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PATOLOGIAS DE AORTA TORACICA Y ABDOMINAL Prof.Dr.Juan Ricardo Cortés.

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1 PATOLOGIAS DE AORTA TORACICA Y ABDOMINAL Prof.Dr.Juan Ricardo Cortés

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3 REPASO ANATOMICO AORTA TORACICA AORTA TORACICA 1. SEGMENTO ASCENDENTE 2. ARCO O CAYADO AORTICO 3. SEGMENTO DESCENDENTE AORTA ABDOMINAL AORTA ABDOMINAL 1. SEGMENTO SUPRARRENAL 2. SEGMENTO INFRARRENAL

4 AORTA TORACICA 1 - AO ASCENDENTE: *Raiz Aortica (valvula Ao – Union ST): 33 mm *Raiz Aortica (valvula Ao – Union ST): 33 mm *Union sinotubular *Union sinotubular 2- CAYADO AORTICO: *Nacimiento de T. Braquiocefalico, carotida y subclavia izq. *Nacimiento de T. Braquiocefalico, carotida y subclavia izq. (Istmo Ao) (Istmo Ao) 3-AO DESCENDENTE: *Mediastino posterior – 12 D *Mediastino posterior – 12 D

5 Tronco Celíaco Art. Mesentérica Superior Arterias Renales Art. Mesentérica Inferior Arterias Ilíacas AORTA ABDOMINAL

6 DIAMETROS NORMALES RAIZ AORTICA: mm RAIZ AORTICA: mm AORTA ASCENDENTE: mm AORTA ASCENDENTE: mm CAYADO AORTICO: mm CAYADO AORTICO: mm AORTA DESCENDENTE: 25 / 20 mm AORTA DESCENDENTE: 25 / 20 mm AORTA ABDOMINAL: 21mm (H) y 19 mm (M) AORTA ABDOMINAL: 21mm (H) y 19 mm (M) Consenso SAC

7 PATOLOGIAS DE AORTA CONGENITAS CONGENITAS COARTACION DE AORTA ADQUIRIDAS ADQUIRIDAS ANEURISMAS AORTICOS DISECCION AORTICA ENFERMEDAD ATEROMATOSA OCLUSION AORTICA AGUDA SINDROMES DE AORTOARTERITIS NEOPLASIAS PRIMARIAS DE LA AORTA

8 COARTACION DE AORTA

9 Es la estenosis de la Aorta Torácica proximal (istmo) Es la estenosis de la Aorta Torácica proximal (istmo) 6 a 8 % de las Cardiop Congenitas 6 a 8 % de las Cardiop Congenitas Varones 1,5 a 3 :1 mujeres Varones 1,5 a 3 :1 mujeres Aislada/simple o compleja/asociada a otras Cardiop. Congenitas (Valv Ao bicuspide 85%), (Sind Shone) Aislada/simple o compleja/asociada a otras Cardiop. Congenitas (Valv Ao bicuspide 85%), (Sind Shone) 5% se asocia con aneurismas del poligono de Willis 5% se asocia con aneurismas del poligono de Willis Desarrollan colaterales: Art Mamarias Internas y Art Intercostales Desarrollan colaterales: Art Mamarias Internas y Art Intercostales

10 Manifestaciones Clinicas Asintomático Asintomático Epistaxis Epistaxis Cefalea Cefalea Debilidad en los MMII en el ejercicio Debilidad en los MMII en el ejercicio Disnea, angor, edemas MMII, nicturia Disnea, angor, edemas MMII, nicturia

11 Manifestaciones Clinicas: En el RN: ICC y shock En el RN: ICC y shock Niñez o Adulto: HTA (2º) o soplo. Niñez o Adulto: HTA (2º) o soplo. Pulsos femorales disminuidos o ausentes con pulsos radiales normales Pulsos femorales disminuidos o ausentes con pulsos radiales normales HTA sistolica en los MMSS HTA sistolica en los MMSS Art Intercostales palpables Art Intercostales palpables Soplo sistolico eyectivo en la base q irradia a reg interescapular Soplo sistolico eyectivo en la base q irradia a reg interescapular

12 Metodos Diagnosticos Coartacion de Aorta ECG: HVI, CAI ECG: HVI, CAI Rx Torax: Signo de Roesler Rx Torax: Signo de Roesler Ecocardiograma: sitio de coartacion, gradiente, lesiones asociadas Ecocardiograma: sitio de coartacion, gradiente, lesiones asociadas Angiografia: localizacion, tipo, gravedad, descartar enf coronaria Angiografia: localizacion, tipo, gravedad, descartar enf coronaria RMN: Informacion anatomica y hemodinanica. RMN: Informacion anatomica y hemodinanica.

