CANCER DE CUELLO UTERINO

Presentación del tema: "CANCER DE CUELLO UTERINO"— Transcripción de la presentación:

1 CANCER DE CUELLO UTERINO
Hospital Municipal de Vicente López Servicio de Ginecología y Mastología Dr. Osvaldo G. Sánchez

2 INCIDENCIA Ca. de Cuello Uterino SIN SCREENING CITOLÓGICO 30 / 100.000
CON SCREENING CITOLÓGICO 4 / Tasa estandarizada América del Sud > 20 /

3 ETIOPATOGENIA Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino
FACTORES SIGNIFICATIVOS: Actividad sexual temprana Parejas sexuales múltiples Multiparidad Estado socio-económico bajo Escasa higiene sexual Pareja sexual en riesgo Infecciosos: HPV – HSV

4 TIPOS HISTOLOGICOS Y FRECUENCIA Ca. de Cuello Uterino
ESPINOCELULAR > 90% ADENOCARCINOMA % MIXTO < 2% FORMAS RARAS (endometroide, cél. Claras cél. Pequeñas) < 1%

5 CUADRO CLINICO Pérdida sanguínea extramenstrual
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino CUADRO CLINICO Asintomático ( fase inicial ) Pérdida sanguínea extramenstrual intermitente y post-coital Leucoxantorrea sanguinolenta y fétida Signos de enfermedad localmente avanzada: compromiso plexos nerviosos pelvianos >>>>> DOLOR fístulas vesico o recto vaginales edemas de miembros inferiores hemorragias agudas

6 FORMAS MACROSCOPICAS Ca. de Cuello Uterino 1- Ulcerado 2- Exofítico
3- Endofítico ( en tonel o barrel ) 4- Voluminoso ( bulky ) 5- Mixto ( exofítico y ulc. )

7 VIAS DE DIFUSION Ca. de Cuello Uterino
CONTINUIDAD: endocérvix, cuerpo uterino, vagina. CONTIGÜIDAD: parametrios, vejiga y recto. HEMATICA: pulmón, hígado, cerebro, huesos largos, suprarrenal y páncreas.

8 VIAS DE DIFUSION Ca. de Cuello Uterino LINFATICOS RETROPERITONEALES:
1- ilíacos int. , externos y comunes, obturadores, presacros, y parametriales, >>>>> Ganglios Regionales >>>>> Grupo de Invasión Primario. 2- paraaórticos >>>>> Ganglios yuxtaregionales >>>>> Grupo de Invasión Secundario. LINFATICOS INGUINALES: cuando afecta 1/3 post. de vagina.

9 ESTADIFICACION CLINICA
Ca. de Cuello Uterino ESTADIFICACION CLINICA OBJETIVOS: 1- Definir el pronóstico. 2- Planificar la terapéutica adecuada. 3- Valorar las terapéuticas en diferentes grupos de pacientes. 4- Comparación de resultados.

10 ESTADIFICACION CLINICA
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino ESTADIFICACION CLINICA Estudios complementarios: 1- Aprobados por F.I.G.O. 2- Sofisticados.

11 ESTADIFICACION CLINICA
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino ESTADIFICACION CLINICA Estudios complementarios: 1- Aprobados por F.I.G.O. Laboratorio, ECG, Rx tórax. Urograma excretor. Colon por enema. Cistoscópía. Rectoscopía.

12 ESTADIFICACION CLINICA
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino ESTADIFICACION CLINICA Estudios complementarios: 2- Sofisticados. Ecografía Tvaginal, Trectal. TAC. Linfografía. Punción citológica de parametrio o ganglionar. RNM. Ecodoppler color. Tomografía de positrones, PET. No modifican la clasificación clínica, pero pueden modificar la estrategia terapéutica.

13 ESTADIFICACION CLINICA
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino ESTADIFICACION CLINICA Es inexacta en : Extensión ganglionar. Infiltración microscópica o mínima de parametrios.

