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ELIANA CASTAÑEDA MARÍN RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN UDEA.

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1 ELIANA CASTAÑEDA MARÍN RESIDENTE DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN UDEA

2 Epidemiología Definiciones Fisiopatología Riesgo anestésico Caso clínico y manejo: HTA preOP IntraOP POP Conclusiones

3 PREVALENCIA HTA >25 AÑOS PORCENTAJE OMS, WHO; 2011 INTERHEART study: Lancet 2004; 364 (9438): <35% 35-39,9.% % 1/5 población 30% no diagnóstico 59% tratamiento 35% buen control 13-23% Primera causa muerte no violenta

4 Importancia: Riesgo CV BJA 2004; 82: J Am Coll Cardiol : Asociación con: Enfermedad coronaria Accidente cerebrovascular Enfermedad renal Exceso de muertes Riesgo relativo

5 13,6-28% >40 años HTA severa: 11% Cx 55.5% cancelaciones causa médica Mayor frecuencia: Cx abdominal, vascular, cardiaca HTA PERIOPERATORIA BJA, 86 (6), 2001: Rev Col. Anest. 33: 269, 2005

6 Clasificación de la presión arterial Categoría Presión sistólica (mmHg) Presión diastólica (mmHg) Óptima< 120 y<80 Normal y/o80-84 Normal Alta y/o85-89 HTA Estadio y/o90-99 HTA Estadio y/o HTA Estadío y/o 110 Journal of Hypertension 25(9), 2007, 1751–1762 Rev Col. Anest. 33: 269, 2005 HTA SISTÓLICA AISLADA PAS >140 mm Hg con PAD <90 mmHg HTA PERIOPERATORIA Presión de pulso Presión de pulso >60 mmHg HTA PERIOPERATORIA HTA PERIOPERATORIA: Aumento sostenido PA > 20% presión habitual. HTA crónica o sin historia

7 Flujo simpático inapropiadamente alto Remodelamiento- rigidez Disfunción diastólica Liberación de renina inapropiadamente alta Venoconstricción anormal. Redistribución Manejo renal anormal de sal y agua Barorreceptores Anesthesiology Clinics North America, 17 (3), 1999, Hypertensión. 2005;22 (2):73-85 Aumento de la resistencia vascular periférica Hipovolemia relativa Activación SRA Aumento de la resistencia vascular periférica Hipovolemia relativa Activación SRA

8 HTA Autorregulación Hipertrofia VI Hipertrofia concéntrica Remodelación concéntrica Normal Hipertrofia excéntrica Flujo sanguíneo Presión arterial media Curr Opin Anesthesiol 1998, 11:29-35 Hypertensión. 2005;22 (2):73-85

9 Hipertensión sistólica aislada Frecuencia Braunwald's Heart Disease: cap 45 J Am Coll Cardiol, 2011; 57: SístoleDiástole Aorta Sístole Diástole HSA Normal PP elevada

10 Controversial Difícil evaluar impacto HTA aislada Edema pulmonar ECV Falla renal Isquemia miocárdica Curr Opin Anaesthesiol 19:315–319, 2006 Hypertension. 2007;50: Current Hypertension Reports 2008, 10:480–487 Arritmias Dehiscencia suturas

11 Anesthesiology 2009; 110:58–66 Cx urgente ICC activa Edad 68 a Hipertensión arterial Duración Cx 3.6 h Transfusión GR 1 U ( ) HR ajustado (IC 95%) Factor de riesgo para eventos cardiacos adversos 30 días POP Preoperative and Intraoperative Predictors of Cardiac Adverse Events after General, Vascular, and Urological Surgery 7740 Cx Eventos cardiacos: 1.1%

12 Labilidad hemodinámica BJA 1998: 80: Anaesthesia 52: , 1997 ASA Refresher Courses in Anesthesiology: 1998 (26): Normotensos: Aumenta PA mmHg, pulso: lat/min Hipertensos no controlados: PA: 90 mmHg, pulso: 40 lat/min Mayor Cp de catecolaminas Anestesia Tiempo después de laringoscopia (min) Presión arterial (mmHg) 2510 Normotensos Hipertensos Intubación:

13 Isquemia miocárdica Can J Anaesth May;58(5): Mayor asociación con HTA sistólica aislada- labilidad hemodinámica-HVI 312 pacientes: 150 HSA, 162 normotensos

