Procuración de Órganos y Tejidos para Trasplante

Presentación del tema: "Procuración de Órganos y Tejidos para Trasplante"— Transcripción de la presentación:

1 Procuración de Órganos y Tejidos para Trasplante
Bioquímicos: Passalacqua, Rosario Gutiérrez, Guillermo

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4 Definiciones TRASPLANTE: Reemplazo de un órgano o tejido enfermo por otro sano indicado por el médico cuando ya no existe otra forma de tratamiento alternativa para el paciente. PROCURACIÓN: Proceso para la obtención de órganos y tejidos para trasplante en el marco de un operativo desarrollado por el INCUCAI ABLACIÓN: Intervención quirúrgica que permite la extracción de los órganos del cuerpo de un donante.

5 Procuración de Órganos y Tejidos para trasplante
Tipos de Donante Vivos Relacionados No relacionados Cadavéricos A corazón parado A corazón batiente: Muerte Encefálica (ME) Donantes vivos:(Riñón, Hígado, Pulmón y MO) Donantes de organos a corazon batiente Cuando ha ocurrido la muerte bajo criterios neurológicos (muerte encefálica) todos los órganos del cuerpo menos el cerebro y el tronco encefálico continúan irrigados por que se mantiene la función de bomba cardíaca. Al estar aún prefundidos están en condiciones de ser extraídos (ablacionados) y transplantados a un paciente que presenta una insuficiencia orgánica terminal (receptor). Por lo tanto el sujeto sea hombre o mujer, que por criterios médicos y legales (ley ) es un cadáver, puede donar órganos perfundidos y tejidos, constituyéndose en donante de órganos a corazón batiente (DOCB). Procuración de Órganos y Tejidos para trasplante

6 Tumores primarios del SNC
Donantes Cadavéricos En Paro Cardiorrespiratorio A Corazón Batiente C A U S A S IAM Accidentes ACV Hemorrágico Otros ACV Hemorrágico ACV Isquémico Traumatismo CE Anoxia Tumores primarios del SNC Córneas Válvulas cardíacas Vasos Huesos Largos Huesecillos del Oído Piel Donante de órganos ?? DON A C I ÓN Corazón Pulmones Riñones Intestino Páncreas Hígado Donante de tejidos

7 1 2 3 INICIO DEL PROCESO CERTIFICACIÓN DE LA MUERTE
1 - DENUNCIA. Inicio del Proceso: cuando se detecta un posible donante (fallecido por muerte encefálica) en el área de cuidados intensivos de un hospital de cualquier hospital del pàis, el medico se pone en contacto con el organismo jurisdiccional de su provincia o con el INCUCAI para coordinar los pasos del proceso. 2-Certificación de la muerte: se constata el fallecimiento de la persona utilizando criterios neurológicos (muerte encefálica. Esto es posible solo cuando los pacientes fallecen en unidades de terapia intensiva, y el resto de las funciones del cuerpo se pueden mantener artificialmente. 3-Selección y mantenimiento: una vez diagnosticada la muerte los cuidados intensivos están destinados a mantener la oxigenación de los órganos para garantizar la viabilidad de los mismos con fines de trasplante. También se realizan estudios de laboratorio para determinar que órganos son viables para trasplante y la ausencia de enfermedades infectocontagiosas. 3 MANTENIMIENTO Y SELECCIÓN INCUCAI

8 4 5 6 LA VOLUNTAD BUSQUEDA DE RECEPTORES ASIGNACIÓN Y ABLACIÓN INCUCAI
4-La voluntad: para saber si el fallecido dejo constancia expresa de su voluntad de donar los órganos se consulta en el Registro Nacional de expresiones de voluntad. 5-con las características biológicas y el grupo sanguíneo del donante se comienza con la búsqueda de los posibles receptores a través de un sistema informático denominado SINTRA. Se toma en cuenta el grado de urgencia del receptor, la compatibilidad biológica entre donante y receptor para evitar el rechazo, la edad y la antigüedad en la lista de espera. 6-Una vez asignados los órganos los centros de trasplante preparan a sus pacientes para la intervención. AL mismo tiempo en el hospital en el que se encuentra el paciente se inicia la Ablación (extracción de órganos). Luego el cuerpo del fallecido, que es tratado con el mayor de los respetos, es entregado a la familia en perfectas condiciones sin alterar su apariencia. 6 ASIGNACIÓN Y ABLACIÓN INCUCAI

