de morbi- mortalidad infantil prevenible por vacunas. Es importante mantener una vigilancia activa, para conocer la epidemiología en cada región, ya que presenta gran variabilidad antigénica. Existen dos tipos de vacunas para diferentes grupos etáreos. Hay evidencia de que la incorporación de la vacuna disminuye el impacto de las enfermedades invasivas Spn en pediatría.

45 ... Sí!! es beneficioso vacunarlos

46 Agradecimientos Nuestros compañeros de residencia Alejandra Corso - Servicio Antimicrobianos. ANLIS Carlos G. Malbrán Sofía Fossati - Servicio Bacteriología Clínica. ANLIS Carlos G. Malbrán


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