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Enfermedades de la v í a biliar y ves í cula. Medicina Interna II.

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1 Enfermedades de la v í a biliar y ves í cula. Medicina Interna II.

2 Enfermedades de la v í a biliar y ves í cula. Paso 1.- Bilis forma-lobulillos hepáticos- segregada en compleja red de canalículos, conductillos y conductos biliares, pasan al lado de linfáticos y rama de la vena porta y de la arteria hepática en los espacios porta situados entre los lobulillos hepáticos.

3 Enfermedades de la v í a biliar y ves í cula. Paso 2.- Estos conductos biliares interlobulillares confluyen para formar conductos biliares de mayor calibre que se reúnen para formar:conductos hepático izquierdo y derecho, los que se unen y forman el conducto hepático común.

4 Enfermedades de la v í a biliar y ves í cula. Paso 3.- Al unir el conducto cístico con el hepático común se forma al conducto colédoco que desemboca en el duodeno.

5 Enfermedades de la v í a biliar y ves í cula. Bilis hepática: Es líquido isotónico cuya composiciòn electrolítica es similar al plasma. Esta compuesta por agua: 82%, ácidos biliares 12%, lecitina y otros fosfolípidos 4% y colesterol no esterificado 0.7%, bilirrubina conjugada, proteínas, electrolitos, moco.

6 Enfermedades de la v í a biliar y ves í cula. Secreción total de la bilis hepática es de 500 a 600 ml.

7 Enfermedades de la v í a biliar y ves í cula. Funciones de la vesícula biliar y esfínteres. -Al ayuno el esfínter de oddi da resistencia de alta presión al paso de bilis desde el conducto colédoco al duodeno. Sirve para: impedir reflujo del contenido duodenal a los conductos biliar y pancreático. Permitir que la vesícula se llene de bilis. Incremento de la secreciòn hepática de bilis.

8 Enfermedades de la v í a biliar y ves í cula. Litiasis biliar.- 20% mujeres y 8% varones millones de pacientes con litiasis biliar en E.U.

9 Enfermedades de la v í a biliar y ves í cula. Formaciòn de cálculos biliares.- se forman por la concreciòn de componentes anormales o normales de la bilis. Cálculos mixtos. Cálculos de colesterol. Cálculos pigmentarios.

10 Enfermedades de la v í a biliar y ves í cula. Factores predisponentes para formar cálculos de colesterol y pigmentarios.- 1.-Factores demográficos/congénitos. -indios norteamericanos, chilenos, hispanos mayor en el norte de europa y america.. 2.-Obesidad.- -Aumento de la secreción de colesterol.

11 Enfermedades de la v í a biliar y ves í cula. 3.-Pérdida de peso.- -reserva y secreciòn normal de ácidos biliares pero aumento de secreción biliar de colesterol. 4.-Hormonas sexuales femeninas. -estrógenos estimulan receptores hepáticos de lipoproteìnas incrementan la captaciòn del colesterol dietético y aumentan secreción biliar de colesterol.

12 Enfermedades de la v í a biliar y ves í cula. 5.-Resección o enfermedad de íleon.- malabsorción de ácidos biliares reduce la reserva de éstos y disminuye la secreciòn biliar de sales biliares. 6.-Hipomotilidad de vesícula causa estasis y nutriciòn parenteral, formación de barro y detritus. ( ayuno y embarazo). 7.-Tratamiento con clofibrato.

13 Enfermedades de la v í a biliar y ves í cula. 8.-disminuciòn de la secreciòn de ácidos biliares. (cirrosis biliar primaria, colestasis intrahepática crónica). 9.- Miscelánea.- dietas hipercalóricas ricas en grasas, lesiòn de médula espinal.

14 Enfermedades de la v í a biliar y ves í cula. Calculos pigmentarios.- l.-factores demográficos (asia, rural). 2.Hemolisis crónica. 3.Cirrosis alcohólica. 4.Infección crónica del arbol biliar. 5.-edad avanzada.

15 Enfermedades de la v í a biliar y ves í cula. Evaluaciòn diagnóstica de la vesícula biliar. -Rx de abdomen. -USG.(detección de cálculos). -Gammagrafía( sospecha colecistitis aguda). -Colecistografía oral.(colelitiasis).

16 Enfermedades de la v í a biliar y ves í cula. Síntomas de colelitiasis.- -Cólico biliar. -Persiste de 30 min, a 5 hrs, cede rápido o g. -Naúsea´, vómito. -´Fiebre.