9 7 8 TRASLADO DE ÓRGANOS Y TEJIDOS EL TRASPLANTE INCUCAI
7-Traslado de órganos y tejidos: se realiza con equipos especiales que garantizan su asepsia y conservación. Según el órgano puede conservarse en estado óptimo de entre 4 a 36hs hasta su posterior implante. 8-EL trasplante: cuando el órgano llega al sitio de trasplante se procede al implante de los mismos en los receptores (intervenciones quirúrgicas que duran varias horas). De esta forma culmina el proceso. EL TRASPLANTE INCUCAI

10 Procuración de Órganos: Operativo
Paciente UTI Comunicación Organismo Jurisdiccional Médico terapista Médico Neurólogo Coordinador de Tx Psicólogo Enfermero Técnico en EEG Equipo de procuración Causa de Muerte Antecedentes médicos Estudios complementarios Consentimiento expreso?? Evaluación Potencial Donante Persona fallecida que no presenta ninguna contraindicación médica ni legal para la donación de órganos y tejidos. Desde el momento en que se diagnostica la muerte encefálica (ME) los cuidados del enfermo se transforman en medidas de mantenimiento de un Potencial Donante (PD) de órganos, si no hay contraindicaciones médicas o legales para la donación, con lo que el esfuerzo puesto en el tratamiento de la lesión cerebral pasa a centrarse en el mantenimiento de los órganos. Si la ME no es diagnosticada es imposible iniciar el proceso de donación. Laboratorio incluye: Hemato, Quimica, Hemostasia, Serologia, Histocompatibilidad y Grupo y factor Laboratorio Mantenimiento Distribución Examen Neurológico Examen Físico Entrevista Familiar 2º evaluación neurológica

11 ABLACIÓN Voluntad positiva para la donación
Diagnóstico de muerte encefálica (2º Evaluación) ABLACIÓN Laboratorio Examen Físico

12 Regulación y Legislación
I.N.C.U.C.A.I. Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante 24 organismos jurisdiccionales Trabaja junto a para impulsar, desarrollar y fiscalizar la procuración y trasplante Capital Federal: PROGRAMA BUENOS AIRES TRASPLANTE

13 Organismos jurisdiccionales
Instituto de Trasplante de CABA CAICA - Catamarca CAIPAT - Chubut CAISE - Santiago del Estero CUCAIBA - Buenos Aires CUCAI - Chaco CUCAICOR - Corrientes CUCAIER - Entre Ríos CUCAIFOR - Formosa CUCAI - La Pampa CUCAILAR - La Rioja CUCAIMIS - Misiones CUCAI - Neuquén CUCAIJUY - Jujuy CUCAI - Río Negro CUCAI - Salta CUCAI - San Luis CUCAI - Santa Cruz CUCAI - Tierra del Fuego CUCAITUC - Tucumán CUDAIO - Santa Fe ECODAIC - Córdoba INAISA - San Juan INCAIMEN - Mendoza Los organismos dependen de los ministerios de salud locales que actúan bajo la coordinación nacional.

14 Marco Legal Ley de Trasplante de Órganos y Tejidos
Modificada por Ley Ley de Trasplante de Órganos y Tejidos Rige en toda la República Argentina

15 Ley 24193 - Donantes cadavéricos
Artículo 19: Sobre la voluntad Manifestar su voluntad negativa o afirmativa Restringir de un modo específico Toda persona mayor de 18 años podrá en forma expresa: 1. Manifestar su voluntad negativa o afirmativa a la ablación de los órganos o tejidos de su propio cuerpo. 2. Restringir de un modo específico su voluntad afirmativa de ablación a determinados órganos y tejidos. 3. Condicionar la finalidad de la voluntad afirmativa de ablación a alguno o algunos de los fines previstos en esta ley - implante en seres humanos vivos o con fines de estudio o investigación Condicionar la finalidad

16 Ley 24193 - Donantes cadavéricos
PD, ¿Dejo manifestación expresa de Donación? No manifestó, se presume donante, pero se pregunta a la familia sobre la voluntad del PD. Manifestó negación, se informa a la familia y se cancela el operativo. Si manifestó voluntad de donar, se comunica a la familia y si esta en condiciones se ablaciona.

