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Update 2011 Fuengirola, Málaga Puesta al día en IC, miocardiopatías y Tx Cardiaco (II) IC, miocardiopatías y Tx Cardiaco (II) Aspectos no farmacológicos.

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1 Update 2011 Fuengirola, Málaga Puesta al día en IC, miocardiopatías y Tx Cardiaco (II) IC, miocardiopatías y Tx Cardiaco (II) Aspectos no farmacológicos Aspectos no farmacológicos J. Segovia H. U. Puerta de Hierro J. Segovia H. U. Puerta de Hierro

2 Update 2011 Fuengirola, Málaga - novedades en CRT para clínicos - Tx Cardiaco y T celular - VADs IC, MCP y TxC (II)... y mensajes breves y mensajes breves 2010 J. Segovia J. Segovia

3 GPC Europa 2007USA 2008 Europa 2007USA 2008?? ? ? ? ? Circulation 2008; 117:e

4 REVERSE trial, Linde C et al, JACC 2008; 52:1834 N = 191 N = 419 N = 610 CF I (sínt. previos) & II FEVI 40% QRS 120 ms

5 REVERSE trial, Linde C et al, JACC 2008; 52:1834

6 REVERSE trial, Linde C et al, JACC 2008; 52:

7 MADIT-CRT Hazard Ratio = 0.66 P= N = 1820 MADIT-CRT trial, Moss et al, NEJM 2009; 361:1329 Seguimiento: 2.4 años. Mortalidad: 6.8% vs 7.3%, p =0.99 Seguimiento: 2.4 años. Mortalidad: 6.8% vs 7.3%, p = % fracaso CRT-D: 7.5% cable VI, 1% no, 1,3% explante. 10% fracaso CRT-D: 7.5% cable VI, 1% no, 1,3% explante. CF I (isquémica) y IIFEVI 30%QRS 130 ms R Sinusal

8 CRT-D:ICD Hazard Ratios for Prespecified Subgroups MADIT-CRT trial, Moss et al, NEJM 2009; 361:1329

9 RAFT N= 1798 Seguim. medio 40 m RAFT N= 1798 Seguim. medio 40 m Criterios de inclusion NYHA II (80%) o III (20%) FEVI 30% RS o MPa (87%) o FA lenta (13%) QRS120 ms (RS, 93%) o 200 ms (MP, 7%) candidatos a DAI RAFT, Tang et al, NEJM 2010; 363:

10 RAFT, Tang et al, NEJM 2010; 363:2385

11 RAFT N= 1798 Seguim. medio 40 m RAFT N= 1798 Seguim. medio 40 m Efectos adversos importantes (reQ): 13,3% DAI-R vs 6,8% DAI, p <0.001 Desplazamiento electrodo Hematoma Infección Hemo/Neumotórax Decúbito NEJM 2010; 363:

12 Update 2011 Fuengirola, Málaga

13 FDA PANEL RECOMMENDATION Indication for CRT-D (March 18, 2010) Ischemic/Nonischemic cardiomyopathy EF <0.30 NYHA I or II QRS >130 ms LBBB ? ? *

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16 Update 2011 Fuengirola, Málaga

17 5 -10% fracaso del implante % complicaciones evolutivas. 30% - 45% no respondedores. – Selección paciente. – Posicionamiento del electrodo – Optimización RSC: sin método definitivo Coste económico. Limitaciones de la RSC

18 Bilchick KC, Circulation 2010; 122:2022

19 Ellenbogen KA, Circulation 2010; 122:2660

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22 Mancini D, Circulation 2010; 122:173

23 Bilchick KC, Circulation 2010; 122: El documento se divide en tres Grupos de Trabajo o "Task Forces : - Task Force 1. Cuidados postoperatorios - Task Force 2: Inmunosupresión y Rechazo - Task Force 3: Complicaciones a largo plazo Limitación: La mayoría de recomendaciones solo alcanzan Nivel de Evidencia C, es decir que se basan más en "opinión de expertos" que en evidencias derivadas de ensayos clínicos correctamente diseñados. Se debe en parte al limitado número de TC que se realizan en el mundo.

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26 Estudio abierto, no aleatorizado Se extrajeron 80–120 ml de MO de la cresta iliaca, y se aislaron y purificaron las células mononucleares CD x 10 7 cels

27 STAR-Heart Study Resultados Strauer BE et al. Eur J Heart Fail 2010;12: POSIBLES MECANISMOS DEL BENEFICIO DE LAS STEM CELLS (editorial Domian IJ et al) 1.CELULARES: -Transdiferenciación a cardiomiocitos: poco probable -Soporte mecánico o Scaffolding 2. CITOQUINAS – PARACRINOS: -Activación de Stem Cells cardiacas residentes -Proliferación de miocitos inducida por citoquinas -Angiogénesis -Modulación metabólica -Reducción de la apoptosis

28 Dr. Fernandez Avilés. ESC Estudio más importante que compara SC con terapia convencional en IC por IAM. - Seguimiento más largo - Método simple y reproducible - Seguro: no arritmogenicidad - Resultados positivos, clínicos, de función ventricular y de calidad de vida. - Es la base para futuros estudios aleatorizados y doble – ciego y con mayor potencia estadística. - Entretanto, se trata de técnica experimental STAR-Heart Study Resultados II Strauer BE et al. Eur J Heart Fail 2010;12:

29 Heartmate II 2ª Generación ASISTENCIA MECÁNICA CIRCULATORIA : TERAPIA DE DESTINO Evolución del Estudio REMATCH (Heart Mate I ) al Estudio Heart Mate II (Destination Therapy Randomized Trial) De bombas de flujo pulsátil a bombas de flujo continuo ENERO 2010: APROBACIÓN FDA COMO T. DE DESTINO

30 HeartMate II : Destination Therapy Randomized Trial Remaining at risk Continuous Flow LVAD Pulsatile flow LVAD 68±4% 58±5% 55±7% 24±11% As-treated analysis Duration of support (yrs): Median Longest CF LVAD PF LVAD N= 136 vs 66 Months Percent Survival Log-rank test p=0.008 Objetivo 1º : Supervivencia libre de ictus ó reoperación por disfunción del dispositivo Obj 1º: 46 vs 11% ( p <0.001) Slaughter. M et al. N Engl J Med 2009,361:

31 Intermacs, Kirklin JK et al. J Heart Lung Tx 2010; 29:1-10

32 VADs: estrategia del implante Duración Larga(meses-años) Corta(días-semanas) Intermacs, Kirklin JK et al. J Heart Lung Tx 2010; 29:1-10 Bridge to Transplant: Listed (BTT) 45.4 Bridge to Decision (BTD) 41.9 Destination (DT) 9.2 Bridge to Recovery (BTR) 2.3 Rescue therapy 0.9 Estrategia %

33 Intermacs, Kirklin JK et al. J Heart Lung Tx 2010; 29:1-10

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36 GUIAS EUROPEAS PARA LA IMPLANTACIÓN DE ASISTENCIA VENTRICULAR MECÁNICA COMO TERAPIA DE DESTINO EN IC AVANZADA

37 HeartWare ® Ventricular Assist System

38 N=137 Estudio ENDURANCE: aleatorizado Heartware/HMII

39 Neumática pulsátil paracorpórea Múltiples tamaños (10-80 ml) Uni o Biventricular Consola portátil (troley) Puente al Tx y a la recuperación Eléctrica continua intracorpórea 200 g / 125 cc Flujo 3-10 l/min Silenciosa / duradera / portable Puente al Tx y a la recuperación

40 Update 2011 Fuengirola, Málaga - novedades en CRT para clínicos - Tx Cardiaco y T celular - VADs IC, MCP y TxC (II)... y mensajes breves y mensajes breves 2010

41 Update 2011 Fuengirola, Málaga Tratamiento de la IC guiado por PN -N=364, seguimiento 2-3 años EP: mortalidad, M + hosp -3 brazos: proBNP (obj 1300 pg/ml) tto clínico intensivo (score F) tto usual -Estratificados por edad > o < 75 a. -N=278, seguimiento 1 año. EP: mortalidad, hosp, M + hosp -3 brazos: proBNP (obj <2200 indiv) tto multidisciplinar tto usual -N=345, tras hospitalización. -Seguimiento 2 años EP: supervivencia sin hospitalizacion -2 brazos: proBNP (obj

42 Update 2011 Fuengirola, Málaga En todos los casos la guía por PN supuso mayor % de pacientes tratados según GPC En todos los casos la guía por PN supuso mayor % de pacientes tratados según GPC No redujo ingresos hospitalarios Tendencia a reducción de mortalidad, especialmente en <75 años (BATTLESCARRED y TIME CHF) Resultados tto de IC guiado por PN Felker, Am Heart J 2009; 158:422

43 Update 2011 Fuengirola, Málaga Tto de la IC guiado por dispositivos

44 a. p=0.054 vs 12-month period before enrollment b. p<0.001 vs 12-month period before enrollment; p=0.041 vs first three months after enrollment PeriodAnnualized event rate (%) 12-mo period before enrollment 1.4 First 3 mo after enrollment0.68 a After mo b HOMEOSTASIS: Annualized rate of heart failure decompensation by time relative to study enrollment (n=40) Ritzema J et al. Circulation 2010;121:

45 End points PA-pressure sensor-guided therapy (n=270) (%) Standard management (n=280) (%) Relative risk reduction (%) p HF hospitalization (primary efficacy end point) <0.001 HF hospitalization (annualized rate) < CHAMPION: Heart-failure hospitalization rates at six months and annualized (based on 15-month mean follow-up) Abraham WT and Adamson P. Heart Failure Congress 2010; May 29 –June 1, 2010; Berlin, Germany.

46 Update 2011 Fuengirola, Málaga En las diversas estrategias de tratamiento guiado por parámetros diferentes de la clínica (biomarcadores, medidas de presión), la información se traduce en un aumento significativo de IECA/ARA II, BB, espironolactona (y no otros diuréticos) hasta las cifras recomendadas por las GPC. De este modo, la adherencia estricta a las mismas más allá del control sintomático puede ser la mejor estrategia terapéutica en los pacientes con IC, haciendo innecesarios medios más sofisticados.


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