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Urgencias Pediátricas Ricardo L. Sánchez, M.D., M.P.H. Jefe de Urgencias, Saint Francis Hospital Profesor Asistente, Traumatología y Urgencias Universidad.

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1 Urgencias Pediátricas Ricardo L. Sánchez, M.D., M.P.H. Jefe de Urgencias, Saint Francis Hospital Profesor Asistente, Traumatología y Urgencias Universidad de Connecticut HONDURAS- Mayo 24, 2002

2 Tres amplios temas: Evaluacion cardiorespiratoria rápida Intervenciones de urgencia Conceptos y datos sobre Fiebre

3 1 Evaluación Cardiorespiratoria Rápida Reconocimiento de la falla respiratoria y del shock © 2001 American Heart Association y amigos

4 Falla RespiratoriaShock Falla cardiorespiratoria Paro cardiorespiratorio Progresión por falla respiratoria y shock Patología primaria

5 Sobrevivencia al paro 100% 50% 0% Paro Respiratorio Paro Cardio-respiratorio Tasa de Sobrevivencia

6 Evaluación Cardiorespiratoria Rápida 1.Apariencia general (estado mental, tono muscular y grado de respuesta 2.Exámen de vias aéreas, respiración y circulación (ABCs) 3.Clasificación del estado fisiológico 30 segundos!

7 Evaluación de la apariencia general Color (malo ó bueno) Estado mental, grado de respuesta (de acuerdo a la edad) Actividad, movimiento y tono muscular

8 Vías respiratorias: A ire Vías respiratorias: A ire Libre de obstrucción Estable Inestable: intubación immediata

9 El aire solo sirve si llega más allá de los B ronquiolos Tasa respiratoria Esfuerzo y mecánica respiratoria Sonidos respiratorios, flujo expiratorio máximo Estridor Silbido Color y oximetría de pulso

10 C irculación Función Cardiovascular: Pulso Flujo Capilar y pulsos periféricos Tensión arterial Función y perfusión de órganos Cerebro Piel Riñón (1-2 mL/Kg-hora)

11 Variación del pulso con la edad Normal SVT Normal SVT Niño Bebé Taquicardia

12 C irculación Perfusión de la piel: Temperatura al tacto Flujo capilar Color

13 C irculación: pulsos periféricos

14 C irculación: Flujo capilar Flujo capilar prolongado (10 segundos) en un bebé de tres meses en shock cardiogénico

15 C irculación Edad(5 o percentil) mes60 mm Hg 1 mes-1 año70 mm Hg 1-10 años70 mm Hg + (2 age in years) >10 años90 mm Hg Tensión arterial mínima

16 Clasificación del estado fisiológico Esfuerzo respiratorio: Trabajo aumentado Falla respiratoria: Oxigenación y ventilacion inadecuadas

17 Clasificación del estado fisiológico: Shock Signos tempranos (Shock Compensado) Elevación del pulso Disminución de la perfusión periférica Signos avanzados (Shock descompensado: disminución de la perfusión a órganos vitales) Disminución de la calidad del pulso Cambio de estado mental Hypotensión

18 Shock séptico, caso especial Flujo cardiáco variable Perfusión periférica persistente

19 Clasificación del estado fisiológico Estable Falla respiratoria Shock (compensado y descompensado) Falla cardiorespiratoria Paro respiratorio Paro cardio-respiratorio

20 C irculación Perfusión de la piel: Temperatura al tacto Flujo capilar Color

21 1 Pediatric Advanced Life Support Science Update © 2001 American Heart Association y amigos

22 Proceso de Revisión de Guías 500 expertos representando 30 países Más de 25,000 manuscritos revisados Recomendaciones revisadas por sub-comités y por la junta editorial de Circulation Guías endosadas por seis comités internacionales

23 La diferencia entre llamar primero y llamar rápido Rápidoes apropriado para lamayoría de los bebés porque los problemas respiratorios son más comunes Primero es apropriado a cualquier edad si hay un colapso súbito (posible arritmia) Rápido es apropriado para los de más de 8 años si se anticipan problemas respiratorios

24 Verificación del pulso Más de 24 segundos se pierden buscando el pulso Hay un 35% de error en el pulso reportado Más efectivo buscar señales de circulación

25 Defribiladores automáticos para mayores de 8 años FV/TV más comunes que lo que se pensaba La defibrilación temprana es recomendable Los defibriladores automáticos (AED) funcionan apropriadamente para los mayores de 8 años ó de más de 25 Kg.

26 Compresion-Respiración Recién nacido: 3:1 = 120 eventos/min ( 30 respiraciones/min) Bebés y niños: 5:1 para paro respiratorio >8 años: 15:2 para paro cardíaco

27 Técnica de dos pulgares

28 Máscara-Bomba Presión sobre el Cricoide ayuda a reducir el aire gástrico Cricoid cartilage Occluded esophagus Cervical vertebrae

29 PALS : Cambios Intubación pre-hospitalaria Confirmación secundaria de intubación Máscara laríngea (LMA) aceptable Acceso Intraóseo a mayores de 6 años Epinefrina de alta dosis des-enfatizada

30 PALS: Cambios Algoritmos de arritmias: Maniobras vagales para SVT Amiodarone Magnesium Modification of PALS approaches may be needed for special resuscitation situations Postresuscitation interventions updated

31 Intubación pre-hospitalaria Exito en solo 57% Cada intento hace perder 2-3 minutos Errores fatales: 8% Gausche. JAMA. 2000;283:783.