17 Ley 24193 - Donantes cadavéricos
Artículo 26: sobre las obligación del médico Obligación del médico de denunciar a los potenciales donantes. Artículo 27: sobre las prohibiciones de ablación Todo médico que mediante comprobaciones idóneas tomare conocimiento de la verificación en un paciente de los signos descriptos en el artículo 23, está obligado a denunciar el hecho al director o persona a cargo del establecimiento, y ambos deberán notificarlo en forma inmediata a la autoridad de contralor jurisdiccional o nacional, siendo solidariamente responsables por la omisión de dicha notificación No se cumpla la ley Manifestación Negativa Internación en neuropsiquiátricos Embarazo

18 Ley 24193 - Donantes cadavéricos
Artículo 23: sobre el fallecimiento de una persona Ausencia Irreversible de Respuesta Cerebral Ausencia de Respiración Espontánea El fallecimiento de una persona se considerará tal cuando se verifiquen de modo acumulativo los siguientes signos, que deberán persistir ininterrumpidamente seis (6) horas después de su constatación conjunta: a) Ausencia irreversible de respuesta cerebral, con pérdida absoluta de conciencia; b) Ausencia de respiración espontánea; c) Ausencia de reflejos cefálicos y constatación de pupilas fijas no reactivas; d) Inactividad encefálica corroborada por medios técnicos y/o instrumentales adecuados a las diversas situaciones clínicas, cuya nómina será periódicamente actualizada por el Ministerio de Salud y Acción Social con el asesoramiento del Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI). La verificación de los signos referidos en el inciso d) no será necesaria en caso de paro cardiorrespiratorio total e irreversible. Ausencia de Reflejos Cefálicos Pupilas no Reactivas INACTIVIDAD ENCEFÁLICA

19 Ley 24193 - Donantes cadavéricos
Artículo 24: sobre la certificación del fallecimiento 2 Médicos: por lo menos un neurocirujano A los efectos del artículo anterior, la certificación del fallecimiento deberá ser suscripta por dos (2) médicos, entre los que figurará por lo menos un neurólogo o neurocirujano. Ninguno de ellos será el médico o integrará el equipo que realice ablaciones o implantes de órganos del fallecido. No serán quienes ablacionen o implanten

20 Cese permanente de las funciones críticas del organismo como un todo.
MUERTE Cese permanente de las funciones críticas del organismo como un todo. MUERTE ENCEFÁLICA Cese irreversible de las funciones encefálicas. Criterio adecuado sobre el cual basar el criterio de muerte. Analisis mas complejo que para paro cardiorespiratorio (principalmente por las condiciones de irreversibilidad). Pero es un criterio de muerte igual. La irreversivilidad depende mas de la causa que de los criterios de observacion y por lo tanto de debe ser evaluado por un medico especialista. Diagnóstico Cese de funciones de los hemisferios y tronco cerebral Irreversibilidad

21 Requisitos de Inclusión en el Protocolo de Diagnóstico de ME
Causa de coma y daño estructural encefálico. Tiempo de evolución. Sin efecto de drogas depresoras del SNC o bloqueantes neuromusculares. Temperatura > 32ºC Descartar severos disturbios metabólicos/ endócrinos TAS > 90 mmHg, TAM > 60 mmHg Se excluyen menores de 7 (siete) días de vida y anencefálicos Causa que produce el coma y determina el daño estructural encefálico sea conocida, tenga magnitud suficiente y esté debidamente documentada. Tiempo de evolución adecuado. Verificar que el paciente no se encuentre bajo el efecto de drogas depresoras del sistema nervioso central en niveles tóxicos. Ausencia del efecto de drogas bloqueantes neuromusculares. Temperatura rectal igual o superior a los 32ºC Descartar la presencia de severos disturbios metabólicos o endócrinos. TAS > 90 mmHg, o una TAM > 60 mmHg Se excluyen para el uso de este protocolo los menores de 7 (siete) días de vida en los recién nacidos de término y niños anencefálicos. 1) Se requiere para el uso de este protocolo que la causa que produce el coma y determina el daño estructural encefálico sea conocida, tenga magnitud suficiente y esté debidamente documentada. 2) Se requiere un tiempo de evolución adecuado. En los casos de lesiones encefálicas primarias, se exigien al menos 3 (tres) horas de asistencia respiratoria mecánica obligada para iniciar la evaluación neurológica en los sujetos de 6 (seis) o más años de edad, y al menos 6 (seis) horas en los menores de dicha edad. En los casos de daño difuso secundario del encéfalo se exigen al menos 12 (doce) horas desde el inicio del coma apneico para comenzar la evaluación a partir de los 6 (seis) años de edad y 24 (vienticuatro) horas en los menores de dicha edad. 3) Se requiere verificar que el paciente no se encuentre bajo el efecto de drogas depresoras del sistema nervioso central en niveles tóxicos. Esta situación especial (paciente intoxicado con drogas depresoras del sistema nervioso central) se considera en particular en el punto V 5 de este protocolo. 4) Se requiere constatar la ausencia del efecto de drogas bloqueantes neuromusculares. 5) Se requiere una temperatura rectal igual o superior a los 32ºC (treinta y dos grados centígrados). 6) Se requiere descartar la presencia de severos disturbios metabólicos o endócrinos. 7) Se requiere ante de iniciar el protocolo de diagnóstico: una tensión arterial sistólica igual o superior a 90 (noventa) mmHg, o una tensión arterial media igual o superior a 60 (sesenta) mmHg en adultos, asi como valores equivalentes, de acuerdo a los precentilos, en lactantes y niños. 8) Se excluyen para el uso de este protocolo los menores de 7 (siete) días de vida en los recién nacidos de término. En los recién nacidos de pretérmino se utilizará la edad corregida de acuerdo a la edad gestacional, debiendo ésta equiparar los 7 (siete) días de vida del recién nacido de término para ser incluídos en este protocolo. 9) Se excluyen asi mismo para el uso de este protocolo los niños anencefálicos.

