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ASMA BRONQUIAL Adaptado de GINA Prof. Dr. Ramón Elías Adle Cátedra de Neumología Hospital de Clínicas Jefe de Neumología IPS-HC.

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1 ASMA BRONQUIAL Adaptado de GINA Prof. Dr. Ramón Elías Adle Cátedra de Neumología Hospital de Clínicas Jefe de Neumología IPS-HC

2 Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 4: Establecer planes terapeuticos para el manejo del asma a largo plazo Se recomienda un tratamiento farmacologico paso a paso Se recomienda un tratamiento farmacologico paso a paso El objetivo es lograr las metas del tratamiento con la menor cantidad de medicamentos El objetivo es lograr las metas del tratamiento con la menor cantidad de medicamentos Aunque en muchos paises los metodos tradicionales de curación se usan, su eficacia no ha sido establecida y su uso no puede ser recomendado Aunque en muchos paises los metodos tradicionales de curación se usan, su eficacia no ha sido establecida y su uso no puede ser recomendado

3 Parte 4: Manejo de asma de largo plazo Tratamiento del Asma La elección del tratamiento debería ser guiado por: La severidad del asma El tratamiento actual del paciente Las propiedades farmacológicas y la disponibilidad de las varias formas de tratamiento del asma Consideraciones economicas Preferencias culturales y diferentes sistemas de salúd deben ser considerados

4 Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 4: Establecer planes terapeuticos para manejo del asma a largo plazo Actualmente, los glucocorticoesteroides inhalados son los medicamentos controladores mas efectivos y estan recomendados para asma persistente a cualquier grado de severidad El tratamiento de largo plazo con esteroides inhalados reduce importantemente la frecuencia y severidad de las exacerbaciones

5 Clasificación de la gravedad del asma en adultos Intermitente Persistente Persistente Persistente leve moderada grave Síntomas diurnos No (2 días o Más de dos Síntomas Síntomas menos a la días a la a diario continuos) semana) semana varias al dia Medicación de alivio No Más de dos días Todos los días Varias veces al día (agonista b2 adrenérgico (dos días o a la semana pero de acción corta) menos/semana) no a diario Síntomas nocturnos No más de dos Más de dos veces Más de una vez Frecuentes veces al mes al mes a la semana Limitación Ninguna Algo Bastante Mucha de la actividad Función pulmonar > 80% > 80% > 60% - o= 60% ( FEV1 o PEF) % teórico Exacerbaciones Ninguna Una o ninguna Dos o más al año Dos o más al año al año FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer segundo; PEF: flujo espiratorio máximo.

6 Paso 1Paso 2Paso 3Paso 4Paso 5 CEI de dosis baja más teofilina de liberación sostenida Teofilina de liberación sostenida CEI de dosis baja más modificador de leucotrienos Tratamiento anti- IgE Modificador de leucotrienos CEI de dosis media o alta Modificador de leucotrienos Glucocorticoide oral (dosis más baja) CEI de dosis media o alta más agonista ß 2 de larga acción CEI de dosis baja más agonista ß 2 de larga acción CEI de dosis baja Añada uno o más Seleccione uno Opciones de controlador Agonista ß 2 de acción rápida según sea necesario Educación en asma Control ambiental Abordaje al manejo con base en control En la mayoría de casos, la opción preferida de controlador es una combinación CEI/LABA GINA 2009

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8 ¿Por qué importa lograr el control del asma definido por los lineamientos? El asma es un trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas, caracterizado por episodios recurrentes de jadeo, falta de aliento, opresión torácica y tos. 1 Los pacientes mal controlados: Están en riesgo aumentado de exacerbaciones futuras. 1 Son hospitalizados casi dos veces más a menudo que aquellos que están al menos bien controlados. 1,2 1. GINA Demoly et al. Eur Respir Rev 2010

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11 ¿Qué significa realmente control? Nueva definición de control en lineamientos GINA 2009 – un estándar de oro GINA 2009 Característica Controlado (todos los siguientes) Síntomas diurnosDos veces o menos por semana Limitaciones en actividadesNinguna Síntomas nocturnos o despertares Ninguno Necesidad de tratamiento de alivio/rescate Dos veces o menos por semana Función pulmonarNormal

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14 La educación cambia las expectativas de los pacientes Satisfacción con control (% de pacientets) AntesDespués Se les enseñó los lineamientos de GINA 58% (n=301) satisfechos 25% caída 33% (n=173) satisfechos Haughney et al. Prim Care Respir J 2004