13 Coartacion de Aorta

14 Coartación de Aorta

15 TRATAMIENTO de COARTACION AO Corrección quirúrgica de la coartación Corrección quirúrgica de la coartación Quirúrgica / Stent Quirúrgica / Stent De las complicaciones De las complicaciones CAUSAS DE MUERTE ICC ICC Ruptura Aortica Ruptura Aortica Endocarditis bacteriana Endocarditis bacteriana Hemorragias Intracraneales Hemorragias Intracraneales

16 Aproximacion Diagnostica en Coartacion de Aorta Niño, adolescente, adulto joven Niño, adolescente, adulto joven Consulta por HTA o soplo Consulta por HTA o soplo Pensar en HTA secundaria a coartacion en el pte joven Pensar en HTA secundaria a coartacion en el pte joven Asintomatico o sintomas relacionados a HTA, o complicaciones Asintomatico o sintomas relacionados a HTA, o complicaciones Ex Fisico: HTA braquial con diferencia de PA en MMII, Soplo eyectivo en la base con irradiacion a reg interescapular, Pulsos en MMII disminuidos o ausentes y en MMSS normales, Ex Fisico: HTA braquial con diferencia de PA en MMII, Soplo eyectivo en la base con irradiacion a reg interescapular, Pulsos en MMII disminuidos o ausentes y en MMSS normales, ECG: signos de sobrecarga, CAI, HVI ECG: signos de sobrecarga, CAI, HVI Rx Torax: Ao elongada, signos congestivos en pulmones, cardiomegalia,signo del 3, signo de roesler Rx Torax: Ao elongada, signos congestivos en pulmones, cardiomegalia,signo del 3, signo de roesler ECOCARDIO: coartacion, lesiones asociadas (Valv bicuspide) ECOCARDIO: coartacion, lesiones asociadas (Valv bicuspide) Confirmacion con Angiografia o RMN Confirmacion con Angiografia o RMN

17 ANEURISMA DE AORTA

18 Dilatacion patológica de la luz normal que compromete a uno o varios segmentos de la Aorta con aumento del diámetro de al menos 1.5 veces el esperado para dicho segmento Dilatacion patológica de la luz normal que compromete a uno o varios segmentos de la Aorta con aumento del diámetro de al menos 1.5 veces el esperado para dicho segmento

19 Fusiforme Sacular Mixto Disecante

20 ETIOLOGIA Ateroesclerosis Ateroesclerosis Traumatismos Traumatismos Aortitis sifilitica Aortitis sifilitica Sind Marfan, Sind de Ehlers Danlos Sind Marfan, Sind de Ehlers Danlos

21 ETIOLOGIA La ateroesclerosis es por lejos la causa mas frecuente de enfermedad de la Aorta HombresHTATBQ + 60 años HOMBRES HTA TBQ + 60 AÑOS

22 ANEURISMAS DE AORTA TORACICA ANEURISMAS DE AORTA TORACICA ANEURISMAS DE AORTA TORACOABDOMINALES ANEURISMAS DE AORTA TORACOABDOMINALES ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL ANEURISMAS DE AORTA ABDOMINAL

23 Aneurismas Toracoabdominales Clasificacion de Stanley Crawford

24 Aneurismas de Aorta Torácica (AAT) Aorta Ascendente, cayado y/o descendente Aorta Ascendente, cayado y/o descendente 35% en Ao Descendente (desp del origen de Art Subclavia) 35% en Ao Descendente (desp del origen de Art Subclavia) Toracoabdominales(10%) Toracoabdominales(10%) Hombres 50 – 70 años Hombres 50 – 70 años Fusiformes Fusiformes Crecen y se rompen a una tasa mas alta q los AAA Crecen y se rompen a una tasa mas alta q los AAA

25 A A TORACICA Asintomaticos /Hallazgo Radiologico casual Asintomaticos /Hallazgo Radiologico casual Sintomas: Compresivos (disnea, voz bitonal, dolor), por compromiso de valv aortica Sintomas: Compresivos (disnea, voz bitonal, dolor), por compromiso de valv aortica Diagnostico: Rx Torax, Ecocardio, TAC / RMN Diagnostico: Rx Torax, Ecocardio, TAC / RMN Tratamiento: Control de FR Tratamiento: Control de FR Quirurgico Quirurgico

26 A A Toracica INDICACION de CIRUGIA (Guías ESC) Dilatacion Ao Ascendente o con Insuf Valvular Aortica sintomatica Dilatacion Ao Ascendente cm o con Insuf Valvular Aortica sintomatica Dilatacion de Ao Ascendente +5.5 cm con Sind Marfan o +5cm y antec fliares de diseccion Dilatacion de Ao Ascendente +5.5 cm con Sind Marfan o +5cm y antec fliares de diseccion

