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CANCER DE CUELLO UTERINO Hospital Municipal de Vicente López Servicio de Ginecología y Mastología Dr. Osvaldo G. Sánchez - 2004.

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1 CANCER DE CUELLO UTERINO Hospital Municipal de Vicente López Servicio de Ginecología y Mastología Dr. Osvaldo G. Sánchez

2 Ca. de Cuello Uterino INCIDENCIA SIN SCREENING CITOLÓGICO 30 / CON SCREENING CITOLÓGICO 4 / Tasa estandarizada América del Sud > 20 /

3 Ca. de Cuello Uterino ETIOPATOGENIA FACTORES SIGNIFICATIVOS: Actividad sexual temprana Parejas sexuales múltiples Multiparidad Estado socio-económico bajo Escasa higiene sexual Pareja sexual en riesgo Infecciosos: HPV – HSV Actividad sexual temprana Parejas sexuales múltiples Multiparidad Estado socio-económico bajo Escasa higiene sexual Pareja sexual en riesgo Infecciosos: HPV – HSV

4 Ca. de Cuello Uterino TIPOS HISTOLOGICOS Y FRECUENCIA ESPINOCELULAR > 90% ADENOCARCINOMA 8% MIXTO < 2% FORMAS RARAS (endometroide, cél. Claras cél. Pequeñas) < 1%

5 Ca. de Cuello Uterino CUADRO CLINICO Asintomático ( fase inicial ) Pérdida sanguínea extramenstrual intermitente y post-coital Leucoxantorrea sanguinolenta y fétida Signos de enfermedad localmente avanzada: compromiso plexos nerviosos pelvianos >>>>> DOLOR fístulas vesico o recto vaginales edemas de miembros inferiores hemorragias agudas

6 Ca. de Cuello Uterino FORMAS MACROSCOPICAS 1- Ulcerado 2- Exofítico 3- Endofítico ( en tonel o barrel ) 4- Voluminoso ( bulky ) 5- Mixto ( exofítico y ulc. )

7 Ca. de Cuello Uterino VIAS DE DIFUSION CONTINUIDAD: endocérvix, cuerpo uterino, vagina. CONTIGÜIDAD: parametrios, vejiga y recto. HEMATICA: pulmón, hígado, cerebro, huesos largos, suprarrenal y páncreas.

8 Ca. de Cuello Uterino VIAS DE DIFUSION LINFATICOS RETROPERITONEALES: 1- ilíacos int., externos y comunes, obturadores, presacros, y parametriales, >>>>> Ganglios Regionales >>>>> Grupo de Invasión Primario. 2- paraaórticos >>>>> Ganglios yuxtaregionales >>>>> Grupo de Invasión Secundario. LINFATICOS INGUINALES: cuando afecta 1/3 post. de vagina.

9 Ca. de Cuello Uterino ESTADIFICACION CLINICA OBJETIVOS: 1- Definir el pronóstico. 2- Planificar la terapéutica adecuada. 3- Valorar las terapéuticas en diferentes grupos de pacientes. 4- Comparación de resultados.

10 Ca. de Cuello Uterino ESTADIFICACION CLINICA Estudios complementarios: 1- Aprobados por F.I.G.O. 2- Sofisticados.

11 Ca. de Cuello Uterino ESTADIFICACION CLINICA Estudios complementarios: 1- Aprobados por F.I.G.O. Laboratorio, ECG, Rx tórax. Urograma excretor. Colon por enema. Cistoscópía. Rectoscopía.

12 Ca. de Cuello Uterino ESTADIFICACION CLINICA Estudios complementarios: 2- Sofisticados. Ecografía Tvaginal, Trectal. TAC. Linfografía. Punción citológica de parametrio o ganglionar. RNM. Ecodoppler color. Tomografía de positrones, PET. No modifican la clasificación clínica, pero pueden modificar la estrategia terapéutica.