15 El control del asma puede ser mejorado: prevención de admisión en hospital Costos (millones ) 1611 /paciente1031 /paciente millones 213,5 millones Pensión por discapacidad Medicación Días en hospital Visitas del médico 25% 10% 37% 28% 43% 21% 20% 16% Los pacientes están siendo tratados efectivamente fuera del hospital Haahtela et al. Thorax 2006

16 Tratar la inflamación en curso Tasa de respuesta de diferentes medidas de control de asma durante 18 meses de tratamiento con CEI. AHR, hiperreactividad de vías aéreas; VEF 1, volumen espiratorio forzado en 1 segundo; CEI, corticosteroide inhalado; FEP, fujo espiratorio pico AHR es un marcador de inflamación AHR Uso de medicación de rescate FEP am menoscabado VEF 1 menoscabado Inicio del tratamiento (meses) % Reducción Síntomas nocturnos Corto plazo LOGRAR CONTROL Largo plazo Mantener CONTROL Un requerimiento en curso de medicación de rescate es un signo de que la inflamación subyacente no está controlada Woolcock Clin Exp Allergy Rev 2001; GINA 2009

17 Asma BIEN CONTROLADA Mejorías continuadas con tratamiento sostenido Pacientes controlados cada semana (%) Semana CEI/LABA (n=1709) CEI (n=1707) – Todos los pacientes Bateman et al. Am J Respir Crit Care Med 2004 Proporción de pacientes que lograron una semana bien controlada (no acumulativo) durante las Semanas 4 a 52 para todos los estratos combinados en el tratamiento con salmeterol/fluticasona o propionato de fluticasona.

18 GINA 2009 ¿Cuándo debe usted disminuir la dosis? Cuando se mantiene el control por al menos 3 meses, se puede bajar la dosis del tratamiento con el objetivo de establecer el paso y la dosis más baja de tratamiento que mantiene el control.

19 Mantenimiento del control de asma durante la baja de dosis CEI 250 bid % de personas bien controladas Semanas Período a etiqueta abierta CEI/LABA 50/250 Inclusión Período doble ciego 4 semanas Bien controlado CEI/LABA 50/250 bid (dos líneas muestran los grupos que fueron aleatorizados durante la fase a ciegas) CEI/LABA 50/100 bid Bateman et al. J Allergy Clin Immunol 2006

20 Bateman et al. – conclusión del estudio En pacientes que logran el control del asma con CEI/LABA 250/50 mg dos veces al día, bajar la dosis del tratamiento a una dosis más baja de CEI/LABA 100/50 mg dos veces al día, es más efectivo que cambiar a un CEI solo. Bateman et al. J Allergy Clin Immunol 2006

21 ACT identificó patrones distintivos de respuesta diferencial Se obtuvieron estimaciones de modelos de regresión logística ordenados por ránquin; barras I indican intervalos de confianza 95% con base autosuficiente. Lemanske et al. N Engl J Med 2010 p=0,009 00,10,20,30,40,50,6 Probabilidad de mejor respuesta ACT 19 (n=47) ACT >20 (n=116) CEI LABA LTRA

22 Conclusiones El mal control empeora la calidad de vida del paciente. Es necesario el mantenimiento del control para continuar con las mejorías en hiperreactividad de vías aéreas. Se redujeron las muertes y los costos de hospital con control mejorado. El control puede lograrse en línea con lineamientos, lo que beneficia la calidad de vida del paciente. Una vez que un paciente es controlado, la dosis de su medicación puede ser bajada.

23 Asma BIEN CONTROLADA: mejorías continuadas con tratamiento sostenido Pacientes controlados cada semana (%) Semana CEI/LABA (n=1709) CEI (n=1707) – Todos los pacientes Bateman et al. Am J Respir Crit Care Med 2004 Proporción de pacientes que lograron una semana bien controlada (no acumulativo) durante las Semanas 4 a 52 para todos los estratos combinados en tratamiento con salmeterol/fluticasona o propionato de fluticasona.

24 Conclusiones El mal control coloca carga significativa sobre pacientes y la sociedad. Muchos pacientes subestiman el impacto del mal control. El tratamiento continuado mejora el control, reduciendo las tasas de exacerbación. No hay evidencia de que pueden obtenerse mejores resultados de tratamiento del asma con el uso de terapia de CEI/LABA guiada por los síntomas momento a momento, que con terapia convencional monitoreada y ajustada por un médico. La terapia de mantenimiento y alivio con dosis bajas de CEI/LABA está asociada con recuentos mayores de eosinófilos en esputo y en biopsia bronquial, versus terapia con dosis fija.