27 ANEURISMA DE AORTA ABDOMINAL

28 Aneurisma de Aorta Abdominal 95 % Infra-Renal (ausencia de vasa vasorum en C. media) Mas frecuente q AAT FR: Edad: 55años H, 70 años M, sexo (H 5 a 1) DSL, HTA, TBQ, genetica H > 60 con fliar con AAA: screening ecografico (I B) H > 75 años, TBQ o exTBQ: screning ecografico (IIa Complicaciones Frecuentes: Causa de muerte : 13

29 Complicaciones del AAA Ruptura: retroperitoneo o cavidad libre retroperitoneo o cavidad libre Trombosis Disección Embolización Infección

30 Pensar en cirugía en AAA Diámetro > 55 mm. Agrandamiento Progresivo Dolor o Trast. Sensitivos Embolización Distal Obstrucción Art. Renal Sangrado Intestinal Sospecha de Ruptura

31 INDICACION de CIRUGIA En AAA (GUIAS ESC) > a 5,5 cm: Reparación quirúrgica > a 5,5 cm: Reparación quirúrgica 4 a 5,4 cm : Monitoreo tomografico o ecografico cada 6 a 12 meses 4 a 5,4 cm : Monitoreo tomografico o ecografico cada 6 a 12 meses < a 5 cm en Hombres o < a 4,5 cm en Mujeres intervencion NO recomendada < a 5 cm en Hombres o < a 4,5 cm en Mujeres intervencion NO recomendada

32 Reparacion Quirurgica vs Protesis Endovascular Igual mortalidad en ambos grupos Complicaciones posprocedimiento mayor con endoprotesis Mayor necesidad de reintervencion c/ endoprotesis Calidad de vida igual en ambos grupos RECOMENDACIONES DE GUIAS AHA-ACC AAA INFRARENAL Y ALTO RIESGO CLINICO PARA CX ABIERTA: REPARAR CON ENDOPROTESIS AAA INFRARENAL Y ALTO RIESGO CLINICO PARA CX ABIERTA: REPARAR CON ENDOPROTESIS EVAR-1 EVAR-2 DREAM

33 DISECCION AORTICA

34 Desgarro de la capa intima de la aorta que permite la entrada del flujo sanguineo y la separacion de la tunica media en una extension variable originando un lumen falso Desgarro de la capa intima de la aorta que permite la entrada del flujo sanguineo y la separacion de la tunica media en una extension variable originando un lumen falso

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36 DISECCION AORTICA Se propaga distal o retrogrado. Puede comprometer las ramas de la Aorta Se propaga distal o retrogrado. Puede comprometer las ramas de la Aorta HTA + ateroesclerosis debilita la capa media HTA + ateroesclerosis debilita la capa media Necrosis quistica de la media Necrosis quistica de la media Hombres, > 50 años Hombres, > 50 años Jóvenes: Sind Marfan, Coartacion Ao, vasculitis, traumatismos, cocaína Jóvenes: Sind Marfan, Coartacion Ao, vasculitis, traumatismos, cocaína Patron Cronobiologico Patron Cronobiologico Predictores de Riesgo de muerte: Derrame pericardico, isquemia miocardica, disección vasos cuello, ICC, shock, IRA, mayor edad Predictores de Riesgo de muerte: Derrame pericardico, isquemia miocardica, disección vasos cuello, ICC, shock, IRA, mayor edad

37 Diseccion Aortica: Clasificacion Diseccion Aortica: Clasificacion

38 DISECCION AORTICA TIPO A (Ao. Ascendente) MANIFEST CLINICAS Dolor retroesternal agudo, q migra a reg interescapular, maxima intensidad, intolerable, desgarrante o punzante Dolor retroesternal agudo, q migra a reg interescapular, maxima intensidad, intolerable, desgarrante o punzante Manif vasovagales Manif vasovagales DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON IAM DIAGNOSTICO DIFERENCIAL CON IAM HTA, soplo diastolico de I Ao, signos de foco neurologicos, asimetria de pulsos, distensión abdominal, signos de isquemia de MMII HTA, soplo diastolico de I Ao, signos de foco neurologicos, asimetria de pulsos, distensión abdominal, signos de isquemia de MMII LBT, ECG, Rx Torax, Ecocardiograma, TAC (doble lumen) LBT, ECG, Rx Torax, Ecocardiograma, TAC (doble lumen)

39 Diseccion aguda tipo A Ao Ascendente ES UNA EMERGENCIA QUIRURGICA Reemplazo de ao ascendente y/o cayado, reinsercion de las coronarias, reemplazo valv aortica. Reemplazo de ao ascendente y/o cayado, reinsercion de las coronarias, reemplazo valv aortica.

