HISTORIA CLÍNICA Alumna: García Valeriano Lila Docente:

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1 HISTORIA CLÍNICA Alumna: García Valeriano Lila Docente:
Doc. Gabriel Espinosa C. curso: Semiología Tema: Historia Clínica- Leucemia Linfocítica Aguda

2 I. Ectoscopía Paciente de regular estado general, edad oscila entre 27 y 30 años, estatura de 1.72, de contextura gruesa, color de piel trigueña, forma de cara normofacial, llega a la consulta solo, no presenta ningún dispositivo a la vista, ingreso caminando al consultorio.

3 II. Anamnesis Tipo de anamnesis: Directa.
Tipo de información: Confiable. Fuente de información: Paciente.

4 II. Anamnesis 1. Filiación: Nombre: ISABEL CARRANZA MONTENEGRO
Edad: 25 años Sexo: Femenino Raza: Mestiza Religión: Catolica Estado civil: casada

5 II. Anamnesis Ocupación: ama de casa lugar de Nacimiento: Morrope
Procedencia: Túman Domicilio: Block Lambayeque 364

6 II. Anamnesis Fecha de Ingreso: 30/07/11 (9:00 a.m.)
Fecha de realización de H.C.: 30/07/11 (9:00 a.m.) Persona Responsable del Paciente – Parentesco :RAUL SIESQUEN SANCHEZ - esposo

7 II. Anamnesis 2. Enfermedad Actual:
Motivo de consulta: hemorragias frecuentes sin motivo aparente ( nariz, encía), hematomas sin haber tenido algún golpe, Tiempo de enfermedad: 1 mes. Forma de inicio: Insidiosa Curso de enfermedad: subagudo

8 II. Anamnesis Descripción cronológica y evolución:
Paciente refiere que: 30 d.a.c, presento disminución del apetito sin ningún motivo causado aparentemente perdida de peso y decaimiento (falta de fuerzas para realizar actividades diarias), estuvo acompañado de nauseas que se presentaba cada vez que deseaba ingerir alimentos 22 d.a.c. Refiere que comenzó a sentir sudoración nocturna, ésta se presentaba en todo el cuerpo, con mas énfasis en manos y pies, acompañada con escalofríos, sentía las manos frías y pálidas, aparentemente estuvo acompañado de alza termina no cuantificada, al trascurrir los días todos los síntomas antes decritos comenzó a sentirlos por la mañanas, causándole malestar, fatiga para relaizar sus actividades. (presentes hasta el día de la consulta).no tomo ningún medicamento, tan solo ingería líquidos calientes.

9 16 d.a.c. comenzó a sentir dolor transitorio en articulaciones de codos, rodillas, tobillo, intensidad leve, de tipo lacerante, se presentaba con mas intensidad en la noches, y aumenta el dolor cuando realiza ejercicios, refiere que se automedicaba con keterolaco 500 mg cada vez que sentía el dolor, causándole mejoría, pero luego volvía el dolor con la misma intensidad. 14 d.a.c. comenzó a presentar sangrado anormal de la nariz, sin motivo con una frecuencia de 2 veces al día, mayormente en la mañanas y tardes, con abundante flujo sanguíneo y para evitarlo hacia presión en la zona de hemorragia por 5 min como máximo, acompañado de dolor de cabeza, de intensidad leve, de tipo punzante en todo la cabeza, refiere q le pasaba cada vez que descansaba.

10 2 d.a.c presento hematomas sin haber tenido algún golpe, de forma puntiforme, estos se presentaban en el pecho, abdomen, codos, rodillas, no presenta dolor al palpar. Estuvo acompañado de “secas” en la zona del cuello, axila, ingle, son movibles, de consistencia dura. Refiere empeoramiento de sintomatologías ya descritas. Debido a esto, ingresa a la consulta, aproximadamente a las 9:00 a.m.

