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Dra. Mónica Calvo Abeucci Hospital Zonal General de Agudos Simplemente Evita Médica Nefróloga ANBA Miembro del Consejo de Glomerulopatías Miembro del Consejo.

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1 Dra. Mónica Calvo Abeucci Hospital Zonal General de Agudos Simplemente Evita Médica Nefróloga ANBA Miembro del Consejo de Glomerulopatías Miembro del Consejo de HTA

2 FISIOPATOLOGÍA

3 DEFINICIÓN NEFROANGIOESCLEROSIS es la ENFERMEDAD RENAL que complica la HTA ESENCIAL

4 PATOGENIA INTERACCIÓN ENTRE HTA Y AFECTACIÓN RENAL ? ? ?

5 AUMENTO DE PRESIÓN ARTERIAL LESIÓN RENAL PROGRESIÓN ? INSTAURACIÓN ERC

6 SINÓNIMOS NEFROANGIOESCLEROSIS NEFROESCLEROSIS NEFROESCLEROIS ARTERIOLAR NEFROESCLEROSIS HIPERTENSIVA BENINGNA NEFROPATÍA HIPERTENSIVA

7 LA NEFROESCLEROSIS HIPERTENSIVA ES UNA DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE ERCT EN EUROPA Y USA

8 PREVALENCIA FOGO Es menos frecuente en la población con ERCT que lo que se había establecido años atrás 1.5 % a 3% ( en lugar de los 37% ) en caucásicos

9 Cuándo hacer biopsia renal Robert G. Luke Paciente sin HTA acelerada o con larga historia de HTA Con creatinina menor de 2.5 o 3 mg/ dl Con proteinuria mayor de 1.5 g / 24 horas Hypertensive nephrosclerosis: pathogenesis and prevalence Essential hypertension is an important cause of end stage renal disease Robert G. Luke Nephrol. Dial. Transplant (1999) 14:

10 CRITERIOS FENOTÍPICOS CLÍNICOS CRITERIOS DE SCHLESSINGER CRITERIOS DE AASK (African American Study of kiDney desease CRITERIOS DE AASK (African American Study of kiDney desease HC familiar (parientes relacionados en primer grado) HVI ( por Ecocardiogramo y/o ECG) Proteinuria < 500 mg/24 horas o 2 + en tira reactiva HTA (PS >140 mmHg y/o PD > 90 mmHg), precediendo cualquier evidencia de enfermedad renal: proteinuria o creatinina sérica > 1.2 mg/dl Ausencia de Exposición a nefrotóxicos Enfermedad congénita o renal intrínseca Enfermedad sistémica asociada a afectación renal HC familiar (parientes relacionados en primer grado) HVI ( por Ecocardiogramo y/o ECG) Proteinuria < 500 mg/24 horas o 2 + en tira reactiva HTA (PS >140 mmHg y/o PD > 90 mmHg), precediendo cualquier evidencia de enfermedad renal: proteinuria o creatinina sérica > 1.2 mg/dl Ausencia de Exposición a nefrotóxicos Enfermedad congénita o renal intrínseca Enfermedad sistémica asociada a afectación renal Edad entre 18 a 70 años PrU:creatU < 2 PAD > 95 Ausencia de evidencia de enfermedad por immunocomplejos diabetes Edad entre 18 a 70 años PrU:creatU < 2 PAD > 95 Ausencia de evidencia de enfermedad por immunocomplejos diabetes

11 NEFROANGIOESCLEROSIS NO EXISTE SOPORTE EPIDEMIOLÓGICA ADECUADO, por lo cual la alta incidencia tanto en USA como en Europa, están relacionada con una sobre estimación no sustentada por biopsias ni por autopsias No se ha podido demostrar que la HTA Esencial tratada, conduzca a la ERC Probablemente sea expresión de la arterioesclerosis a nivel renal, que afecta simultáneamente otros territorios vasculares produciendo miocardioopatías isquémica o arteriopatía periférica

12 NEFROANGIOESCLEROSIS Varón > Mujer Raza negra > Caucásicos 55 – 60 años Concomitante con Enfermedad coronaria Arteriopatía periférica Arteripatatía cerebrovascular Nefropatía isquémica (también presenta lesiones de NAE) Se asocia con trastornos metabólicos Dislipidemia Hiperuricemia