14 ESTADIFICACION QUIRURGICA
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino ESTADIFICACION QUIRURGICA A- laparotomía mediana amplia. B- lavado peritoneal. C- evaluación cuidadosa de cavidad abdominal. D- evaluación parametrial. El 25% de los Elb y Ila ( clínicos), eran estadíos superiores. VIDEOLAPAROSCOPIA MUY BUEN MÉTODO PARA LA VALORACION DE GANGLIOS RETROPERITONEALES.

15 CLASIFICACION CLINICA - F.I.G.O.
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino CLASIFICACION CLINICA - F.I.G.O. - Estadío 0 : carcinoma in situ. Estadío 1: carcinoma cervical confinado al útero. Ia1 : PIE no > a 3mm. ET no > a 7mm. Ia2 : PIE no > a 5mm. solo por microscopía. Ib1 : lesión no > a 4 cm. Ib2 : lesión mayor a 4 cm. Bulky.

16 CLASIFICACION CLINICA - F.I.G.O.
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino CLASIFICACION CLINICA - F.I.G.O. Estadío 2: IIa : invade 1/3 superior de vagina. IIb : invade parametrio sin llegar a pared pelviana. Estadío 3: IIIa : invade 1/3 inferior de vagina. IIIb : invade parametrio llegando a pared pelviana, hidronefrosis, o anulación funcional renal.

17 CLASIFICACION CLINICA - F.I.G.O.
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino CLASIFICACION CLINICA - F.I.G.O. Estadío 4: IVa : invade mucosa vesical o rectal. IVb : mtts. a distancia.

18 Carcinoma microinvasor de Ix. Uterino:
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino Carcinoma microinvasor de Ix. Uterino: FIGO = EIa1 y EIa2 Parecería incrementarse en los últimos años. Pacientes cada vez más jóvenes. Diagnóstico: conización ( bisturí frío, Leep, láser) histopatología seriada de la pieza Pronóstico: - PIE. < a 3mm, MGL. 1 a 1,5% - PIE. 3,1 a 5 mm, MGL. 7 a 8% - I.L.H. - Tipo celular y forma de infiltración. - Márgenes del cono.

19 Carcinoma microinvasor de Ix. Uterino:
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino Carcinoma microinvasor de Ix. Uterino: Tratamiento conservador: una reducción del tratamiento, puede asociarse con insuficiencia, lo que equivale a continuidad de la enfermedad. Para ello es condición obligatoria, un seguimiento seguro. - EIa1 sin ILH : CT - EIa1 con ILH : CT + LP - EIa2 con o sin ILH : HT + LP Tratamiento clásico: - EIa1 sin ILH : HT - EIa1 con ILH : HR ó HRM + LP - EIa2 con o sin ILH : HR ó HRM + LP

20 Carcinoma microinvasor de Ix. Uterino:
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino Carcinoma microinvasor de Ix. Uterino: Tratamiento clásico: - EIa1 sin ILH : HT - EIa1 con ILH : HR ó HRM + LP - EIa2 con o sin ILH : HR ó HRM + LP

21 Adenocarcinoma de Ix. Uterino:
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino Adenocarcinoma de Ix. Uterino: A partir de las células mucosecretantes del endocérvix Pacientes cada vez más jóvenes. < a 50 años. Factores de riesgo: ACO y HPV 18 Diagnóstico: citología – cytobrushing colposcopía - endoespéculo de Kogan-Menkel microcolpohisteroscopía – Hamov II histopatología seriada de la pieza Bp., polipectomía, LEC

22 Adenocarcinoma de Ix. Uterino:
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino Adenocarcinoma de Ix. Uterino: - Diagnóstico: conización ( bisturí frío, Leep, láser), determinar: extensión confirmar o descartar invasión diagnóstico histológico multifocalidad volumen tumoral descartar ca. epidermoide Pronóstico: - tamaño y grado tumoral - PIE y afectación ganglionar

23 TRATAMIENTO: Microadenocarcinoma de Ix. Uterino
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino TRATAMIENTO: Microadenocarcinoma de Ix. Uterino Colpoanexohisterectomía total TRATAMIENTO: adenocarcinoma macroinvasor de Ix. Uterino Piver II