17 Enfermedades de la vía biliar y vesícula. Indicaciones quirúrgicas.- -síntomas frecuentes e intensos. -existencia de complicaciones: colecistitis, pancreatitis, fístula biliar. -existencia de enfermedades que tengan riesgo de complicaciones.

18 Enfermedades de la v í a biliar y ves í cula. Colecistitis aguda y crónica.- -Inflamaciòn aguda de la pared vesicular suele aparecer tras la obstrucciòn del conducto cístico por un cálculo.

19 Enfermedades de la v í a biliar y ves í cula. Respuesta inflamatoria se desencadena por tres factores: -Inflamación mecánica.- producida por aumento de la presiòn intraluminal y la distensiòn con la consiguiente isquemia de mucosa y la pared vesicular.

20 Enfermedades de la v í a biliar y ves í cula. Inflamación química.- -originada por la liberaciòn de lisolecitina (acción de la fosfolipasa sobre la lecitina de la bilis) y por otros factores tisulares locales.

21 Enfermedades de la v í a biliar y la ves í cula. -Inflamaciòn bacteriana.- Se presenta de un 50 a 80% de pacientes con colecistitis aguda, microorganismos encontrados en los cultivos son: e.coli, klebsiella, streptococus, staphylococcus, clostridium.

22 Enfermedades de la v í a biliar y ves í cula. Signos y síntomas.- -cólico biliar. -dolor irradiado hacia hombro o escapula d. -Anorexia, naúsea, vómito. -Calosfríos, fiebre. -signo de rebote. -distensión abdominal, disminución de peristalsis.

23 Enfermedades de la v í a biliar y ves í cula. Colecistitis alitiásica.- Colecistopatìa alitiásica.- Colecistitis enfisematosa.- Colecistitis crónica.-

24 Enfermedades de la v í a biliar y ves í cula. Colecistitis enfisematosa.- Inicia como colecistitis aguda (litiásica o alitiasica),seguida de isquemia o gangrena de la pared vesicular e infección. Bacterias más frecuentes: anaerobios: clostridium perfringens y aerobios como e. Coli.

25 Enfermedades de la v í a biliar y ves í cula. Presentaciòn en ancianos, diabéticos. Síntomatología indistinguible a la previa. Su diagnóstico a través de una Rx de abomen. Tratamiento.- quirúrgico y antibioticoterapia.

26 Enfermedades de la v í a biliar y ves í cula. Complicaciones de la colecistitis.- -Empiema. -gangrena o perforación. -fístulas e íleo biliar. -vesícula de porcelana.

27 Enfermedades de la v í a biliar y ves í cula. Tratamiento médico y quirúrgico.- Complicaciones postcolecistectomía.- -Atelectasia pulmonar. -abscesos subfrénicos. -hemorragia interna o externa. -fístula bilioentérica. -escapes de bilis.

28 Enfermedades de la v í a biliar y ves í cula. Coledocolitiasis.- Complicaciones: colangitis, ictericia obstructiva, pancreatitis, cirrosis.

29 Enfermedades Pancre á ticas. Medicina Interna II.

30 Enfermedades pancre á ticas. El páncreas secreta 1500 a 3000 ml de líquido isoosmótico alcalino al día (ph mayor a 8) y cerca de 20 enzimas y cimógenos.

31 Enfermedades pancre á ticas Páncreas exócrino está bajo control de los sistemas hormonal y nervioso. El ác. Gástrico estimula la liberación de secretina un péptido de 27 aminoácidos.

32 Enfermedades pancre á ticas.- Componentes de las secreciones pancreáticas.- -sodio, potasio, cloruro, calcio, zinc, fosfato sulfatos, bicarbonato. -se produce aproximadamente de 120 a 300 mmol/día.

33 Enfermedades pancre á ticas.- Secreción enzimática.- 1.-Enzimas amilolíticas.- -amilasa hidroliza al almidón en oligosacáridos y en el disacárido maltosa. 2.-Enzimas lipolíticas.- -lipasa, fosfolipasa A, colesterasa.

34 Enfermedades pancre á ticas.- Secreción enzimática.- 3.-Enzimas proteolíticas.- -endopeptidasas (tripsina, quimotripsina). -exopeptidasas (carboxipeptidasas,aminopeptidasas). -elastasas.

35 Enfermedades pancre á ticas.- Pancreatitis aguda.- Enfermedad inflamatoria del páncreas que puede ser aguda o crónica.

36 Enfermedades pancre á ticas.- Pancreatitis aguda.- Causas: -consumo de alcohol. -cálculos biliares. -factores metabólicos. -fármacos. -traumatismos. -colangiopancreatografía retrógrada.