25 Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 5: Establecer Planes para Manejar Exacerbaciones Las exacerbaciones severas son emergencias médicas que ponen en peligro la vida Los cuidados deben ser inmediatos es mas seguro si se aplica en un hospital o un departamento de emergencias

26 Manejo en el servicio de emergencias Asma Aguda Buena Respuesta Observe por lo menos 1 hr. Si estable, Dar de Alta Evaluación inicial Historia, Examen Físico, FEM oVEF 1 Terapia Inicial Broncodilatadores; O 2 si es necesario Respuesta incompleta o pobre Añadir Glucocorticoesteroides sist. Buena Respuesta Alta Pobre Respuesta Admitir a Hospital Falla Respiratoria Admitir to UCI

27 Programa de Seis puntos en el Manejo del Asma Parte 5: Establecer Planes para Manejar Exacerbaciones Tratamiento primario para exacerbaciones: Administración repetitiva de β 2 -agonistde de acción rapida inhalado Introducción temprana de glucocorticoesteroides sistemicos Oxigeno suplementario Monitorear la respuesta al tratamiento con mediciones seriadas de la función pulmonar

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31 Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Monitoreo cardiorrespiratorio Oxigenoterapia SpO2 90% adultos SpO2 92% niños Hidratación Antibióticos NO Tratamiento medicamentoso

32 Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Agonistas Beta adrenergicos Estimulan receptor beta2 del músculo liso bronquial Mas efectivos y seguros Vía inhalada – IV, SC, Oral Inicio de acción 5 minutos Duración 3-6 horas

33 Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Agonistas beta2 Salbutamol – Albuterol Terbutalina, isoproterenol, epinefrina Levalbuterol Vía inhalada dosis intermitentes cada 20 minutos 2.5 a 5 mgs. Vía inhalada dosis continua 10 a 15 mgs. en 1 hora

34 Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Vía inhalada mediante MDI + Espaciador Vía inhalada mediante Nebulizador con mascarilla o boquilla

35 Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Anticolinérgicos Bloquea la actividad parasimpática antagonizando los receptores colinérgicos muscarínicos Compuestos amonio cuaternarios Bromuro de ipratropio Glicopirrolato Añadido a Beta 2 agonistas

36 Tratamiento Recomendado Del Broncoespasmo Severo BROMURO DE IPRATROPIO Beneficio evidente en broncoespasmo moderado y severo La terapia combinada con Salbutamol e Ipratropio disminuye el riesgo de hospitalización en 25% a 49% Dosis : 0.1 a 0.5 mgs. cada 4 a 6 horas en adultos, 0.1 a 0.25 mgs. en niños

37 Tratamiento Recomendado Del Broncoespasmo Severo Corticoesteroides Sistémicos: Efecto antiinflamatorio actúa sobre el edema de la vía aérea y la producción de secreciones Uso temprano dentro de la primera hora Reduce significativamente hospitalización Vía Oral o Intravenosa The Cochrane Library, Issue 1, 2003

38 Costicoesteroides Inhalados en Asma Aguda The effectiveness of inhaled Corticosteroids in Emergency Department Treatment of Acute Asthma: A Meta-Analysis ANNALS OF EMERGENCY MEDICINE Agosto :2 Disminuye el rango de admisión vs placebo Evidencia insuficiente de cambios importantes en función Pulmonar No son mas efectivos que los esteroides sistémicos

39 Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Sulfato de Magnesio Inhibe la contracción del músculo liso mediante efecto sobre los canales del calcio Especifico para asma severa 2 grs. en 20 a 40 minutos (hasta 4 grs.) mgs/kg en niños (hasta 2 grs.)

40 Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Otros Tratamientos: Antileucotrienos Heliox: helio 70% + Oxigeno 30% Beta 2 Agonistas Intravenosos 0.5 a 5 mcgs/kg/minuto salbutamol Ventilación Mecánica No invasiva Intubación Gases anestésicos (Halotano, Enflurano, Isoflurano)

41 Tratamiento recomendado del broncoespasmo severo Cuando intubar a un paciente? Primariamente por juicio clínico Paro respiratorio, choque, acidosis respiratoria intratable Alteración del nivel de conciencia, imposibilidad para hablar. Hipercapnia es indicación relativa

42 Aminofilina El uso de Aminofilina para broncoespasmo severo no puede ser recomendado como manejo de rutina en el adulto. Los estudios muestran probablemente un beneficio en el uso de este medicamento en niños con broncoespasmo severo, siempre después del manejo recomendado. No es tratamiento de primera elección en ninguna circunstancia.

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44 PREGUNTAS ?


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