14 Disfunción renal periOP Circulation. 2007;115: Presión de pulso factor independiente para disfunción/falla renal Riesgo para disfunción renal POP/diálisis PredictorPuntos Edad >75 a Presión de pulso, mmHg >100 Presión de pulso, mmHg >100 Historia de ICC Historia de IAM Historia de enf renal Cirugía cardiaca Validación: Cohorte 2420 pacientes 4,9% compuesto renal Factor de riesgo independiente: presión de pulso preOP

15 Accidente cerebrovascular Anesthesiology 2011; 114 (6), Incidencia ACV periOP 0,1% Validación: Cohorte pacientes Población bajo riesgo HTA factor predictor independiente Falla renal aguda IM 6 m Edad 62 a Hipertensión arterial Historia de AIT EPOC ( ) OR ajustado (IC 95%) Historia de ACV Diálisis Tabaquismo IMC

16 Paciente de 60 años Antecedente de HTA y dislipidemia Colelitiasis Programado para colecistectomía Tratamiento: enalapril 5 mg c/12h, HCTZ 25 mg c/día, metoprolol 50 mg cada 12 horas Yao & Artusio's Anesthesiology: Problem-Oriented Patient Management, chap 12 En evaluación preanestésica: PA: 200/100, pulso 67

17 Duración-tratamiento HTA secundaria Comorbilidades Lesión de órgano blanco BJA 92 (4), 2004: Anesthesiol. Clin. North Am. 17(3),1999,, Aplazar o no cirugía? Suspender medicamentos? Exámenes prequirúrgicos? Aplazar o no cirugía? Suspender medicamentos? Exámenes prequirúrgicos?

18 Hipertens riesgo vasc. 2009;26(5):218–228 Cleve Clin J Med Sep;73 1:S5-6. Medición PA Valorar lesión órgano blanco Cirugía electiva Estadío II PAS y PAD Proceder a cirugía Cirugía urgente Estadío III PA 180/110 Estudiar y aplazar Cx 4-6 snas Sí No CIRUGÍA: Tratamiento preOP? Líquidos MonitoríaCIRUGÍA: Tratamiento preOP? Líquidos Monitoría Hipertensión de bata blanca Riesgo de la cirugía Estadío I PA <160/100 ¿Lesión de órgano blanco?

19 DrogaUso periOPPrecauciones DiuréticosPrecauciónHipokaliemia, depleción de volumen β-bloqueadoresNo suspender, no cambiarBroncoespasmo, bradicardia, hipotensión BCCNo suspenderNifedipina: taquicardia refleja ClonidinaNo suspender, propiedades analgésicas Supresión: Hipertensión de rebote IECAs/ARAIIControversialReiniciar paciente euvolémico J Anesth (2010) 24:81–95 Curr Opin Anesthesiol 2010, 23:687–690 ESH: Update on Hypertension Management 2010; 11: No. 47

20 IECAs Anesth Analg 1999; 89: 1143–55 Anesth Analg 2001;92:26–30 Postgrad Med J 2011; 87: 472 e481 Presión arterial Hipovolemia Volemia Normovolemia Bloqueo del SRA Activación del SRA Acción dual AT II: 1- Vasoconstricción 2- Restauración de la volemia Sistema renina angiotensina: Mantenimiento PA- retorno venoso estrés (anestesia) Inhibe ATII En bloqueo simpático: Disminución PA marcada

21 IECAs Hypertension Research (2011) 34, 15–22 Postgrad Med J 2011; 87: 472 e481 Can J Anesth (2010) 57:736–744 A favor de suspenderlos: Hipotensión intraOP Vasoplejía Aumento mortalidad Cx cardiaca Probabilidad de hipotensión moderada Horas desde la última dosis de IECA a la Cx RECOMENDACIONES: Suspender 24 h antes Suspender si: Hipovolemia Reiniciar paciente euvolémico RECOMENDACIONES: Suspender 24 h antes Suspender si: Hipovolemia Reiniciar paciente euvolémico

22 IECAs Hypertension Research (2011) 34, 15–22 Postgrad Med J 2011; 87: 472 e481 A favor de mantenerlos: Neuroprotección Menor respuesta presora a intubación HTA periOP Incidencia FA Protección renal RECOMENDACIONES: HTA no controlada, falla cardiaca Euvolemia- ¡Ojo Ayuno! Vasopresores RECOMENDACIONES: HTA no controlada, falla cardiaca Euvolemia- ¡Ojo Ayuno! Vasopresores

23 EKG Electrolitos Ecocardiografía Función renal Preoperative Electrocardiograms. Patient Factors Predictive of Abnormalities. Anesthesiology 2009; 110: Circulation 2007;116;e418-e500 Anesthesiology 2010; 112:1316 –24

24 Tenía paraclínicos: Hct: 38%, Na+: 140, K+: 2,7 Se decidió aplazar cirugía por 6 semanas Se presenta a quirófano con PA: 180/100 Se debe aplazar la cirugía? Monitoria? Técnica anestésica?