37 Enfermedades pancre á ticas.- Pancreatitis aguda.- Causas: -hipertrigliceridemia. -hipercalcemia. -insuficiencia renal. -hígado graso del embarazo. -infecciones: parotiditis, hepatitis viral, ascaris. -fármacos: sulfamidas, diureticos tiazídicos,estrógenos, tetraciclina, paracetamol, eritromicina, metronidazol, aines.

38 Enfermedades pancre á ticas. Cuadro clínico.- -dolor abdominal. -naúsea. -vómito. -distensión abdominal (hipomotilidad intestinal y gástrica y a la peritonitis química).

39 Enfermedades pancre á ticas. Exploración física.- -paciente angustiado. -inquieto. -febrícula. -taquicardia. -hipotensión. -shock.

40 Enfermedades pancre á ticas. Shock es debido a: 1.-hipovolemia.-por exudación de proteínas sanguíneas y plasmáticas hacia el espacio retroperitoneal. 2.-formación y liberación de péptidos de cininas que dan vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular.

41 Enfermedades pancre á ticas. Shock es debido a: 3.-efectos sistémicos de las enzimas proteolíticas y lipolíticas liberadas de la circulación.

42 Enfermedades pancre á ticas. Exploración física.- -estertores basales, atelectasias, derrame pleural. -Hipersensibilidad rigidez muscular. -ruidos intestinales disminuidos o ausentes. -pseudoquiste pancreático. -signo de cullen y signo de turner.

43 Enfermedades pancre á ticas. Laboratorio.- -amilasa. -lipasa. -leucocitosis. -hiperglicemia. -hipocalcemia. -hiperbilirrubinemia. -trigliceridos elevados. -hipoxemia.

44 Enfermedades pancre á ticas. Diagnóstico diferencial.- -víscera perforada. -colecistitis aguda. -obstrucción intestinal aguda. -oclusión vascular mesentérica. -cólico renal. -infarto al miocardio. -aneurisma disecante de la aorta. -neumonía. -cetoacidosis diabética.

45 Enfermedades pancre á ticas. Complicaciones.- -necrosis. -absceso pancreático. -pseudoquiste pancreático. -dolor, ruptura, hemorragia, infección. -infarto intestinal. -ictericia obstructiva. -derrame pleural.

46 Enfermedades pancre á ticas. Complicaciones.- -cardiovasculares. -hematológicas (cid). -Hemorragia digestiva. -renales. -metabólicas. -necrosis grasa.

47 Enfermedades pancre á ticas. -Criterios de Ranson.- -edad mayor de 55 años.- -leucocitosis arriba de hiperglicemia arriba de 200 mg. -dhl arriba de aspartatoaminotransferasa arriba de 250 IU

48 Enfermedades pancre á ticas. Criterios de Ranson hrs iniciales.- -caída del Hto más del l0%. -Déficit de líquidos más de 4000 ml. -Hipocalcemia. -Hipoxemia. -Incremento de BUN mayor de 5 mg/dl. -Hipoalbuminemia.

49 Enfermedades pancre á ticas. Pancreatitis crónica.- Enfermedad crónica inflamatoria puede desencadenar patologìa aguda, de páncreas previamente lesionado, con dolor persistente o malabsorciòn.

50 Enfermedades pancre á ticas. Cuadro clínico.- -dolor continuo, intermitente, nulo. -dolor persistente profundo. -pérdida de peso. -heces anormales.

51 Enfermedades pancre á ticas. Diagnóstico.- -Intolerancia a la glucosa. -Calcificación pancreática, esteatorrea, diabetes mellitus. -prueba de la secretina la cual es anormal cuando se ha perdido el 60% o más de la funciòn exócrina del páncreas.

52 Enfermedades pancre á ticas. Complicaciones.- -Malabsorciòn de cobalamina. -intolerancia a la glucosa. -derrame pleural. -sangrado de tubo digestivo alto. -ictericia. -necrosis grasa subcutánea. -cáncer.

53 Enfermedades pancre á ticas. Tratamiento.- -correcciòn de dolor y malabsorción. -enzimas pancreáticas. -dieta, medidas generales.

54 Enfermedades de mesenterio. Medicina Interna II.

55 Enfermedades de mesenterio. Peritoneo: Membrana cubierta por un capa de células mesoteliales. Area total l.7 m2.

56 Enfermedades de mesenterio. Compuesta: -parietal.- cubre pared abdominal anterior, posterior y lateral, diafragma y pelvis. -visceral.-cubre estómago, yeyuno +ileon, colon transverso, hígado, bazo, borde anterior de órganos retroperitoneales:duodeno,colon descendente, ascendente, pancreas, riñones.