13 DIAGNÓSTICO Se hace por exclusión de otras enfermedades primarias renales Datos a tener en cuenta Antecedentes Historia fliar Signos de lesión de órgano blanco HVI Fondo de ojo Sedimento Proteinuria Ecografía renal Descartar glomerulonefritis o vasculitis Biopsia renal (90% de especificidad en el AASK: African-American Study on Kidney Disease and Hypertension) Como en la DBT, sólo se indica en casos de extremada duda

14 FORMAS DE PRESENTACIÓN Puede varias entre la Proteinuria asintomática y hematuria Sindrome nefrótico ERC

15 PATOGENIA

16 1. Alteraciones hemodinámicas 2. Alteraciones estructurales 3. Alteraciones genéticas 4. Alteraciones de base molecular 5. Alteraciones metabólicas 6. Mecanismos protrombóticos

17 ALTERACIONES HEMODINAMICAS

18 REGULACIÓN DEL VEC Qué ocurre cuando el sodio ingresa al organismo? El sodio es el principal catión del VEC (más del 90% del soluto osmóticamente activo) Al ingresar al organismo se distribuye entre el plasma y el Intersticio según las fuerzas de Starling Su eliminación se podrá realizar por vías no renales o por via renal El sistema regulador del VEC puede ser visto como un arco reflejo con un mecanismo aferente y otro eferente Victor L. Shuster, ASN Board Review, San Francisco, Agosto 2003 Teóricamente si disminuye el contenido del sodio, podría ser restablecido ya sea AUMENTANDO LA INGESTA ( no hay apetito por la sal) o DISMINUYENDO LA EXCRECIÓN (mecanismo que se pone inmediatamente en marcha pero que tarda un lapso de 3 a 5 días para restablecer el equilibrio)

19 RAMA AFERENTE BARORRECEPTORES DE ALTA PRESIÓN (sensan el llenado del volumen plasmático: volumen arterial efectivo) ADH Seno Carotídeo y Cuerpo Carotídeo (glosofaríngeo) Arco aórtico (vago) BARORRECEPTORES DE BAJA PRESIÓN (respondesn a impulsos generados por el aumento de presión arterial) ADH y PNA Auricula Vasos pulmonares Cerebro (SNC) Hígado BARORRECEPTORES RENALES (sensan el volumen plasmático) RENINA- ANGIOTENSINA - ALDOSTERONA Aparato Yuxtaglomerular Arteriola aferente (mecano receptor) Mácula Densa(quimioreceptor por la tasa de ClNa)

20 Victor L. Shuster, ASN Board Review, San Francisco, Agosto 2003 Reabsorción pasiva de agua, siguiendo al Na Reabsoción de agua Independiente del Na Bajo influencia de la ADH TRANSPORTE DE SODIO Y AGUA + ANGIOTENSINA NORADRENALINA + ADH - PG + ALDOSTERONA - PNA

21 AUTORREGULACIÓN DE LA FG Normotensive ischemic acute renal failure J. Gary Abuelo, NEJM 2007; 357: En condiciones NORMALES de AUTORREGULACIÓN el FG es mantenido constante hasta valores de PAMpor debajo de 80 mmHg. Esto permite mantener constantes: el FG la carga fitrada de solutos y el aporte de Oxígeno En casos de ALTERACIÓN de la AUTORREGULACÓN el FG cae por debajo de los valores normales, mientras que la PAM permanece dentro del rango normal, resultando en una IRA ISQUÉMICA.

22 REGULACIÓN DE LA HEMODINÁMICA GLOMERULAR VASOCONSTRICTORAS Angiotensina II Actividad Simpática Tromboxano A2 Adenosina Endotelina I VASODILATADORAS Oxido Nítrico Prostaglandina E2 Prostaciclina Péptido natrriurético Atrial

23 AUTORREGULACIÓN GLOMERULAR Normotensive ischemic acute renal failure J. Gary Abuelo, NEJM 2007; 357: NORMALIDAD DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN DE PERFUSIÓN DENTRO DEL RANGO DE AUTORREGULACIÓN PRESIÓN CAPILAR GLOMERULAR NORMAL MANTENIDA POR LA VASOLILATACIÓN DE LA AA Y LA VASOCONSTRICCIÓN DE LA AE DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN DE PERFUSIÓN CON AINE PERDIDA DEL EFECTO VASODILATADOR DE LAS PG AUMENTO DE LA RESISTENCIA DE LA AA CAÍDA DE LA PRESIÓN CAPILAR GLOMERULAR CAÍDA DEL TFG DISMINUCIÓN DE LA PRESIÓN DE PERFUSIÓN CCON UN IECA O BRA PERDIDA DEL EFECTO VASOCONSTRICTOR DE LA AE REDUCCIÓN DE LA RESISTENCIA DE LA AE DISMINUCÓN DE LA PRESIÓN CAPILAR GLOMERULAR CAÍDA DE LA TFG