25 J Clin Anesth 2003; 15:179–183 Circulation 2007;116;e418-e500 HTA bata blanca?: premedicar Manejo agudo? Retrasar cirugía no mejor que manejo preOP inmediato No diferencia eventos CV periOP 989 pacientes: 400 control, 589 estudio Tratamiento inmediato: Hipovolemia Hipotensión ortostática Inestabilidad Tratamiento inmediato: Hipovolemia Hipotensión ortostática Inestabilidad

26 Journal of Clinical Anesthesia (2006) 18, 34–40; (2010) 22, 190–195 Remifentanil Esmolol Nicardipina Atenuar respuesta laringoscopia

27 Se decide llevar a cirugía Luego de intubación presenta PA 220/110 Causas? Límites seguros?

28 Plano anestésico Líquidos Causas de hipertensión: Anestesia, analgesia o relajación inadecuadas Laringoscopia-intubación orotraqueal Hipoxemia, hipercapnia Hipotermia Fármacos (efedrina, ketamina) Tipo de cirugía: cardíaca, aorta y carótida Causas de hipotensión Anestésicos Hipovolemia-ayuno Bloqueo simpático Relacionadas con la cirugía: posición semisentada, decúbito prono, tracción mesentérica, cementación. Curr Opin Anaesthesiol 19:315–319, 2006

29 Anesth Analg 2002; 95:273–277 Intraoperative blood pressure: what patterns identify patients at risk for postoperative complications? Ann Surg 1990; 212:567–580. Complicaciones POP 20% 1 h o 20% 15 min y 20% <1 h predictores de complicaciones No permitir fluctuaciones 20% de basal 254 pacientes

30 Anesth Analg July 2011; 113(1): RCT CABG- Reemplazo valvular 1512 Pacientes HTA periOP Asociación con mortalidad a 30 días PAS: Variabilidad por fuera del rango de mmHg intraOP y mmHg pre y POP se asoció con mortalidad a 30 días

31 A la hora en recuperación presenta PA: 230/110 Causas? Manejo?

32 Am J Health Syst Pharm, 61, 2004 Current Hypertension Reports 2008, 10:480–487 Frecuencia de HTA POP por procedimiento quirúrgico ProcedimientoFrecuencia (%) Endarterectomía carotídea 9-64 Cx cardiaca22-54 Cx Aorta abdominal33-75 Disección radical cuello10-20 Neurocirugía57-91 Cx general electiva3-9 Factores predisponentes: Dolor, ansiedad Hipovolemia Hipotermia Distensión vesical Compromiso neurológico PAS: > 20% basal 15 min PAD >110 2 lecturas

33 DosisIndicación Esmolol0.5–1 mg/kg, 50–500 μg/kg/minIntubación Labetalol 5–10 mg bolo c/5-10 min hasta 80 mg o 0.2–2 mg/min Susp. Medicamentos NicardipinaBolo 5-15 mg/h, máx 15 mg/hFalla renal, Cx cardiaca Clevidipina µg/kg/minCirugía cardiaca Enalaprilat Bolo 1.25 mg-5 mg en 5 min máx 20 mg/día Falla cardiaca NitroglicerinaBolo 40–80 μg, infusión 5–100μg/min Cx cardiaca, Isquemia miocárdica Nitroprusiato20–40 μg bolo, μg/kg/minDisección Ao Fenoldopam0.01–0.06 μg/kg/minFalla renal UrapidilBolo 12,5–25mg, infusión 5-40 mg/hNeuroCx, Cx cardiaca FentolaminaBolo mg c/5-10 min, infusión 0,5mg/min Fecromocitoma Am J Health Syst Pharm, 61, 2004 Drugs 2007; 67 (14): Current Hypertension Reports 2008, 10:480–487

34 Problema frecuente, cancelación cirugía HTA periOP riesgo real de complicaciones Riesgo aumenta con HTA sistólica aislada- PP alta Cx electiva diferir si PA 180/110 o lesión de órgano blanco

35 Sopesar riesgo-beneficio suspender IECAs HTA: Mayor labilidad hemodinámica intraOP No permitir variaciones >20% basal Monitoría, manejo de líquidos, medicamentos


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