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ACTUALIZACIÓN EN SÍNCOPE Ángel Pedro Crisolino Pozas R3 Medicina Interna Hospital Virgen de la Vega Octubre 2013.

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1 ACTUALIZACIÓN EN SÍNCOPE Ángel Pedro Crisolino Pozas R3 Medicina Interna Hospital Virgen de la Vega Octubre 2013

2 C ASO C LÍNICO Paciente: Edad: 40 años. Procedente de Macotera, agricultor que presenta cuadro de inestabilidad con mareo, dudoso giro de objetos y pérdida de conciencia de 5 minutos de duración.

3 D EFINICIÓN El síncope es una pérdida transitoria del conocimiento debida a una hipoperfusión cerebral global transitoria caracterizada por ser de inicio rápido, duración corta y recuperación espontánea completa. achuchón, aciburrio, chipiflú, desgana, embocío, fanique, farandango, jamacuco, pasmo, pataflús, patatús, sirimbo, yuyo, lipotimia, quedarse del tó

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5 (CK)

6 F ISIOPATOLOGÍA Caida de la TA hipoperfusión cerebral Gasto cardiaco Cardioinhibitorio Resistencias vasculares periféricas Vasodepresor

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9 CLASIFICACIÓN 1. Reflejo o Neuromediado Vasovagal Descarga adrenérgica: miedo, dolor Ortostatismo Situacional Tos, estímulo gastrointestinal, micción, postprandial, ejercicio o risa Síndrome del seno carotídeo Formas atípicas

10 CLASIFICACIÓN 2. Cardiogénico Bradiarritmia Disfunción sinusal: Síndrome bradi/taqui BAV Disfunción de un dispositivo implantable Taquiarritmia TSV TV Cardiopatía estructural Estenosis aórtica, miocardiopatía hipertrófica, IAM Mixoma auricular, taponamiento pericárdico Disección aórtica, embolia de pulmón, HTP

11 CLASIFICACIÓN 3. Hipotensión ortostática Disfunción autonómica primaria: E. Parkinson, Atrofia multisistémica, E. cuerpos Lewy Disfunción autonómica secundaria: diabetes, amiloidosis, lesión espinal Fármacos: vasodilatadores, diuréticos, antidepresivos Hipovolemia: insuficiente ingesta agua, hemorragia, diarrea

12 E PIDEMIOLOGÍA Jóvenes: Neuromediado Ancianos: Multifactorial

13 P RONÓSTICO Riesgo de muerte: Enfermedad estructural y eléctrica cardiaca MCS y mortalidad global Riesgo de recurrencia y traumatismo Pérdida de confianza, inseguridad Impacto en las relaciones sociales Depresión Fracturas hospitalización

14 A BORDAJE DEL PACIENTE CON PÉRDIDA DE CONCIENCIA 1. ¿Es un episodio sincopal o no? 2. ¿Se ha determinado el diagnóstico etiológico? 3. ¿Hay datos de riesgo elevado de episodios cardiovasculares o muerte?

15 A BORDAJE DEL PACIENTE CON PÉRDIDA DE CONCIENCIA Exploración física: Poco útil en la etiología Soplos: estenosis aórtica Datos de IC Respuesta patológica al ortostatismo Pruebas complementarias: ECG, incluso ante alta sospecha de síncope reflejo (QT largo congénito o S. Brugada) Toma de TA en decúbido y en bipedestación. Otras: MSC, ecocardio, monitorización ECG, TMB, examen neurológico, análisis de sangre.

16 C ARACTERÍSTICAS CLÍNICAS QUE INDICAN EL DIAGNÓSTICO EN LA EVALUACIÓN INICIAL

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18 E STRATIFICACIÓN DEL RIESGO

19 C ASO CLÍNICO Estaba labrando, se ha bajado del tractor a comer, y sentado ha notado sudoración, pero no recuerda más. 40º El compañero que había ido a la cesta nevera a por el agua, cuando vuelve lo ve tumbado, y al poco tiempo empieza a tener movimientos anárquicos del cuerpo, recuperando la conciencia tras 5 minutos. Se ha orinado. NAMC AP: No FRCV. IQ: lipoma en la frente. No toma tratamientos crónicos. Fumador de 2-3 cigarros al día. Alcohol ocasionalmente A familiares: madre con HTA, DL, bocio y padre muerto sin saber que pasó a los 50 años.