22 Examen Neurológico en el Diagnóstico de Muerte Encefálica
Coma profundo con ausencia de toda respuesta de origen encefálico ante cualquier tipo de estímulo Abolición de los reflejos del tronco encefálico. Apnea definitiva (Test de Apnea) Período de observación 1- Coma profundo con ausencia de toda respuesta de origen encefálico ante cualquier tipo de estímulo. Se recuerda que la presencia de reflejos de origen espinal no invalida el diagnóstico de Muerte Encefálica. 2- Abolición de los reflejos de tronco encefálico: a- Pupilas en posición intermedia o midriáticas, arreactivas a la luz. b- Ausencia de sensibilidad y respuesta motora facial b- Ausencia de sensibilidad y respuesta motora facial: - Reflejo corneano abolido. - Reflejo mandibular abolido. - Ausencia de mueca de dolor ante estímulos nociceptivos. c- Ausencia de movimientos oculares espontáneos y reflejos: - Reflejos oculocefálicos sin respuesta. - Reflejos oculovestibulares sin respuesta. d- Reflejos bulbares abolidos: - Reflejo tusígeno abolido. - Reflejo nauseoso abolido. Reflejo deglutorio abolido. 3- Apnea definitiva: Ausencia de movimientos respiratorios durante el test de oxigenación apneica (conforme al procedimiento especificado en el ANEXO) En los niños en cambio el intervalo entre las dos evaluaciones debe ser mayor, a saber: 1- Entre los 7 (siete) y 60 (sesenta) días de edad: El intervalo entre las dos evaluaciones deberá ser de al menos 48 (cuarenta y ocho) horas. 2- Entre los 2 (dos) meses de edad y hasta cumplir 1 (un) año: El intervalo entre las dos evaluaciones deberá ser de al menos 24 (veinticuatro) horas. 3- Desde 1 (un) año cumplido y hasta cumplir los 6 (seis) años: El intervalo entre las dos evaluaciones deberá ser de al menos 12 (doce) horas. 4- Para niños de 6 (seis) o más años, el intervalo es el mismo que para los adultos: 6 (seis) horas. 6 horas (mínimo) Métodos complementarios Métodos electrofisiológicos: EEG y potenciales evocados Métodos del flujo sanguíneo encefálico

23 Potencial Donante en Muerte Encefálica
Mantenimiento del Potencial Donante Fisiopatología del PD en muerte encefálica

24 Disminución de la contractilidad cardíaca Centro Termorregulador
Cardiovascular Disminución de la contractilidad cardíaca Vasodilatación PD en ME Centro Respiratorio Apnea Centro Termorregulador Hipotermia Neurohipófisis Disminución ADH

25 Fisiopatología de la ME
Hipotensión Vasoplejía Hipovolemia Inestabilidad Hemodinámica ME Necrosis Apoptosis ISQUEMIA REPERFUSIÓN Generación de Especies Reactivas de Oxígeno Activación de Cascada de Coagulación y Complemento Promoción de Procesos Proinflamatorios

26 Alteración del Centro Respiratorio Trastornos Respiratorios
ME APNEA Trastornos Respiratorios ARM Trombosis en Circulación pulmonar como consecuencia de procesos de Isquemia / Reperfusión Edema pulmonar por aumento de permeabilidad capilar y expresión de moléculas de adhesión y citoquinas proinflamatorias (TNF)

27 Trastornos de la Termorregulación
Lesión en el centro Termorregulador Hipotalámico ME Disminución de T corporal por debajo de 35ºC Trastornos de la Termorregulación HIPOTERMIA Compromete actividad eléctrica del miocardio Alteración de 2,3-DPG con desviación de Curva de disociación de Hb a la Izquierda. HIPOXIA Disminución de capacidad de reabsorción de agua a nivel renal. POLIURIA.