32 Intubación ó uso de bomba-máscara Igual en cuanto a sobrevivencia en general Intubación: 110/416 (26%) Bomba-máscara: 123/404 (30%) Más sobreviveientes con bomba que con intubación en el caso de paro respiratorio Intubación: 33/54 (61% survival) Bomba-máscara: 46/54 (85% survival) Gausche. JAMA. 2000;283:783.

33 Purple: No exhaled CO 2 detected Yellow: Exhaled CO 2 detected Colorimetric Exhaled CO 2 Detector

34 Confirmación secundaria de intubación: CO2 Requiere ritmo de perfusión Intubación bronquial Se recomiendan 6 ventilaciones antes de medir

35 Máscara Laríngea en PALS Extensa experiencia en el quirófano Requiere ausencia de reflejo….

36 Aplicación de la máscara laríngea

37 Amiodarone Acceptable en paro y en taquiarritmias ventriculares. Benzyl alcohol (preservativo) sale del tubo plástico en las infusiones lentas. Síndrome de ahogo.

38 Farmacología en paro cardíaco Adrenalina: 0.01 mg/kg (traqueal: 0.1 mg/kg) Vasopressin: Justificada en adultos Sin datos para pediatría

39 Maniobras para estimular el Vago en TSV En pacientes estables solamente ó Mientras se prepara cardioversión

40 Drug Therapy: Amiodarone Inhibición de receptores - and - Larga vida media Prolonga QT mediante bloqueo de salida de K Inhibe los canales de Na disminuye la velocidad de conducción y prolonga el QRS Puede ser útil en arritmias ventriculares y supraventyriculares Y en FV y TV sin pulso resistentes a choque

41 Magnesio Torsades de pointes VT o hipomagnesemia 25 to 50 mg/kg IV/IO (maximum : 2 g) Asthma cuando los agonistas - fallan 25 to 50 mg/kg slow infusión sobre 20 minutos (maximum : 2 g) Considerar la posibilidad de hipotensión y bradicardia

42 Intoxicaciones Antidepresivos Tricíclicos Bicarbonato Sobredosis con bloqueador de canal de calcio IV calcio (IIb) Rehidratación (5 to 10 mL/kg) Opioides Ventilación para normalizar CO 2 (IIb) Seguida por Naloxone (IIa) !!!

43 Intoxicaciones -Bloqueadores Infusión de Adrenalina Cocaine Benzodiazepinas Posible síndrome coronario agudo (ACS) Considere -bloqueadores (IIb) Evite -bloqueadores (III)

44 Cinco hipos: causas reversibles del paro Hipoximia Hipovolemia Hipotermia Hipo/Hiperkalemia Hipoglicemia

45 Cuatro Ts: Paro potencialmente reversible Tamponada Tensión (Neumotorax) Tóxicos Tromboembolismo pulmonar

46 Atención de parto Ventilación efectiva Masaje cardiáco externo si el pulso es menor que 60/min a pesar de 100% oxígeno Si se observa meconium: Succión de faringe al presentar la cabeza Si la respiración no es satisfactoria, si el pulso es menor de 100 ó si el tono es flácido, succionar la tráquea

47 1 Fiebre en la Urgencia Pediátrica

48 Fiebre ó temperatura elevada? Interleukin-1, -6 y factor de necrosis liberados por los macrófagos y monocitos Variación diurna hasta de 2 grados centígrados Temperatura normal= 37 o +/- X o C Incierta temperatura timpánica

49 Beneficios de la fiebre Leukocitos funciona mejor entre 38 o y 40 o Aumento de producción de superóxidos Aumento en interferón Inhibición de replicación de algunos viruses Resolución temprana de síntomas en rubeola y varicela

50 Control de la fiebre Baños y otras medidas Acetaminofeno: Bloqueo de prostagladinas hipotalámicas (15 mg/kg q4 hr) Ibuprofeno: hipotálamo + anti-inflamatotrio (10 mg/kg q6 hr)

51 Objetivos del Diagnóstico urgente Meningitis Bacterimia Oculta Infección Bacterial con potencial de deterioro

52 Meningitis Incidencia decreciente gracias a vacuna Limitaciones del exámen: punción lumbar para los menores de 3 meses con temperatura por encima de 38 23% se presentan sin fiebre 20-30% con Otitis media Escala de Observacion de Yale (llanto, reacción a los padres, variabilidad del estado, color, hidratación, respuesta a la estimulación social)

53 Infección del Tracto Urinario Progresión a urosepsis Anomalidades anatómicas (reflujo y riesgo renal) Sensibilidad limitada del análisis sin cultivo ( 75-85%) Exámen microscópico (Gram, 94-99%)

54 Neumonía Baja probabilidad sin síntomas respiratorios Neonatos: Streptococo B, Stafilococo Primer mes: Clamidia (tos sin fiebre) Tres y más meses: 86% adenoviruses, parainfluenza, influenza A y micoplasma. Streptococo, H. influenza, Bordetella Pertussis y Stafilococo Aureus.

55 Bacteremia Oculta Cultivo de sangre positivo en el paciente febril de apariencia normal 3-6% en el grupo de 3 a 36 meses Progresión a meningitis en 25%, baja a 1% con antibioticos parenterales Progresion a meningitis de 6% a 1% con antibioticos parenterales en casos de neumonía.

56 La escala de Rochester Padres responsables Nacido a término De apariencia no-tóxica De buena salud, sin antibioticos simultáneos Cuenta de glóbulos blancos: 5-15 mil, (< 1,500 formas inmaturas) Menos de 5 glóbulos blancos en materia fecal Radiografía normal del torax Urinálisis normal Fluído cerebroespinal normal


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