20 C ASO CLÍNICO EF: arrítmico. Sin soplos. A FVM de 140 lpm. Resto de exploración normal. TA: 95/45. Tª: 37,3. Sat O2: 95% Eupneico. Glu: 102 mg/dL ECG:

21 C ASO CLÍNICO Se habla con cardiología y se intenta revertir a RS mediante cardioversión eléctrica Se le aplica una descarga y el ECG de salida es este:

22 C ASO C LÍNICO Tras las 2 dosis de atropina y la adrena

23 O TRAS PRUEBAS Masaje del seno carotídeo

24 O TRAS PRUEBAS : PRUEBAS ORTOSTÁTICAS Bipedestación activa

25 O TRAS PRUEBAS : PRUEBAS ORTOSTÁTICAS Mesa Basculante

26 O TRAS PRUEBAS Monitorización electrocardiográfica Invasiva (dispositivo implantable) Grabadoras de bucle implantable No invasiva (dispositivo externo) Telemetría hospitalaria y remota ( en casa), holter de 24,48 h ó 7 días, grabadoras de bucle externas

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28 O TRAS PRUEBAS Estudio electrofisiológico Rentabilidad baja en corazón sano y ECG normal. Objetivos: Detección de bradiarritmias: Dificil diagnosticar disfunción sinusal Util en los bloqueos intraventriculares vistos en ECG basal Inducción de arritmias Cardiopatía isquémica y FEVI > 35%.

29 O TRAS PRUEBAS Prueba de adenosintrifosfato (test adenosina) Anormal si pausa > 10 seg Últimos estudios: pacientes con síncope, corazón sano, ECG normal que hacen BAV, no PR, no precede de bradicardia y niveles de adenosina altos. Beneficio de marcapasos

30 O TRAS PRUEBAS Ecocardio por si solo poco valor diagnóstico. Cardiopatía estructural. FEVI. Complementa Diagnostica en estenosis aórtica, taponamiento y mixoma auricular. Prueba de esfuerzo Síncope: Durante el ejercicio: cardiaco Post ejercicio: reflejo

31 O TRAS PRUEBAS Cateterismo cardiaco Exploración psiquiátrica Fármacos: alts QT Pseudoepilepsias: no foco epileptógeno Pseudosíncope: no alts FC y TA

32 O TRAS PRUEBAS Examen neurológico

33 C ASO CLÍNICO El paciente se le hace: Eco cardio urgente: FEVI conservada. Discreto crecimiento de VI. Camaras derechas normales.No alteraciones valvulares. Cateterismo urgente: normal. Se ingresa y se realiza EEF: Se estimula el apex en 3 ocasiones y se reproduce TVNS

34 T RATAMIENTO Síncope cardiaco El más grave pero el más facil de tratar Cardiopatía estructural (isquémica, valvular, degenerativa, canalopatía) : IQ +- MC Arritmias Bradiarritmias: Disfunción sinusal: MC BAV: MC Taquiarritmias: TPS por reentrada intranodal, AV, o aleteo auricular: ablación, FAA TV Sin cardiopatía estructural: ablación, FAA Con cardiopatía estructural o causa no corregible: DAI (no previene los episodios) *Síncope por marcapasos

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36 T RATAMIENTO Síncope reflejo Frecuente, benigno, autolimitado, pródromos Reconocer situaciones desencadenantes. Tranquilizar Alfamiméticos, ISRS, BB, fludocortisona Midodrina Maniobras de contrapresión centrífuga Marcapasos (según TMB) Síncopes frecuentes, asistolia, BAV, no pródromos Ingesta de agua Tilt training

37 Recomendaciones síncope reflejo

38 T RATAMIENTO Síncope por hipotensión ortostática Reducir tto hipotensor, diurético No levantarse de la cama bruscamente Dormir con cabecero elevado unos 10º Aumentar ingesta de agua (2-3 l de agua) y hasta 10 g de NaCl (si no es HTA) Ingesta de agua fría. Medias de compresión elástica en EEII Midodrina (simpáticomimético). Disfunción del SNA Fludocortisona Desmopresina, octeótrido Contraindicaciones midodrina Hipersensibilidad; disfunción cardiaca grave (bradicardia, cardiopatía isquémica, ICC, alteraciones del ritmo cardíaco y aneurisma aórtico); HTA; patología trombótica vascular grave, trombosis cerebro-vascular y espasmos de los vasos; enf. renal aguda; I.R. grave (Clcr < 30 ml/min); hipertrofia de la próstata; retención urinaria; retinopatía diabética proliferativa; feocromocitoma; hipertiroidismo; glaucoma de ángulo estrecho

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40 C ASO CLÍNICO A nuestro paciente se le colocó un DAI y sigue revisiones periódicas, sin nuevos episodios de síncope

41 B IBLIOGRAFÍA 1. Grupo de Trabajo para el Diagnóstico y Manejo del Síncope de la Sociedad Europea de Cardiología. Guía de Practica clínica para el Diagnóstico y Manejo del Síncope. Revista Española de Cardiología, Brials Olshansky. Management of the pacient with syncope. Uptodate Angel Moya-i-Mitjans*, Nuria Rivas-Gandara, Axel Sarrias- Merce, Jordi Perez-Rodon e Ivo Roca-Luque. Síncope. Unidad de Arritmias, Servicio de Cardiología, Hospital Universitario Vall dHebron, Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España. Rev Esp Cardiol. 2012;65(8):755–765.


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