57 Enfermedades del mesenterio. Anatomía.- 11 ligamentos y mesenterios que dividen abdomen en compartimentos: gastrohepático, hepatoduodenal, falciforme, coronario, gastroesplénico, esplenorenal, frenocólico, gastrocólico, duodenocólico, mesocolon transverso, mesenterio intestinal.

58 Enfermedades del mesenterio. Anatomía.- 6 espacios: -correderas parietocólicas izquierda, derecha, espacios subhepáticos y subfrénicos, pelvis y saco menor. -vasculatura.-vasos esplácnicos (visceral) vasos ilíacos, lumbares, subcostales e intercostales (parietal).

59 Enfermedades del mesenterio. Fisiología.- -absorción de partículas, solutos y fluídos.

60 Enfermedades del mesenterio. Peritonitis quirúrgica.- Inflamación causada por la perforación de víscera hueca o absceso permitiendo paso de bacterias al peritoneo.

61 Enfermedades del mesenterio. Causas.- -enfermedad acidopéptica. -apendicitis perforada. -colecistitis. -bilis. -sangre. -complicaciones postoperatorias.

62 Enfermedades del mesenterio. Microorganismos más frecuentes.- -E.coli. -Enterococo. -Anaerobios. -Bacteroides fragilis. -Clostridium.

63 Enfermedades del mesenterio. Cuadro clínico.- -facies de dolor. -inmóvil. -fiebre. -silencio abdominal. -rigidez abdominal. -abdomen en tabla. -rebote +.

64 Enfermedades del mesenterio. Laboratorio.- -leucocitosis. -neutrofilia. -bandemia. -hemoconcentración. -acidosis metabólica.

65 Enfermedades del mesenterio. Gabinete.- -Rx de tórax.- -aire subdiafragmático. -USG.- -abscesos, dilatación de vía biliar, páncreatitis, colecciones.

66 Enfermedades del mesenterio. Lavado peritoneal.- -l litro de sol. Salina. -positivo si reporta>500 leucos/mm3. -bacterias.

67 Enfermedades del mesenterio. Tratamiento.- -ABC. -rehidratación. -evitar analgésicos. -medicación vasopresora. -antibiticos no nefrotóxicos. -NPT. -Lape.

68 Enfermedades del mesenterio. Peritonitis no quirúrgica.- -peritonitis bacteriana espontánea. -peritonitis secundaria a diálisis peritoneal. Organismo más frecuente:estafilococo epidermidis por contaminación de catéter. -peritonitis tuberculosa.

69 Enfermedades del mesenterio. Peritonitis no quirúrgica.- -Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. -Perihepatitis y peritonitis asociada a gonococo, actual chlamydia. Asociada a enfermedad inflamatoria pélvica. -Peritonitis asociada a SIDA, CMV, VHS.

70 Enfermedades del mesenterio. Peritonitis no quirúrgica.- -Carcinomatosis peritoneal.-Enfermedad maligna difusa de abdomen, ascitis refractaria, engrosamiento del peritoneo, contenido alto en proteína en ascitis.

71 Enfermedades del mesenterio. Trombosis mesentérica.- -Aguda. -Subaguda. -Crónica.

72 Enfermedades del mesenterio. Factores de riesgo.- -estado de hipercoagulabilidad, trombosis de vena porta, embarazo, hipertensión portal, pancreatitis, peritonitis.

73 Enfermedades del mesenterio. Cuadro clínico.- -dolor abdominal en el 90%. -naúsea, vómito. -hematoquezia.

74 Enfermedades del mesenterio. Diagnóstico.- -Clínico. -Laboratorios. -Angiografía. -USG Doppler. -TAC-

75 Enfermedades del mesenterio. Tratamiento.- -laparotomía exploradora. -resección segmentaria. -heparinización 7-l0 días.

76 Enfermedades del mesenterio. Isquemia mesentérica crónica.-Angina intestinal. -Causa: aterosclerosis mesentérica.

77 Enfermedades del mesenterio. Cuadro clínico.- -dolor abdominal posprandial que se resuelve en l a 3 hrs, -pérdida de peso. -ayuno.

78 Enfermedades del mesenterio. Diagnóstico.- -clínico. -Radiología: normal o calcificaciones vasculares. -angiografía normal.

79 Enfermedades del mesenterio. Tratamiento.- -revascularización quirúrgica o angioplastía con o sin prótesis


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