24 ALTERACIONES HEMODINÁMICAS Coexistirían dos mecanismos en el ser humano, presentes en forma individual en dos modelos distintos de ratas RATA ESPONTÁNEAMENTE HIPERTENSA RATA DAHL SAL SENSIBLE (DAHL-s)

25 MECANISMOS EN LOS MODELOS EXPERIMENTALES DE ALTERACIÓNES HEMODINÁMICAS RATAS ESPONTÁNEAMENTE HIPERTENSAS RATAS DAHL-s modelo genético Expansión del volúmen IV y sensibilidad a la sal Desarrollan HTA cuado son sometidas a dieta con sal RATAS DAHL-s modelo genético Expansión del volúmen IV y sensibilidad a la sal Desarrollan HTA cuado son sometidas a dieta con sal HTA Mecanismo de protección renal Vasoconstricción de la AA FPR Isquemia renal HTA Mecanismo de protección renal Vasoconstricción de la AA FPR Isquemia renal HTA No hay vasoconstricción de la AA Perfusión (hiperperfusión) Presión intraglomerular HTA No hay vasoconstricción de la AA Perfusión (hiperperfusión) Presión intraglomerular

26 ALTERACIONES HEMODINÁMICAS EN EL HOMBRE Fases iniciales se produce Intensa vasoconstricción de la AA ( lo que impide que la presión intraglomerular se modifique) Daño irreversible de los vasos preglomerulares Pérdida gradual de masa renal por isquemia glomerular Dilatación de las AA Aumento de la presión en el ovillo capilar Hipertrofia funcional de las nefronas que todavía permanecen intactas HIPERFILTRACIÓN e HIPERTENSIÓN GLOMERULAR Esto favorece la expansión mesangial y la esclerosis global del ovillo con empeorarmento grave de la función renal

27 ALTERACIONES ESTRUCTURALES

28 Preceden a la HTA Es un proceso intrínseco de la microvasculatura renal, similar a la ateroesclerosis en vasos coronarios o cerebrales La HTA actuaría como Factor de Riesgo y no como causal EXCESIVA VASOCONSTRICCIÓN PREGLOMERULAR HTA ENFERMEDAD RENAL

29 ALTERACIONES GENETICOS

30 ALTERACIONES GENÉTICAS Polimorfismo i/d del gen de la eca (caucásicos) Polimorfismo del gen MYH9 (afroamerica nOS) non-muscle myosin heavy chain 9 gene Polimorfismo del gen MYH9 (afroamerica nOS) non-muscle myosin heavy chain 9 gene El gen de la ECA está caracterizado por la presencia (I), ausencia (D) de uno de sus alelos resultando en tres variedades distintas DD, DI, II el genotipo DD está asociado con niveles incrementados de ECA en la circulación y los tejido NE HVI Nefropatía diabética Con la eficacia antiproteinuríca de la inhibicion de la ECA Progresión de Insuficiencia renal en la nefropatía por IgA El alelo D Predomina en pacientes Hipertenso con NAE podría ser un marcador de progresión El gen de la ECA está caracterizado por la presencia (I), ausencia (D) de uno de sus alelos resultando en tres variedades distintas DD, DI, II el genotipo DD está asociado con niveles incrementados de ECA en la circulación y los tejido NE HVI Nefropatía diabética Con la eficacia antiproteinuríca de la inhibicion de la ECA Progresión de Insuficiencia renal en la nefropatía por IgA El alelo D Predomina en pacientes Hipertenso con NAE podría ser un marcador de progresión el gen MYH9 situado en el cromosoma 22 codifica la cadena pesada de una proteína no muscular de la miosina IIA la miosina IIA se sitúa a nivel podocitario e induciría alteraciones estructurales, que intervendrían en la patogenia de la enfermedad Estaría asociado a ERCT secundaria a NEH en no diabéticos (Kao y col) GEFy S iidiopática o secundaria a HIV (Kopp y col.) ERCT y Nefropatía hieprtensiva en afroamericanos (Freedman ) el gen MYH9 situado en el cromosoma 22 codifica la cadena pesada de una proteína no muscular de la miosina IIA la miosina IIA se sitúa a nivel podocitario e induciría alteraciones estructurales, que intervendrían en la patogenia de la enfermedad Estaría asociado a ERCT secundaria a NEH en no diabéticos (Kao y col) GEFy S iidiopática o secundaria a HIV (Kopp y col.) ERCT y Nefropatía hieprtensiva en afroamericanos (Freedman )