28 Trastornos Endócrino - Metabólicos
Compromiso en áreas hipotalámicas y neurohipófisarias ME Déficit de ADH: Síndrome de DBT Insípida Neurogénica. Poliuria Hipotensión arterial ↑Na+ Síndrome de enfermo eutiroideo Hiperglucemia Favorece complicaciones como falla multiorgánica e infecciones, así como también llevar al paro cardiorrespiratorio. Trastornos Endócrino - Metabólicos Sindrome de enfermos eutiroideos (sick-euthyroid syndrome) en el que se detectan valores séricos disminuidos de triiodotironina libre (FT3) (low T3 syndrome), tiroxina libre (T4) normal, tirotrofina (TSH) normal y aumento de T3 reversa (T3R) por mayor conversión desde T4, disminución de proteína transportadora (TBG) y menor ligadura a la misma. Se observa hiperglucemia en aproximadamente el 40% de los potenciales donantes. Está asociada a la tormenta catecolamínica y al desarrollo de hormonas contrarregulatorias o resistencia periférica a la insulina, promoviendo refractariedad de los receptores a la insulina por desacople. A todo esto se suma el aporte terapéutico de dextrosa. Por otra parte se describe una disfunción pancreática que provoca una falla en la liberación temprana de insulina.

29 ↓ K ↓ Ca ↓ Mg ↓ P ↑ Na Trastornos Minerales
Terapia antiedema cerebral: diuréticos osmóticos, fármacos natriuréticos y corticoesteroides ME ↓ K ↓ Ca ↓ Mg ↓ P ↑ Na Trastornos Minerales Terapia antiedema cerebral en donates, previo al Dx de ME, Manitol (diuretico osmotico) y fármacos natriuréticos: Potasio por debajo de 3.5 mEq/L. Hay que ver en ionograma urinario si las perdidas son extrarenales y renales. Además la poliuria existente suele deplecionar el potasio corporal. El sodio aumenta por la DBT insípida. El sodio por encima de 160 mEq/litro es condicionante para el tx de hígado por la hipertonía celular causada. El fosfato y el magnesio disminuyen en cuadros de diabetes insípida.

30 Trastornos de la coagulación
ME - Principalmente en Traumatismo Cráneo-Encefálico y Hemorragia Cerebral - Por liberación de material neuronal y endotelial al torrente circulatorio: FACTOR TISULAR - Clínicamente puede manifestarse como una Coagulación Intravascular Diseminada (CID) que puede comprometer la Donación. Trastornos de la coagulación Tener en cuenta que al paciente se la hace un coagulograma para evaluar la sintesis hepatica de proteinas.

31 Selección de Donantes Selección: Descartar la existencia de contraindicaciones médicas absolutas y/o legales.

32 Selección: Evaluar contraindicaciones Historia Clínica Examen Físico
Examen de Laboratorio Estudios complementarios

33 Contraindicaciones Absolutas
Causas de muerte no claras Neoplasias HIV positivo Infección diseminada, sepsis bacteriana, fungemia, meningitis por L. monocytogenes, M. tuberculosis, hongos, protozoos y encefalitis herpética Causas de muerte no claras Neoplasias a excepción de: Carcinoma in situ de cérvix uterino Ciertos tumores del SNC Carcinoma basocelular de piel Neoplasias malignas tratadas adecuadamente, sin recidivas con 10 años de seguimiento a excepción de Ca de mama, Sarcoma de partes blandas y melanomas cutáneos. HIV positivo Infeccion diseminada, sepsis bacteriana, fungemia, meningitis por L. monocytogenes, M. tuberculosis, hongos, protozoos y encefalitis herpética. TBC activa o incompletamente tratada Enfermedad causadas por priones TBC activa o incompletamente tratada Enfermedad causadas por priones 33

34 Contraindicaciones Legales
Son siempre Absolutas Embarazo Internación o antecedentes de internación en institución psiquiátrica Menores de 7 días de vida y Anencefálicos Otras Contraindicaciones Enfermedades de etiología desconocida Síndrome de Guillain Barre, Síndrome de Reye Enfermedades sistémicas autoinmunes Enfermedad vascular aterosclerótica avanzada Desconocimiento de antecedentes

35 Historia Clínica Permite evaluar : Motivo de internación
Antecedentes patológicos Enfermedad de base Cirugías previas Transfusiones de sangre Si presenta conductas de riesgo para el contagio de enfermedades infecciosas Antecedentes de consumo de alcohol y/o drogas Tiempo de internación y ARM Causa de muerte NOS DA IDEA DE LOS ANTECEDENTES DEL PACIENTE, MOT DE INT, CAU DE M, ENFE DE BASE patología infecciosa, aguda o crónica, enfermedades neoplásicas, enfermedades sistémicas como HTA y Diabetes