13 Ca. de Cuello Uterino ESTADIFICACION CLINICA Es inexacta en : Extensión ganglionar. Infiltración microscópica o mínima de parametrios.

14 Ca. de Cuello Uterino ESTADIFICACION QUIRURGICA A- laparotomía mediana amplia. B- lavado peritoneal. C- evaluación cuidadosa de cavidad abdominal. D- evaluación parametrial. El 25% de los Elb y Ila ( clínicos), eran estadíos superiores. VIDEOLAPAROSCOPIA MUY BUEN MÉTODO PARA LA VALORACION DE GANGLIOS RETROPERITONEALES.

15 Ca. de Cuello Uterino CLASIFICACION CLINICA - F.I.G.O. - Estadío 0 : carcinoma in situ. - Estadío 1 : carcinoma cervical confinado al útero. - Ia1 : PIE no > a 3mm. ET no > a 7mm. - Ia2 : PIE no > a 5mm. ET no > a 7mm. solo por microscopía. - Ib1 : lesión no > a 4 cm. - Ib2 : lesión mayor a 4 cm. Bulky.

16 Ca. de Cuello Uterino CLASIFICACION CLINICA - F.I.G.O. - Estadío 2 : - IIa : invade 1/3 superior de vagina. - IIb : invade parametrio sin llegar a pared pelviana. - Estadío 3 : - IIIa : invade 1/3 inferior de vagina. - IIIb : invade parametrio llegando a pared pelviana, hidronefrosis, o anulación funcional renal.

17 Ca. de Cuello Uterino CLASIFICACION CLINICA - F.I.G.O. - Estadío 4 : - IVa : invade mucosa vesical o rectal. - IVb : mtts. a distancia.

18 Ca. de Cuello Uterino Carcinoma microinvasor de Ix. Uterino: - FIGO = EIa1 y EIa2 - Parecería incrementarse en los últimos años. - Pacientes cada vez más jóvenes. - Diagnóstico: - conización ( bisturí frío, Leep, láser) - histopatología seriada de la pieza - Pronóstico: - PIE. < a 3mm, MGL. 1 a 1,5% - PIE. 3,1 a 5 mm, MGL. 7 a 8% - I.L.H. - Tipo celular y forma de infiltración. - Márgenes del cono.

19 Ca. de Cuello Uterino Carcinoma microinvasor de Ix. Uterino: -Tratamiento conservador: una reducción del tratamiento, puede asociarse con insuficiencia, lo que equivale a continuidad de la enfermedad. Para ello es condición obligatoria, un seguimiento seguro. - EIa1 sin ILH : CT - EIa1 con ILH : CT + LP - EIa2 con o sin ILH : HT + LP -Tratamiento clásico: - EIa1 sin ILH : HT - EIa1 con ILH : HR ó HRM + LP - EIa2 con o sin ILH : HR ó HRM + LP

20 Ca. de Cuello Uterino Carcinoma microinvasor de Ix. Uterino: -Tratamiento clásico: - EIa1 sin ILH : HT - EIa1 con ILH : HR ó HRM + LP - EIa2 con o sin ILH : HR ó HRM + LP

21 Ca. de Cuello Uterino Adenocarcinoma de Ix. Uterino: - A partir de las células mucosecretantes del endocérvix - Pacientes cada vez más jóvenes. < a 50 años. - Factores de riesgo: ACO y HPV 18 - Diagnóstico: - citología – cytobrushing - colposcopía - endoespéculo de Kogan-Menkel - microcolpohisteroscopía – Hamov II - histopatología seriada de la pieza Bp., polipectomía, LEC

22 Ca. de Cuello Uterino - Diagnóstico: - conización ( bisturí frío, Leep, láser), determinar: Adenocarcinoma de Ix. Uterino: extensión confirmar o descartar invasión diagnóstico histológico multifocalidad volumen tumoral descartar ca. epidermoide - Pronóstico: - tamaño y grado tumoral - PIE y afectación ganglionar