31 ALTERACIONES DE BASE MOLECULAR

32 Factor de crecimiento transformador β1 (TGF-β1) tendría un paperl fundamental en los mecanismos de remodelado vascular y fibrogenesis de la ER y en la progresiónde la IRC Se detectan niveles elevados en Hipertensos de raza negra y en los de raza blanca están más elevados que en los normotensos Angiotensina II, estimulador de la producción de β1 (TGF-β1) Mediador más importante de daño vascular a través de los recpetores AT1.

33 ALTERACIONES METABÓLICAS

34 Dislipidemia Resistencia a la Insulina Hiperuricemia Sal sensibilidad Tabaco

35 Sindrome metabólico Kincaid Smith La obesidad y el sindrome de resitencia a la insulina podrían jugar un importante papel en la ERCT atribuida a HTA y asociada a NE Esclerosis Segmentaria observada en la obesidad, no se realciona con la TA o con las lesiones vasculares. Las lesiones EFS de la NE y de la obesidad difieren de los de la nefropatía DBT en que las MBG no estan engrosadas y no se desarrolla la esclerosis nodular.-

36 MECANISMOS PROTROMBÓTICOS

37 ESCLEROSIS VASCULAR Etiología y patogénesis aún no aclarada no se correlaciona con la HTA Presente en enfermedad renal no hipertensiva Goforth investigó la trombofilia como factor de esclerosis vascular Estudio biopsias renales en pacientes con lesiones vasculares escleróticas (excluyó GN por IC) Categorizaión DBT HTA Ambos Tabaquistas Eslclerosi vascular de etiología desconcocida Se extrajeron muestras de tejido y se investigaron los genomas del DNA en busca de mutaciones en los genes de Factor V, protrombina gene de la hiperhomocisteinemia (MTHFR) Conclusiones En pacientes sin factores de reisgo para la enfermedad vascular, tal como DBT, HTA o tabaquismo, una significativa proporcion tenían mutaciones en 1 o mas de esos 3 genes

38 Factores trombofílicos Para explicar el nexo entre los factores trombofílicos y la esclerosis vascular se han reconocido 2 factores Directo Inhibidor del activador del plasminógeno-1 (PAI-1) Relacionado con incremento en el riesgo de enfermedad CV y renal Promueve fibrosis y esclerosi svascular Igual expresión en raza negra y caucásica Indirecto Embarazo Bajo peso el que se asociaría a Riesgo de enfermedad renal y CV aumentado disminución del número de nefronas Agrandamiento de nefronas, mas común en algunas etnias y afroamericanos

39 MECANISMO PROPUESTO PARA LA INTERACCIÓN ENTRE LA TROMBOFILIA Y LA ESLCEROSIS VASCULAR

40 MACROSCOPÍA DE LA HTA ESENCIAL Alteraciones en ambos riñones por igual Disminución del tamaño renal peso 100 – 150 g Dato macroscópico más importante Superficie externa Finamente granular, visible y palpable Depresiones irregulares con tejido fibroso blanquecino ( secuelas de infarto) ( en ERC avanzada)

41 HTA ACELERADA No hay tanta disminución del tamaño ni del peso Cápsula lisa sin granulaciones o depresiones Ausencia de infartos Lesión característica Petequiado hemorrágico en la superficie ext., que no se palpa

42 NEFROANGIOESCLEROSIS CARACTERÍSTICA MORFOLÓGICA AFECTACIÓN DE LA MICROVASCULATURA PREGLOMERULAR

43 Forma parte de la NEFROPATÍA VASCULAR NEFROPATÍA ISQUÉMICA NEFROANGIOSCLEROSIS

44 LESION PATOLÓGICA La lesión típica pero no patognomónica Engrosamiento de la capa media de la pared vascular Depósitos hialinos arteiolares Fibrosis íntima Cambios isquémicos focales glomerulares Engrosamiento y plegamiento de la MB Esclerosis global o segmentaria Fusión de los pedicelos FPE Atrofia tubular Fibrosis intersticial