24 CARCINOMA INVASOR DE Ix. UTERINO TRATAMIENTO QUIRURGICO RADICAL
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino CIRUGIAS RADICALES - TIPOS CARCINOMA INVASOR DE Ix. UTERINO TRATAMIENTO QUIRURGICO RADICAL INDICACIONES A- Estadíos Ib a IIa B- Algunas escuelas lo indican hasta el IIb proximal C- Carcinomas inicialmente avanzados que se vuelven resecables luego de Quimio / Radioterapia

25 CIRUGIAS RADICALES - Ventajas de la
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino CIRUGIAS RADICALES - Ventajas de la cirugía radical como tratamiento primario: 1- Tiene la posibilidad de estudio histológico de la pieza quirúrgica, dando información sobre: - extensión de enfermedad, - ganglios del parametrios, - factores pronósticos, - márgenes críticos, tamaño tumoral, - invasión linfovascular, - invasión ganglionar.

26 CIRUGIAS RADICALES - Ventajas de la
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino CIRUGIAS RADICALES - Ventajas de la cirugía radical como tratamiento primario: 2- Sirve para decidir tratamiento adyuvante o adicional. 3- En la mujer joven, permite conservar los ovarios, NO en los adenocarcinomas. 4- Permite tratar patologías asociadas. 5- Tiene beneficio psicológico. ( se cree curada )

27 CIRUGIAS RADICALES - Ventajas de la
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino CIRUGIAS RADICALES - Ventajas de la cirugía radical como tratamiento primario: IMPORTANCIA DE LA LINFADENECTOMIA PELVIANA: logra una disección central adecuada con ganglios pelvianos macroscópica_ mente positivos o paraaórticos palpables, indicar quimioterapia y radioterapia pelvis total y campos extendidos.

28 CIRUGIAS RADICALES - SELECCIÓN DE PACIENTES :
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino CIRUGIAS RADICALES - SELECCIÓN DE PACIENTES : - El diagnóstico de certeza del compromiso del parametrio es por microscopía. - La cirugía radical primaria no tiene indicación en los tumores bulky, se debe hacer radio / quim. previamente. - Se debe hacer braquiterapia previa a la ciruigía, en tumores exofíticos y hemorrágicos. - El adenocarcinoma de Ix., no tiene buena respues- ta a la Rt., y tiene mayor incidencia de mtts. en ganglios paraaórticos.

29 CIRUGIAS RADICALES - SELECCIÓN DE PACIENTES :
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino CIRUGIAS RADICALES - SELECCIÓN DE PACIENTES : - El ca. Adenoescamoso de cél. Claras y los tumores indiferenciados, deben tener tratamientos combinados, y más agresivos. - Las pacientes de baja estatura y obesidad presentan dificultades técnicas para la cirugía y mayor riesgo de complicaciones, por lo que se debe indicar braquiterapia y Rt pelvis total. - El embarazo no constituye una contraindicación en el EIA a IIA.

30 RADIOTERAPIA : Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino
Alternativa válida en el tratamiento, pues tiene una curabilidad similar a la cirugía. 3 escuelas se disputan los métodos para el tratamiento: - Estocolmp - París - Manchester El isótopo más utilizado, por su larga vida, es el Radium, actualmente se utiliza el cesio y el cobalto. La técnica es intracavitaria por medio de colpostatos. Dosis Cgy. Acelerador lineal en pelvis, para mtts. ganglionares.

31 QUIMIOTERAPIA: Neoadyuvante: - Ca. Bulky
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino QUIMIOTERAPIA: Neoadyuvante: - Ca. Bulky Sardi demostró remisiones completas en la pieza quirúrgica, luego del tratamiento. Adyuvante: para pacientes con metástasis y / o recurrencias, post otros tratamientos. Drogas : cisplatino, carboplatino, bleomicina y vincristina. Asociadas a interferón.