23 Ca. de Cuello Uterino TRATAMIENTO: Microadenocarcinoma de Ix. Uterino Colpoanexohisterectomía total TRATAMIENTO: adenocarcinoma macroinvasor de Ix. Uterino Piver II

24 Ca. de Cuello Uterino CIRUGIAS RADICALES - TIPOS CARCINOMA INVASOR DE Ix. UTERINO TRATAMIENTO QUIRURGICO RADICAL INDICACIONES A- Estadíos Ib a IIa B- Algunas escuelas lo indican hasta el IIb proximal C- Carcinomas inicialmente avanzados que se vuelven resecables luego de Quimio / Radioterapia

25 Ca. de Cuello Uterino CIRUGIAS RADICALES - Ventajas de la cirugía radical como tratamiento primario: 1- Tiene la posibilidad de estudio histológico de la pieza quirúrgica, dando información sobre: - extensión de enfermedad, - ganglios del parametrios, - factores pronósticos, - márgenes críticos, tamaño tumoral, - invasión linfovascular, - invasión ganglionar.

26 Ca. de Cuello Uterino CIRUGIAS RADICALES - Ventajas de la cirugía radical como tratamiento primario: 2- Sirve para decidir tratamiento adyuvante o adicional. 3- En la mujer joven, permite conservar los ovarios, NO en los adenocarcinomas. 4- Permite tratar patologías asociadas. 5- Tiene beneficio psicológico. ( se cree curada )

27 Ca. de Cuello Uterino CIRUGIAS RADICALES - Ventajas de la cirugía radical como tratamiento primario: IMPORTANCIA DE LA LINFADENECTOMIA PELVIANA: logra una disección central adecuada con ganglios pelvianos macroscópica_ mente positivos o paraaórticos palpables, indicar quimioterapia y radioterapia pelvis total y campos extendidos.

28 Ca. de Cuello Uterino CIRUGIAS RADICALES - SELECCIÓN DE PACIENTES : - El diagnóstico de certeza del compromiso del parametrio es por microscopía. - La cirugía radical primaria no tiene indicación en los tumores bulky, se debe hacer radio / quim. previamente. - Se debe hacer braquiterapia previa a la ciruigía, en tumores exofíticos y hemorrágicos. - El adenocarcinoma de Ix., no tiene buena respues- ta a la Rt., y tiene mayor incidencia de mtts. en ganglios paraaórticos.

29 Ca. de Cuello Uterino CIRUGIAS RADICALES - SELECCIÓN DE PACIENTES : - El ca. Adenoescamoso de cél. Claras y los tumores indiferenciados, deben tener tratamientos combinados, y más agresivos. - Las pacientes de baja estatura y obesidad presentan dificultades técnicas para la cirugía y mayor riesgo de complicaciones, por lo que se debe indicar braquiterapia y Rt pelvis total. - El embarazo no constituye una contraindicación en el EIA a IIA.

30 Ca. de Cuello Uterino RADIOTERAPIA : Alternativa válida en el tratamiento, pues tiene una curabilidad similar a la cirugía. 3 escuelas se disputan los métodos para el tratamiento: - Estocolmp - París - Manchester El isótopo más utilizado, por su larga vida, es el Radium, actualmente se utiliza el cesio y el cobalto. La técnica es intracavitaria por medio de colpostatos. Dosis Cgy. Acelerador lineal en pelvis, para mtts. ganglionares.

31 Ca. de Cuello Uterino QUIMIOTERAPIA: Neoadyuvante : - Ca. Bulky Sardi demostró remisiones completas en la pieza quirúrgica, luego del tratamiento. Adyuvante: para pacientes con metástasis y / o recurrencias, post otros tratamientos. Drogas : cisplatino, carboplatino, bleomicina y vincristina. Asociadas a interferón.

