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El anciano con IC Dr. Leocadio Rodríguez Mañas Sº de Geriatría, Hospital Universitario de Getafe Guadalajara, 26-27 de Noviembre de 2004.

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1 El anciano con IC Dr. Leocadio Rodríguez Mañas Sº de Geriatría, Hospital Universitario de Getafe Guadalajara, de Noviembre de 2004

2 ¿POR QUÉ UN TEMA ESPECIFICO SOBRE INSUFICIENCIA CARDIACA?

3 La prevalencia de IC se dobla en cada década a partir de los 40 años alcanzando el 10% en los mayores de 70 años Es la primera causa de hospitalización en mayores de 65 años Más del 80% de pacientes hospitalizados por IC son mayores de 65, el 50% son mayores de 75 y el 20% tiene más de 85 Es la tercera causa de muerte Es una de las principales etiologías asociadas al deterioro funcional no catastrófico en ancianos Rodríguez Artalejo y cols, Rev Esp Cardiol 2004 Rich MW, Am J Geriatr Cardiol 2003 Heiat y cols, Arch Intern Med 2002 Jong y cols, Arch Intern Med 2002 ¿POR QUÉ UN TEMA ESPECIFICO SOBRE IC?

4 Epidemiología IC Admisiones por hab Heart 2002;83:

5 La etiología es diferente La fisiopatología es diferente (Disfunción diastólica) Las manifestaciones clínicas son diferentes El perfil clínico del paciente es diferente Los objetivos terapéuticos, son diferentes El tratamiento, probablemente sea diferente Masoudi y Krumholz, BMJ 2003 Havranek y cols, J Cardiac Failure 2003 Lien y cols, Eur J Heart Failure 2002 Gottdiener y cols, Ann Intern Med 2002 ¿POR QUÉ UN TEMA ESPECIFICO SOBRE EL ANCIANO?

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8 Lohman PHM, et al. Nature, AÑOS DE VIDA POTENCIALMENTE GANABLES ,712,4 7511,9 9,3 80 8,6 6,7 85 5,9 4,7 90 3,9 3,2 95 2,7 2,3 Expectativa media (P50) de vida (años) EdadMujeresHombres

9 Distribución de la mortalidad (todas las causas) por sexo y edad por fallecidos, 1999 Fuentes: INE: INEBASE: Defunciones según la Causa de Muerte Distribución de la mortalidad por causas (lista reducida), sexo y edad. INE, Hombres Mujeres

10 Cardiop. Isquémica Cancer Tuberculosis Disentería Neumonía Cardiop. Isquémica ACVA Mortalidad no CV Muertes/ RAZONES SANITARIAS TRANSICION EPIDEMIOLOGICA Braunwald E, N Engl J Med 1997; 337: Cambio (%)

11 CONSECUENCIAS 4 Aumento de la expectativa de vida 4 Aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas 4 Mayor tiempo manteniendo el status de enfermo 4 Acumulación de enfermedades en el mismo sujeto 4 Concentración de las enfermedades en la etapa final de la vida ………...

12 … y con repercusión en la situación funcional, en la capacidad de autonomía del paciente.

13 PACIENTE CLASICO Enfermedad aguda Unica Sin repercusión funcional Sin secuelas funcionales PACIENTE CONTEMPORANEO Enfermedades crónicas y múltiples Con frecuentes reagudizaciones Con repercusión funcional Con secuelas funcionales

14 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA Mejoría de la supervivencia Reducción de ingresos hospitalarios Mejoría de síntomas Aumento de la tolerancia al ejercicio Mejoría de calidad de vida Vasan RS, BMJ 2003

15 Viva Muerta por otra causa Muerta por la enfermedad Edad al diagnóstico Welch HG et al., Ann Intern Med 1996; 124: Status de salud a los 10 años (%)

16 VARONES Expectativa de vida (años) Expectativa de vida MUJERES Walter LC. JAMA 2001;285:

17 No ajustada por función Ajustada por función Estudio Toledo

18 "La palabra operativa en el cuidado geriátrico es función. Kane RL. The Implications of Assessment. J Gerontol, 1993; 48:

19 "La aproximación práctica a la mejora de salud en las próximas décadas se centrará en la enfermedad crónica antes que en la aguda, en la morbilidad antes que en la mortalidad, en la calidad de vida antes que en su duración y en la posposición antes que en la curación." Fries JF. Aging, natural death, and the compression of morbidity. N Engl J Med, 1980; 303:

20 En el año en que los ancianos se incapacitaron severamente, una gran proporción de ellos estuvieron hospitalizados (48-72%). Entre los que no se incapacitaron, solo una minoría (14,7%) estuvo hospitalizada... Ferrucci L y cols., JAMA 1997; 277:

21 Estudio Toledo El 37% de la población ingresada no había recuperado su nivel funcional basal a los dos años En solo el 50% de los casos se identificó un diagnóstico médico como agente causal de la incapacidad El 25% de los ancianos ingresados sufren un deterioro funcional que no está relacionado con la causa que motivó el ingreso

22 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Mejoría de la supervivencia (A) Reducción de ingresos hospitalarios (V) Mejoría de síntomas (V) Aumento de la tolerancia al ejercicio (V) Mejoría de calidad de vida (A) Zanolla y Zardini, Eur J Heart Failure 2003 Annand y cols, JACC 2002

23 Anciano sin deterioro funcional Anciano con enfermedad aguda potencialmente incapacitante Anciano con incapacidad potencialmente recuperable Anciano con incapacidad establecida TIPOS DE PACIENTES

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28 PREVENCION DEL DETERIORO LESION INCAPACIDAD INVALIDEZ MOMENTO USUAL DEL DIAGNÓSTICO PUNTO CRITICO DE INTERVENCION

29 Prevención primaria Prevención secundaria

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31 Basal3712 Control Intervención Basal3712 Control Intervención Basal3712 Control Intervención FUNCION Y PREVENCION DEL DETERIORO FUNCIONAL TOTAL INC. LEVE/MODERADA INC. SEVERA Gill TM y cols., N. Engl. J. Med., 2002 Stuck y cols., JAMA 2002 MESES

32 Task Force Report Guidelines for the diagnosis and treatment of Chronic Heart Failure (Eur. Heart J, 2001) ACC/AHA Chronic Heart Failure Evaluation and Management Guidelines (J Am Coll Cardiol, 2001) National Institute for Clinical Excellence. Chronic Heart Failure. Clinical Guideline 5 (Julio, 2003) ¿Qué comentan sobre ancianos?

33 Edad media de la población con IC en USA Edad media PeriodoPorcentaje % % % Participación de ancianos en los ensayos clínicos de IC % de ensayos Criterios explícitos de exclusión Heiat y cols, Arch Intern Med 2002

34 EstudioPEP-CHFCHARM- PRESERVED I-PRESERVESENIORSHONG KONG ComparaciónPlacebo Perindopril Placebo Candesartan Placebo Irbersartan Placebo Nevibolol Placebo Ramipril Irbers. N Seguim. 18 meses 24 meses ??? 12 meses Criterios dx de ICD Clínico+EcoFE > 40%FE 45%FE > 35% Alt. Card. Doppler Criterios de inclusión > 70 años Diuréticos Hosp. 3m. NingunoSíntomas IC o Hospitalización 6 meses > 70 años Hosp 12 meses Diuréticos EvaluaciónMuerte o/y hosp. por IC Muerte y/o hosp. por ECV Muerte Hosp. CV Muerte/hosp. por IC QoL. Marcha ENSAYOS DE IC DIASTOLICA

35 Lohman PHM, et al. Nature, AÑOS DE VIDA POTENCIALMENTE GANABLES 0 30 MODELOS DE ENFERMEDAD EN GERIATRIA TIEMPO (AÑOS) A B C D E 7015,712,4 7511,9 9,3 80 8,6 6,7 85 5,9 4,7 90 3,9 3,2 95 2,7 2,3 Expectativa media (P50) de vida (años) EdadMujeresHombres