32 CIRUGIAS RADICALES - TIPOS
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino CIRUGIAS RADICALES - TIPOS CARCINOMA INVASOR DE Ix. UTERINO 1912 – Wertheim describe la histerectomía radical o colpoanexohisterectomía. 1944 – Meigs agrega la linfadenectomía por lo que se llamó: colpoanexohisterectomía radical ampliada.

33 Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino 1974 – Piver y Rutledge describen cinco clases: > Piver l : histerectomía extrafacial - no utilizada en el cáncer invasor. > Piver ll : histerectomía radical modificada - extirpa más tejido paracervical, la ligadura de los vasos uterinos es por dentro de los uréteres. - con esta técnica, se extirpa la mitad de los parametrios laterales, la linfadenectomía es selectiva. - indicada en Ela, ca. Microinvasor con factores de riesgo y en adenocarcinoma.

34 Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino > Piver lll : histerectomía radical modificada es igual a Wertheim – Meigs indicada en lb y lla remueve parametrio, paracolpos, linfadenect. completa > Piver lV : extirpa además el tejido periuretral de la arteria vesical superior. > Piver V : exenteración parcial con resección de uréter terminal y parte de vejiga

35 OBSERVACIONES A LA CIRUGIA:
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino OBSERVACIONES A LA CIRUGIA: Piver III y IV son poco utilizadas. La radioterapia en estos casos, tiene mayor éxito terapéutico. Permite la conservación de ovarios en jóvenes, mayor confort sexual.

36 FACTORES PRONOSTICO: Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino
Metástasis ganglionares, > importancia. Tamaño tumoral. Profundidad de la lesión. Infiltración linfovascular. Grado tumoral. Tipo celular.

37 SOBREVIDA: Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino
E1b y IIa con tumores pequeños. Parametrios negativos. Ganglios negativos. SOBREVIDA A 5 AÑOS > A 90% - Factores pronóstico presentes. Ganglios positivos. SOBREVIDA A 5 AÑOS < A 40%

38 10 al 20 % RECIDIVA O RECURRENCIAS: En pelvis media y pared pelviana.
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino RECIDIVA O RECURRENCIAS: 10 al 20 % En pelvis media y pared pelviana.

39 COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA:
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA: Intraoperatorias: - lesiones de uréter, vejiga, recto, int. Delgado. - Cada vez son más raras. Postoperatoria: - tromboflebitis, embolia pulmonar. - linfoquistes, íleo, infecciones urinarias, IOE, - hemorragias, denervación vesical. - neuropatías, denervación rectal. - esclerosis ureteral, fístulas Vvag, Uvag.. - hematoma de cúpula, eventración. La experiencia quirúrgica, ofrece más alto índice de curación y menos complicaciones.

40 SEGUIMIENTO: post cirugía radical.
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino SEGUIMIENTO: post cirugía radical. Debe realizarse cada 3 meses los 2 primeros años. Consiste en : - adenopatías. - edemas de miembros. - colpocitología de cúpula. - tacto vaginal y rectal. - rutina sangre y orina. - Rx tórax. - TAC abdomen y pelvis. - Urograma excretor.

41 FRECUENCIA : 1 de cada 2000 / 10000 embarazos.
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino + Embarazo FRECUENCIA : 1 de cada 2000 / embarazos. 1 - 3% de los carcinomas de Cx. Obstetra “atareado” 1 caso cada 10 años Oncoginecólogo en un Centro Especializado 1 caso anual N. Hacker

42 DIAGNOSTICO: Citología demuestra sólo 50% ó menos.
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino + Embarazo DIAGNOSTICO: Citología demuestra sólo 50% ó menos. Colposcopía y biopsia dirigida. Biopsiar toda lesión sospechosa. Evaluar la “factibilidad” de conización. El 50 al 75% de los casos, son Estadíos Iniciales.

43 Peor pronóstico? PRONOSTICO: pacientes jóvenes.
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino + Embarazo PRONOSTICO: Peor pronóstico? pacientes jóvenes. retraso en diagnóstico. aumento de vascularización. estadificación dificultosa. tardanza en el inicio del tratamiento.