45 LESIONES GLOMERULARES COLAPSO Retracción del penacho glomerular con aumento del espacio urinario COLAGENIZACIÓN Sigue al colapso El espacio urinario aumentado se va obliterando y forma OBLEAS, glomérulos no funcionantes ASPECTO CORRUGADO MBG Pared capilar ESCLEROSIS GLOMERULAR U OBLEAS CLÁSICA Lésión isquémica: colapso colagenización SOLIDIFICACIÓN Solidificación del penacho: No hay colagenización se afectan menos los túbulos y el intersticio

46 TIPOS DE GLOMERULOESCLEROSIS GLOBAL OBLEAS GLOMÉRULO OBSOLESCENTE (COLAGENIZACIÓN) Es la clásica lesión isquémica. Retracción del penacho glomerular por colapso de los capilares glomerulares, con aumento del espacio urinario., el que es ocupado por colágeno, PAS positivo: ovillo retraído. GLOMÉRULO SOLIDIFICADO El ovillo entero está solidificado en ausencia de colagenización del espacio capsular. Menor afectación tubular e intersticial. Predomina en la NE Benigna descompensada de la clasificaci{on de Bohle

47 LESIONES TUBULARES TUBULARES Atrofia tubular Engrosamiento de la MBG Cilindros hilainos Áreas de atrofia en relación con los glomérulos afectados (obleas isquémicas) Necrosis tubular en la HTA acelerada

48 LESIONES INTERSTICIALES ATROFIA Acumulación de linfocitos El % de esclerosis y atrofia tubular, tiene valor pronóstico

49 LESIONES VASCULARES SON LAS LESIONES POR EXCELENCIA Varían según el vaso afectado A. ARCUATAS Lesiones de arterioesclerosis Presencia de placas A. INTERLOBULARES Engrosamiento fibroplástico de la capa íntima Hiperplasia y remodelación de la capa media Reduplicación de la lámina elástica interna ARTERIOLAS Y ARTERIAS PEQUEÑAS Típica lesión de HTA similar a la DBT y la toxicidad por ciclospoirna Hialinosis arterilar con ascpecto vidriado Necrosis fibinoide con pérdida de los núcleos en los vasos y con fusión de la luz en la HTA acelerada

50 GLOMÉRULO NORMAL

51 ANATOMOPATOLOGÍA ARTERIOSCLEROSIS HIALINA PROLIFERACIÓN FIBROINTIMAL ESCLEROSIS GLOMERULAR Y OBLITERACIÓN ESCLEROSIS DE LA ÍNTIMA HIPERPLASIA MIOINTIMAL ENGROSAMIENTO DE LA PARED CAPILAR

52 CLASIFICACIÓN DE BOHLE Y LESIÓN RENAL HTA COMPENSADA La mayoría de los glomérulos están indemnes HTA DESCOMPENSADA Predominan las obleas solidificadas Lesión glomerular EFyS secundaria a hiperflujo e hiperfiltración HTA ACELERADA O MALIGNA AGUDA VASOS: cambios focales GLOMÉRULOS: cambios focales, necrosis fibrinoide con pérdida de núcleos sobre todo en AA y gloemrulomesangiolisis y trombos en capilares MICROANGIOPATÍA TROMBÓTICA CRÓNICA Cambios más difusos, obleas, engrosamiento del endotelio, dobles contornos ME: engrosamiento y densificación de la MBG. Acumulación de fibillas colágeno tipo IV en espacio de bowmn (colagenización) y tumefacción de las células endoteliales.

53 FORMAS CLÍNICAS DE NEFROANGIOESCLEROSIS BENIGNA MALIGNA Las alteraciones iniciales están en la microvasculatura preglomerular Necrosis fibrinoide en las arteriolas HTA acelerada o Maligna Insuficiencia Renal Necrosis fibrinoide en las arteriolas HTA acelerada o Maligna Insuficiencia Renal

54 PROCESOS QUE PUEDEN CONFUNDIRSE CON NAE

55 FACTORES DE PROGRESIÓN No están bien reconocidos lo que dificulta la aplicación de medidas preventivas Raza negra Grado de insuficiencia renal al momento de diganóstico Nivel de PAS Grado de proteinuria Edad (factor inversamente proporcional) Presencia de lesiones ateroescleróticas en Aorta y AR principales Enfermedad cardiovascular concomitante Diabetes tipo 2 Hiperuricemia Dislipidemia

56 MUCHAS GRACIAS!


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