36 Examen Físico Estado actual del paciente
Apariencia general, estado nutricional Tatuajes, piercings, lesiones sugestivas de administración de fármacos endovenosos. Estado Hemodinámico en las últimas 24 hs. Estado Respiratorio, tipo de respirador. Estado Infectológico: hipertermia, focos infecciosos. Medidas antropométricas, peso, talla, perímetros axilar, xifoideo y umbilical, largo esternal y de fémur. ES TB IMP PORQ NOS DA IDEA DE LA SIT ACTUAL DEL PACIENTE Y TB AYUDA CUANDO NO HAY ACCESO A LA HC, TATU, PIRCING, ESTADO Q DA IDEA DE COND DE RIESGO, EST ADO HEMODINAMICO, REP, PRESEN FIEBRE

37 Estudios Complementarios
Electrocardiograma y de ser necesario Ecocardiograma Radiografía de Tórax Ecografía de Abdomen Otros estudios complementarios que puedan ser necesarios

38 Laboratorio

39 Hematocrito, recuento de glóbulos blancos, plaquetas.
Uremia, Glucemia, Creatininemia Proteinuria, Creatininuria Iones: Na, K, P, Mg, Ca Hepatograma: GOT, GPT, FAL, GGT, BT y BD Amilasa, LDH, CK y CK-MB Transplante renal: No deberán presentar insuficiencia renal crónica (creatinina sérica mayor de 2 mg/dl ni proteinuria en rango nefrótico). EL clearence de creatinina tambien es importante. Las transaminasas son importantes para evaluar el estado hepático del PD. Al igual que el Na, que con valores mayores a 160mEq/L es contraindicación para el tx de hígado debido a la hipertonía celular causada. Las cifras de amilasa deben estar cercanas a la normalidad para el tx de páncreas. El coagulograma es importante para evaluar la función hepática, pero tener en cuenta que siempre da alterado. Los gases en sangre y el EAB para la evalucion de la funcion respiratoria del paciente. Coagulograma: TP, aPTT

40 Gases en sangre / EAB Sedimento urinario Mujeres en edad fértil: Test de embarazo Si el donante permaneció internado por más de 24hs realizar Urocultivo Hemocultivo Cultivo de secreciones respiratorias

41 Investigación microbiológica y serológica
Objetivo: Conseguir la viabilidad del injerto, la evolución normal del trasplantado y predecir probables complicaciones. En casos menos frecuentes se pueden inducir neoplasias. Agentes patógenos pueden transmitirse al Receptor, modificarle la inmunidad, determinar la pérdida del implante y hasta contribuir a su muerte.

42 Receptor inmunodeprimido farmacológicamente
Etiología de la infección Posibilidades de éxito terapéutico sobre la infección Urgencia del requerimiento del órgano Disponibilidad de los órganos Aceptación de un órgano de un donante infectado La evaluación infectológica se debe realizar antes de cualquier transfusión de sangre o de grandes hemodiluciones por fluidos

43 Laboratorio: Serología
HIV HTLV HBV HCV CMV Sífilis Brucelosis Enfermedad de Chagas Toxoplasmosis

44 HIV Búsqueda de Ac anti HIV y Ag p24
Método: ELISA de 4ta generación CLIA (Architect, Abbott) Ante un resultado reactivo se suspende el operativo. CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA. La detección de Ac anti HIV I y II es mandatoria en el PD, por ser el marcador mas sencillo y económico de la penetración del virus Tener en cuenta la ventana serológica: 45 días (Periodo de Ventana). La detección de Ag p24, acorta una semana el periodo de ventana. IMPORTANTE: - Anamnesis a los familiares - Cuidadosa exploración física Conductas de riesgo para infección por HIV Falsos negativos por hemodilución o ventana serológica

45 HTLV Búsqueda de Ac anti HTLV
Métodos: Aglutinación de Partículas (Serodia) Ante un resultado positivo se suspende el operativo. CONTRAINDICACIÓN ABSOLUTA. El trasplante de órganos es una fuente potencial de transmisión Serología positiva de por vida

46 HBV Se evalúa (según corresponda): - HBsAg: Infección
- Anti HBc: Contacto - Anti HBsAg: Infección Resuelta - Anti HBcM: Infección Aguda Método: CLIA (Architect, Abbott) La vía parenteral constituye una de las vías de infección e incluye las transfusiones y el trasplante de órganos y tejidos. Se evalua, según corresponda: El Antigeno de superficie para evaluar infeccion Anticuerpos anticore para evaluar contacto Para saber si el PD estaba inmunizado o sufrio una infeccion y la resolvio se buscan anticuerpos anti antigeno de superficie Y los anticuerpos anti core M se detectan para saber si el PD estaba sufriendo una infeccion aguda.