32 Ca. de Cuello Uterino CIRUGIAS RADICALES - TIPOS CARCINOMA INVASOR DE Ix. UTERINO 1912 – Wertheim describe la histerectomía radical o colpoanexohisterectomía – Meigs agrega la linfadenectomía por lo que se llamó: colpoanexohisterectomía radical ampliada.

33 Ca. de Cuello Uterino 1974 – Piver y Rutledge describen cinco clases: > Piver l : histerectomía extrafacial - no utilizada en el cáncer invasor. > Piver ll : histerectomía radical modificada - extirpa más tejido paracervical, la ligadura de los vasos uterinos es por dentro de los uréteres. - con esta técnica, se extirpa la mitad de los parametrios laterales, la linfadenectomía es selectiva. - indicada en Ela, ca. Microinvasor con factores de riesgo y en adenocarcinoma.

34 Ca. de Cuello Uterino > Piver lll : histerectomía radical modificada - es igual a Wertheim – Meigs - indicada en lb y lla - remueve parametrio, paracolpos, linfadenect. completa > Piver lV : extirpa además el tejido periuretral de la arteria vesical superior. > Piver V : exenteración parcial con resección de uréter terminal y parte de vejiga

35 Ca. de Cuello Uterino OBSERVACIONES A LA CIRUGIA: Piver III y IV son poco utilizadas. La radioterapia en estos casos, tiene mayor éxito terapéutico. Permite la conservación de ovarios en jóvenes, mayor confort sexual.

36 Ca. de Cuello Uterino FACTORES PRONOSTICO: 1. Metástasis ganglionares, > importancia. 2. Tamaño tumoral. 3. Profundidad de la lesión. 4. Infiltración linfovascular. 5. Grado tumoral. 6. Tipo celular.

37 Ca. de Cuello Uterino SOBREVIDA: - E1b y IIa con tumores pequeños. - Parametrios negativos. - Ganglios negativos. - SOBREVIDA A 5 AÑOS > A 90% - Factores pronóstico presentes. - Ganglios positivos. - SOBREVIDA A 5 AÑOS < A 40%

38 Ca. de Cuello Uterino RECIDIVA O RECURRENCIAS: 10 al 20 % En pelvis media y pared pelviana.

39 Ca. de Cuello Uterino COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA: Intraoperatorias: - lesiones de uréter, vejiga, recto, int. Delgado. - Cada vez son más raras. Postoperatoria: - tromboflebitis, embolia pulmonar. - linfoquistes, íleo, infecciones urinarias, IOE, - hemorragias, denervación vesical. - neuropatías, denervación rectal. - esclerosis ureteral, fístulas Vvag, Uvag.. - hematoma de cúpula, eventración. La experiencia quirúrgica, ofrece más alto índice de curación y menos complicaciones.

40 Ca. de Cuello Uterino SEGUIMIENTO: post cirugía radical. Debe realizarse cada 3 meses los 2 primeros años. Consiste en : - adenopatías. - edemas de miembros. - colpocitología de cúpula. - tacto vaginal y rectal. - rutina sangre y orina. - Rx tórax. - TAC abdomen y pelvis. - Urograma excretor.

41 Ca. de Cuello UterinoCa. de Cuello Uterino + Embarazo 1 de cada 2000 / embarazos % de los carcinomas de Cx. Obstetra atareado –1 caso cada 10 años Oncoginecólogo en un Centro Especializado –1 caso anual N. Hacker FRECUENCIA :

42 Ca. de Cuello UterinoCa. de Cuello Uterino + Embarazo DIAGNOSTICO: Citología demuestra sólo 50% ó menos. Colposcopía y biopsia dirigida. Biopsiar toda lesión sospechosa. Evaluar la factibilidad de conización. El 50 al 75% de los casos, son Estadíos Iniciales.

43 Ca. de Cuello UterinoCa. de Cuello Uterino + Embarazo PRONOSTICO: Peor pronóstico? – pacientes jóvenes. – retraso en diagnóstico. – aumento de vascularización. – estadificación dificultosa. – tardanza en el inicio del tratamiento.