36 FACTORES PREDICTORES DE SITUACION FUNCIONAL (ancianos con cardiopatía isquémica) FUNCION FISICA (0-100) DEPRESION SCORE R 2 = 0.6 CAPACIDAD AEROBICA PICO (R 2 = 0.38) Ades PA y cols, Am Heart J, 2002 La FE quedó fuera del modelo final Los predictores de VO2 pico fueron: Fuerza de prensión de la mano Masa muscular apendicular Fuerza isocinética de pierna Masa corporal no grasa Porcentaje de grasa corporal Fracción de eyección VI

37 ,20,40,60,811,2 Disc. ABVD 1 año Disc. ABVD 4 años Disc. movilidad extradom (1 año) Disc. movilidad extradom. (4 años) Velocidad de la marcha (m/sg) Incidencia de discapacidad Guralnik y cols., J Gerontol Med Sci 2000

38 FARMACOS HIPOTENSORES Y FUNCION EN POBLACION ANCIANA IECAs continuo IECAs intermitente Otros hipotensores Ningún hipotensor Fuerza extensora de la rodilla (Kg) Velocidad de marcha (cm/sg) Meses Lancet 2002; 359:

39 Los basalLos ttoEnal basalEnal tto CPM1 CPM2a CPM2b Los basalLos ttoEnal basalEnal tto Consumo de oxígeno Porcentaje Vescovo y cols., Circulation 1998; 98:

40 AspectoParadigma actualNuevo paradigma Modelo de enfermedadEnfermedad agudaEnfermedad crónica Resultados de interés Mortalidad Hospitalización Mortalidad Hospitalización Status de salud Preferencias del paciente Población de interés Disfunción sistólica IC, condición dominante Medio hospit./clínico IC sistólica/diastólica IC es una más de varias enfermedades Gran variedad de medios de cuidados Intervenciones Fármacos Instrumental Fármacos Instrumental Tratamiento de la comorbilidad Pacto terapéutico con el paciente Provisión de cuidadosCuidado hospitalario Consulta o visita médica Cuidado hospitalario Equipo (especialistas, generalistas, personal no médico) Nuevas tecnologías (telemedicina) Evaluación continua de la calidad Havranek y cols., J Cardiac Failure 2003

41 Ahora dicen que los viejos nos morimos de calor. Yo creo que nos morimos de asco Miguel Delibes. Diario ABC. 01/08/2004

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43 Reserva funcional, fragilidad, incapacidad y muerte Porcentaje de función máxima Fragilidad Incapacidad leve/moderada Incapacidad grave Muerte Bortz II WM, J Gerontol Med Sci 2002; 57A: M283-M288 Lunney y cols., JAMA 2003; 289: Muerte súbita - Enfermedad terminal - Fracaso orgánico - Fragilidad

44 Pronóstico de IC IC Varones: 70% Mujeres 40% Cáncer 50% Estudio Framingham. Mortalidad a los 5 años Pacientes ignoran el pronóstico Menor inclusión en unidades de paliativos

45 New York Heart Association Class and Prognosis (NYHA) CLASEMORTALIDAD I20% a los 5 años II3-25% cada año III10%-45% cada año IV40-50% en un año JAMA 2004;291:

46 Aspectos clínicos similares ICC/Cáncer Dísnea, caquexia, letargia. Nauseas, anorexia y sabor anormal. Pérdida de peso y masa muscular. Estreñimiento. Inmovilidad. Insomnio, confusión y depresión. Mareo, hipotensión postural y tos. Ictericia, anormalidad en la función hepática. Susceptibilidad a al infección. Polifarmacia. Miedo al futuro.

47 SUPPORT J Am Geriatr Soc 2000;48:S101-S m-3m3m-1m 1m-3d Ütimos 3 d Dolor Confusión Disnea Porcentaje

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50 Envejecer no es tan malo… …especialmente, cuando se piensa en la alternativa Maurice Chevalier en su 80 cumpleaños


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