40 DISECCION AGUDA TIPO B (Ao Descendente) MANIFESTACIONES CLINICAS Hombres adultos o ancianos Hombres adultos o ancianos Agudas o Crónicas (14 días) Agudas o Crónicas (14 días) Ateroesclerosis de la media Ateroesclerosis de la media Dolor lacerante, migratorio en región interescapular Dolor lacerante, migratorio en región interescapular Isquemia aguda de un miembro Isquemia aguda de un miembro Dolor abdominal, distension Dolor abdominal, distension Dolor en flancos, hematuria Dolor en flancos, hematuria Asimetria de pulsos y de PA, piel fria palida viscosa con HTA. Asimetria de pulsos y de PA, piel fria palida viscosa con HTA. Rx torax, Ecocardio, TAC / RMN Rx torax, Ecocardio, TAC / RMN

41 Diseccion Aguda Tipo B TTO MEDICO : manejo del dolor y PA Cirugía de reemplazo Aortico: Cirugía de reemplazo Aortico: 1. dolor persistente o recurrente 2. expansión aneurismática 3. Hematoma periaortico o isquemia visceral 4. Ruptura

42 ANEURISMA DISECANTE

43 ATEROMATOSIS AORTICA

44 Ateromatosis Aortica Aumenta con la Edad > Frecuencia en Varones Compromete Aorta y Ramas Asociado a: CigarrilloDiabetesH.T.A.Dislipemia

45 Caso Clinico I Un hombre de 65 años de edad, tiene un inicio repentino de dolor abdominal severo. El examen físico revela T. de 37 Cº, FC 110 lpm regular, FR 25, y PA: 145/100 mmHg. Disminucion de pulsos en las extremidades inferiores. Existe una masa abdominal pulsátil. En suero la creatin cinasa no está elevada. Én ayunas ha tenido mediciones de glucosa en sangre en el rango de 140 a 180 mg / dL durante más de 20 años. ¿Cuál es el diagnostico presuntivo? Un hombre de 65 años de edad, tiene un inicio repentino de dolor abdominal severo. El examen físico revela T. de 37 Cº, FC 110 lpm regular, FR 25, y PA: 145/100 mmHg. Disminucion de pulsos en las extremidades inferiores. Existe una masa abdominal pulsátil. En suero la creatin cinasa no está elevada. Én ayunas ha tenido mediciones de glucosa en sangre en el rango de 140 a 180 mg / dL durante más de 20 años. ¿Cuál es el diagnostico presuntivo?

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47 Aneurisma aórtico aterosclerótico La aorta presenta un aneurisma aterosclerótico marcadamente agrandado y lleno de trombos. Los factores de riesgo para la aterosclerosis incluyen tanto la diabetes mellitus como la HTA. Los Aneurismas ateroscleróticos aórticos se encuentran mas frecuentemente en la porción abdominal debajo de las arterias renales. La aorta presenta un aneurisma aterosclerótico marcadamente agrandado y lleno de trombos. Los factores de riesgo para la aterosclerosis incluyen tanto la diabetes mellitus como la HTA. Los Aneurismas ateroscleróticos aórticos se encuentran mas frecuentemente en la porción abdominal debajo de las arterias renales.

48 Caso Clinico II Una mujer de 63 años de edad tiene la aparición repentina de dolor en el pecho filo de cuchillo que se irradia a la espalda. Tiene historia de hipertensión arterial mal controlada. Al examen fisico tiene FC de 90 lpm, la FR 20 x m, temperatura 36,8 C, y la PA 150/100 mm Hg. No Soplos, roces, o galope audibles. La radiografía de tórax revela un ensanchamiento del mediastino. Los hallazgos de laboratorio incluyen una creatin quinasa sérica total normal, creatinina serica de 0,9 mg / dl y la glucosa 123 mg / dL. ¿Cuál es el diagnóstico más probable? Una mujer de 63 años de edad tiene la aparición repentina de dolor en el pecho filo de cuchillo que se irradia a la espalda. Tiene historia de hipertensión arterial mal controlada. Al examen fisico tiene FC de 90 lpm, la FR 20 x m, temperatura 36,8 C, y la PA 150/100 mm Hg. No Soplos, roces, o galope audibles. La radiografía de tórax revela un ensanchamiento del mediastino. Los hallazgos de laboratorio incluyen una creatin quinasa sérica total normal, creatinina serica de 0,9 mg / dl y la glucosa 123 mg / dL. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

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51 GRACIAS POR SU ATENCION ! GRACIAS POR SU ATENCION !


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