44 TRATAMIENTO: Terminación del Embarazo Demora en el tratamiento
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino + Embarazo TRATAMIENTO: Terminación del Embarazo Demora en el tratamiento Tratamiento específico Complicaciones

45 TERMINACION DEL EMBARAZO:
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino + Embarazo TERMINACION DEL EMBARAZO: Parto. Cesárea. WM con feto “in situ”. Radioterapia.

46 Riesgo OPINIONES CONTRA EL PARTO VAGINAL lasceración cervical.
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino + Embarazo OPINIONES CONTRA EL PARTO VAGINAL Riesgo lasceración cervical. de sangrado incohercible. Sepsis postparto. tumor previo. embolias linfovasculares. diseminación metastásica. Nevin ‘95 - Cliby ‘94

47 “Demora = peor pronóstico”
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino + Embarazo DEMORA EN EL TRATAMIENTO “Demora = peor pronóstico”

48 Hacker and Berek 1982 Prem 1965 Thompson 1975 EMBARAZO Y PRONOSTICO:
Ca. de Cuello Uterino + Embarazo Ca. de Cuello Uterino EMBARAZO Y PRONOSTICO: Prem 1965 el pronóstico no empeora. Thompson 1975 la sobrevida es igual, estadío por estadío. EMBARAZO Y DEMORA DIAGNOSTICA: Hacker and Berek 1982 no demora en 1 y 2 trimestre. demora hasta 6s. en 3er trimestre.

49 Hopkins and Morley 1992 EMBARAZO Y DEMORA DIAGNOSTICA:
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino + Embarazo EMBARAZO Y DEMORA DIAGNOSTICA: Hopkins and Morley 1992 demora de hasta 3 meses si 20 semanas. Esperar viabilidad?

50 Tewari y DiSaia 1998 Demora hasta DEMORA EN ESTADIOS INICIALES
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino + Embarazo DEMORA EN ESTADIOS INICIALES Tewari y DiSaia 1998 IB2 de 7cm sem 21 IIA de 4,5cm sem 5 Demora hasta IB2 hasta sem 32 NED 2años IIA hasta sem 34 Luego RT Recidiva

51 Quirúrgico Radiante TRATAMIENTO: estadios iniciales WM feto “in situ”
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino + Embarazo TRATAMIENTO: estadios iniciales Quirúrgico WM feto “in situ” WM post cesárea Radiante Feto “in situ” Post evacuación/parto

52 Igual tasa de curación Complicaciones CIRUGIA Vs RADIOTERAPIA
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino + Embarazo CIRUGIA Vs RADIOTERAPIA Igual tasa de curación Complicaciones Cirugía 3-6% Radioterapia 12-27% Nisker and Shubar ´ Sood and Sorosky ‘97

53 VENTAJAS DE LA CIRUGIA:
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino + Embarazo VENTAJAS DE LA CIRUGIA: Permite estadificar. Permite conservar: actividad ovárica. vagina sexualmente más apta. Evitar complicaciones de RT: Gastrointestinal. Genitourinarias.

54 Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino +Embarazo CONCLUSIONES: No existe evidencia contundente de que el embarazo empeore sobrevida ni que el ca. tenga efecto sobre la concepción. Pronóstico y tratamiento es igual estadío por estadío. Se debe tratar de evitar el parto. Cirugía es el tratamiento de elección.

55 CONCLUSIONES: Tratamientos adyuvantes p.o. no varían.
Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino + Embarazo CONCLUSIONES: Tratamientos adyuvantes p.o. no varían. Existe consenso sobre demora del tto. hasta viabilidad fetal cuando: 20 semanas de gesta. estadíos iniciales. tumores no bulky.

56 Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino + Embarazo CONCLUSIONES: Existe evidencia de cierta seguridad en la demora del tto. desde el primer trimestre decisión consensuada deseos de la paciente y pareja creencias religiosas (aborto) estado emocional “necesidad de maternidad”

57 Ca. de Cuello Uterino Ca. de Cuello Uterino Servicio de Ginecología y Mastología Hospital Municipal de Vicente López Muchas gracias por su atención.