44 Ca. de Cuello UterinoCa. de Cuello Uterino + Embarazo TRATAMIENTO: Terminación del Embarazo Demora en el tratamiento Tratamiento específico Complicaciones

45 Ca. de Cuello UterinoCa. de Cuello Uterino + Embarazo TERMINACION DEL EMBARAZO: Parto. Cesárea. WM con feto in situ. Radioterapia.

46 Ca. de Cuello UterinoCa. de Cuello Uterino + Embarazo OPINIONES CONTRA EL PARTO VAGINAL Riesgo –lasceración cervical. –de sangrado incohercible. –Sepsis postparto. –tumor previo. –embolias linfovasculares. –diseminación metastásica. Nevin 95 - Cliby 94

47 Ca. de Cuello UterinoCa. de Cuello Uterino + Embarazo DEMORA EN EL TRATAMIENTO Demora = peor pronóstico

48 Ca. de Cuello UterinoCa. de Cuello Uterino + Embarazo EMBARAZO Y PRONOSTICO: Prem 1965 –el pronóstico no empeora. Thompson 1975 –la sobrevida es igual, estadío por estadío. EMBARAZO Y DEMORA DIAGNOSTICA: Hacker and Berek 1982 –no demora en 1 y 2 trimestre. –demora hasta 6s. en 3er trimestre.

49 Ca. de Cuello UterinoCa. de Cuello Uterino + Embarazo EMBARAZO Y DEMORA DIAGNOSTICA: Hopkins and Morley 1992 –demora de hasta 3 meses –si 20 semanas. Esperar viabilidad?

50 Ca. de Cuello UterinoCa. de Cuello Uterino + Embarazo DEMORA EN ESTADIOS INICIALES Tewari y DiSaia 1998 –IB2 de 7cm sem 21 –IIA de 4,5cm sem 5 Demora hasta –IB2 hasta sem 32 NED 2años –IIA hasta sem 34 Luego RT Recidiva

51 Ca. de Cuello UterinoCa. de Cuello Uterino + Embarazo TRATAMIENTO: estadios iniciales Quirúrgico –WM feto in situ –WM post cesárea Radiante –Feto in situ –Post evacuación/parto

52 Ca. de Cuello UterinoCa. de Cuello Uterino + Embarazo CIRUGIA Vs RADIOTERAPIA Igual tasa de curación Complicaciones –Cirugía 3-6% –Radioterapia 12-27% Nisker and Shubar ´83 Sood and Sorosky 97

53 Ca. de Cuello UterinoCa. de Cuello Uterino + Embarazo VENTAJAS DE LA CIRUGIA: Permite estadificar. Permite conservar: –actividad ovárica. –vagina sexualmente más apta. Evitar complicaciones de RT: –Gastrointestinal. –Genitourinarias.

54 Ca. de Cuello UterinoCa. de Cuello Uterino +Embarazo CONCLUSIONES: No existe evidencia contundente de que el embarazo empeore sobrevida ni que el ca. tenga efecto sobre la concepción. Pronóstico y tratamiento es igual estadío por estadío. Se debe tratar de evitar el parto. Cirugía es el tratamiento de elección.

55 Ca. de Cuello UterinoCa. de Cuello Uterino + Embarazo CONCLUSIONES: Tratamientos adyuvantes p.o. no varían. Existe consenso sobre demora del tto. hasta viabilidad fetal cuando: 20 semanas de gesta. estadíos iniciales. tumores no bulky.

56 Ca. de Cuello UterinoCa. de Cuello Uterino + Embarazo CONCLUSIONES: Existe evidencia de cierta seguridad en la demora del tto. desde el primer trimestre – decisión consensuada – deseos de la paciente y pareja – creencias religiosas (aborto) – estado emocional – necesidad de maternidad

57 Ca. de Cuello Uterino Servicio de Ginecología y Mastología Hospital Municipal de Vicente López Muchas gracias por su atención.


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