11 II. Anamnesis Funciones biológica: Apetito: disminuido, sin motivo
Sed: normal Sueño: Alterado (interrumpido) Orina: v/día. Aprox 1500 ml/día, color amarillo claro, sin formación de espuma. Deposiciones: 1 v/d color parduzco, formadas. Variación Ponderal: disminución de peso no significativo

12 II. Anamnesis 3. Antecedentes 3.1. PERSONALES 3.1.1. GENERALES
Grado de instrucción: Secundaria Ocupación: ama de casa Residencia anterior: En Túman. Reside hasta la actualidad Vivienda: Propia, de material adobe, contando con todos los servicios básicos (luz, agua y desagüe).Crianza de 1 perro. Alimentación: Variada, refiere haber sido algo deficiente en el ultimo mes Vestimenta: Buenas condiciones de aseo y conservación Hábitos nocivos: Niega consumo de alcohol, consumo de tabaco 1 cajetilla al día y 1 taza de café todo los días por la mañana

13 II. Anamnesis 3.1.2 FISIOLÓGICOS
Desarrollo físico: Nacida por parto eutócico, a término. Desarrollo Psicomotriz normal. Menarquía a los 14 años, ciclos menstruales regulares de 3-4/28 días. Inicio de relaciones sexuales: 25 años. No partos a término ni abortos. Camino a la edad de 1 año , hablo a la edad de 1 ½ año, primera dentición a los 7 meses Desarrollo psíquico: Buen desarrollo social y familiar.

14 II. Anamnesis 3.1.3 PATOLÓGICOS
Enfermedades anteriores y su tratamiento: Hipotiroidismo: levotiroxina 200 mg Neuralgia del trigémino: gabapentina 2oo mg y teigretol 2OO mg Enfermedades venéreas : leucorrea . tratamiento con dcuasol R (ovulo) Accidentes y secuelas: no refiere. Intervención quirúrgica: apendiceptomia y amigdalectomia Hospitalización previas: a. hace 3 años, H. Naylam – Chiclayo, por apendiceptomia. Estancia hospitalaria 1 semana. b. Hace 10 años, H. rebagliategui – Lima. Por amigdalectomia. Estancia hospitalaria 1 ½ semanas

15 Vacunaciones: Refiere inmunizaciones completas según PAI. No refiere vacuna contra hepatitis B. No refiere vacuna contra influenza Refiere vacuna contra la Rubeola . Alergia: METAMIZOL

16 II. Anamnesis 3.2 FAMILIARES

17 III. Examen Físico 3. Examen General Control de signos vitales:
Apreciación general:

18 Piel y Faneras:

19 3. Tejido celular subcutáneo: Cantidad disminuida, no presencia de edema, no presenta tumorciones.

20 III. Examen Físico 3. Examen General Aparato Locomotor:
Columna vertebral: eje central y simetrico sin deformaciones, presencia de dolor al movimiento lateral, flexión y extensión a nivel de la columna cervical. Extremidades: Manos: Articulaciones; metacarpo falange, IFP e IFD, presentan moderada limitación al movimiento de flexión y extensión (en ambas manos). Codo: presencia de nódulo subcutáneos sobre prominencias óseas izquierda (epicóndilo lateral). Deformaciones óseas: desviación cubital de los dedos en ambas manos, dedo en cuello de cisne en ambos pulgares (derecho e izquierdo). Músculos: Tono y fuerza disminuidos.

21 III. Examen Físico 3. Examen Regional
a. CABEZA Normocéfalo, no deformaciones, no dolor a la palpación. CUERO CABELLUDO: cantidad escasa, distribución no característica, color negro, aspecto ondulado, aspecto fino y consistencia ondulado. hallazgo anormal caspa (dermatitis seborreica) FRENTE: amplia, hallazgos anormales no característico. b. CUELLO: Movilidad disminuida. Tiroides: ausente (tiroidectomía). Adenopatías no palpables. Tráquea: de localización central y simétrica.

22 Cara:

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33 Datos básicos

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35 Presunción diagnostica

36 Exámenes auxiliares

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38 Informe de Epicrisis

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40 fisiopatología

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43 GRACIAS