47 Se cancela el operativo Se continúa con el operativo
HBsAg / Anti - HBc + / + o + / - - / + - / - Se cancela el operativo Anti - HBsAg Se continúa con el operativo - + + * Hígado: Ofrecer para Emergencias Nacionales en receptores AntiHBSAg positivo Riñón y otros órganos similares: Solo en receptores con antiHbsAg positivo Anti - HBc IgM Infección Resuelta - Core Aislado

48 Hígado: Emergencias Nacionales
HBV Donante Core aislado Receptor Anti HBsAg + Para HBV: en casos de core aislado, puede tratarse de una infección presente o pasada con niveles subdetectables de antígeno. En tal caso solo se ofrece a receptores Anti HbsAg +. Hígado: Ofrecer para Emergencias Nacionales. Hígado: Emergencias Nacionales

49 Se recomienda no distribuir órganos Hígado, Pulmón y Corazón:
HCV Búsqueda de Ac a HCV. Método: CLIA (Architect, Abbott) Se recomienda no distribuir órganos La vía parenteral es la principal vía de transmisión. Su positividad no indica infección actual solo contacto con el virus. Si da negativo puede tratarse de la ausencia de infección, pero tener en cuenta que también puede ocurrir en inmunosuprimidos o en seroconversión. Si bien en una época se justificó el uso de dichos órganos en sujetos HCV positivos en la suposición de que una superinfección por una cepa distinta de virus no agregaría daño , hoy se sabe que la infección previa no brinda inmunidad para defender ante la nueva. Para HCV: no distribuir órganos de donantes HCV + , excepto en condiciones de Emergencia Nacional para hígado, corazón y pulmón y Hígado, Pulmón y Corazón: Emergencia Nacional Anti HCV + Se deja el criterio de aceptación para receptores positivos a cada centro

50 Receptor seropositivo Receptor seronegativo
CMV Búsqueda de Ac a CMV de tipo IgG Método:ELFA (Mini Vidas - BioMérieux) Receptor seropositivo Tiene una alta prevalencia en la población general (seroprevalencia: 40-90%) y es el agente patógeno mas comúnmente aislado luego del trasplante de órganos sólidos. La infección por CMV produce una alta morbilidad y mortalidad en los trasplantes de órganos. Los factores relacionados con la inmunidad del huésped cumplen un rol muy importante en la susceptibilidad a la infección. Generalmente los donantes positivos son aceptados aunque algunos centros no lo hacen, particularmente para trasplante de intestino (mayor afectación del implante por lesión directa del CMV). Los Ac de tipo IgG (+) nos señalan infección -pasada. Dada la alta prevalencia de CMV en la población general en la práctica se intentan utilizar los órganos de los seropositivos en receptores seropositivos o con mayor riesgo en seronegativos adecuando las medidas de inmunodepresión y terapéutica antiviral según los órganos y los distintos esquemas de los centros de trasplante. ELFA: Enzyme Linked Fluorescent Assay Donante Seropositivo Inmunosupresión Receptor seronegativo Terapia antiviral

51 Sífilis Brucelosis Se buscan Ac no Treponémicos
Prueba no treponémica: VDRL (Si +: Titulación) Una serología positiva no contraindica donación ya que puede tratarse al receptor Brucelosis No constituye una contraindicación para la donación ya que puede realizarse tratamiento en el receptor. VDRL +: contraindica para tx de cornea Se buscan anticuerpos para Brucella spp. Método: Huddleson Ante una serología positiva esta contraindicada la donación de tejido óseo

52 Toxoplasmosis Se buscan Ac específicos de tipo IgG
Métodos:ELFA (Mini Vidas – BioMérieux) La transmisión por el trasplante de órganos desde los seropositivos ha sido bien documentada en corazón, pulmón, hígado, riñón y médula ósea: en este caso con frecuencia se debe a recrudecimiento de una infección latente. No siempre es posible discriminar la agudeza de la afección a traves de los métodos de IgM porque en algunos casos estos anticuerpos pueden persistir aún años después de la infección inicial. Se detectan anticuerpos de tipo IgG. Los anticuerpos aparecen entre 1 a 2 semanas, hacen un pico hasta el segundo mes, declinan en 1-2 años, pero pueden persistir de por vida en títulos bajos IgG (-): se puede continuar el operativo sin riesgo de infección IgG (+): implica infección latente por lo tanto el donante puede transmitir la enfermedad pero el operativo no se suspende ya que se puede evitar la transmisión con tratamiento profiláctico y en caso que la enfermedad se desarrolle, resulta tratable. Ante un resultado positivo el operativo no se suspende ya que existe tratamiento profiláctico y curativo

53 Enfermedad de Chagas Es importante saber la procedencia del potencial donante. Se buscan Ac a T. Cruzi Métodos: HAI y Aglutinación de partículas. Si la serología es positiva El trasplante constituye una vía de transmisión de la enfermedad. No es contraindicación para la donación de riñones , aún en receptores negativos. En el caso de corazón no se distribuirán por la miocardiopatía potencial. En el caso de los pulmones pueden distribuirse tanto los de donantes como receptores positivos en emergencia Riñones No contraindica Corazón Contraindica Pulmones Emergencia

54 Laboratorio: Histocompatibilidad
Grupo y factor del PD Tipificación HLA del PD Cross-Match Potenciales Receptores contra PD En el transcurso de un operativo de procuración, ablación e implante de órganos, el Servicio de Inmunología e histocompatibilidad, realiza los siguientes estudios: Los PR han sido estudiados con anterioridad y con sus grupo sanguíneo, tipificación HLA y cross-match contra panel, han sido incluidos en una lista de espera DONANTE CADAVÉRICO El envío de muestras se realiza luego del primer EEG plano, preferentemente luego de la primera aproximación familiar. Las muestras que deben enviarse son las siguientes: a) - Para la determinación de grupo sanguíneo se requiere sangre periférica heparinizada.Para la tipificación HLA por método serológico: En adultos, se requieren 100 ml de sangre periférica heparinizada. En donantes pediátricos, el volumen requerido depende de la edad. Para la tipificación HLA por DNA: se requieren 5 ml de sangre periférica anticoagulada con EDTA o Citrato y 30 ml de Sangre periférica heparinizada. La sangre debe remitirse en frasco plástico y a temperatura ambiente. b) Se requiere también el envío de ganglio linfático. c) En el caso de que el potencial donante haya sido transfundido ( y no se haya enviado ganglio), o en el caso de que las muestras a) y b)sean insuficientes o inadecuadas, se requiere el envío de bazo. La tipificación HLA demanda aproximadamente 6 (seis) horas. Cross-Match Pre- Trasplante de los Potenciales receptores El objetivo de la realización del Cross-Match entre donante y receptor es investigar en el suero del PR (POTENCIAL RECEPTOR) la presencia de anticuerpos dirigidos contra los antígenos HLA del donante. El órgano debe adjudicarse a alguno de los PR cuyo Cross-Match pre-trasplante sea negativo. Un resultado de Cross-Match pre-trasplante positivo es contraindicación absoluta del trasplante. Hasta el momento, los Cross-Match pre-trasplante se realizan sólo para trasplante renal. Estas determinaciones se realizan en aquellos pacientes incluidos en la lista de PR. Para este estudio, las muestras que deben enviarse son las siguientes: - Donante cadavérico: bazo. - Potenciales receptores: suero. Los PR deben concurrir al Servicio de Inmunología e histocompatibilidad para la correspondiente extracción de sangre. Si por razones operativas ( distancias, Centro de Implante ) fuera necesario enviar la muestra, deben remitirse 10 cm3 de sangre sin anticoagulante a temperatura ambiente o suero refrigerado. TRASPLANTE RENAL

55 Conclusiones El laboratorio cumple un rol importante en la selección de los donantes en la procuración de órganos y tejidos. Se debe actuar rápidamente para evitar el deterioro de los órganos del PD. La correcta evaluación de la viabilidad de los órganos y la presencia de enfermedades infectocontagiosas en el PD son fundamentales para el éxito del trasplante.

56 TODOS somos potenciales donantes TODOS somos potenciales receptores
Actualmente en Argentina hay 6965 pacientes en lista de espera

57 Bibliografía LEY (Actualizada por Ley 26066, 25281) TRASPLANTES DE ÓRGANOS Y MATERIALES ANATÓMICOS; Publicación: B.O. 17/I/992. “Manual selección y mantenimiento del donante de órganos” I.N.C.U.C.A.I./2005 “Manual de mantenimiento del potencial donante a corazón batiente: PROCURAR PARA CURAR” I.N.C.U.C.A.I./2009 “Abordaje en procuración y trasplante de órganos” Asociación Argentina de Procuración de Órganos y Tejidos para Trasplante (AAPROTT)/2001 “Evaluación infectológica para donantes de órganos sólidos” SADI

58 Agradecimientos Al laboratorio de trasplante del Hospital Argerich.
A los bioquímicos encargados del servicio de procuración de órganos y tejidos. A nuestros compañeros del hospital y especialmente a nuestros compañeros residencia.

59 Muchas Gracias!!

60 Muchas Gracias!!