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DPA, SEN 2007 Actualización en Diálisis Peritoneal Automática Jose A. Diaz-Buxó, MD, FACP Presentado en el XXXVII Congreso de la Sociedad Española de Nefrología.

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1 DPA, SEN 2007 Actualización en Diálisis Peritoneal Automática Jose A. Diaz-Buxó, MD, FACP Presentado en el XXXVII Congreso de la Sociedad Española de Nefrología Septiembre del 2007

2 DPA, SEN 2007 La función de la DPA Simplificar el proceso de DP –Pacientes pediátricos –Pacientes incapaces de efectuar intercambios –Estudiantes –Pacientes empleados Flexibilidad –Horario –Dosis –Ultrafiltración Evitar eventos que aumentan el riesgo de peritonitis Capacidad de monitorizar y analizar eventos intradialíticos

3 DPA, SEN 2007 Basado en FMC-AG Annual Survey, 2006 Distribución global: DPCA-DPA

4 DPA, SEN 2007 Distribución global: DPCA-DPA Basado en FMC-AG Annual Survey, 2006

5 DPA, SEN 2007 (countries ordered according to PD patient population) 170,000 Dialysis Patients Distribución de DPCA-DPA en países selectos

6 DPA, SEN 2007 Evolución de la prescripción en pacientes adultos N Volumen total (ml) 12221± ±29 *12729±31* Volumen de infusión 2272±42379±4 *2397±4* $ Número de intercambios 4.5± ±0.01 * Tiempo en cicladora 556± ± ±0.68* # *P< vs $P<0.001 vs #P<0.05 vs Mujais S, et al. Kidney Int 70:S84-S90, 2006 Estas tendencias son consistentes con el uso de la PD Plus (DPCC con 2 intercambios diurnos)

7 DPA, SEN 2007 Distribución del volumen de intercambio por modalidad CMS 2005 Annual Report. Am J Kidney Dis 48:S1-S106, 2006

8 DPA, SEN 2007 Distribución de volumen total utilizado por modalidad 2005 Annual Report. Am J Kidney Dis 48:S1-S106, 2006

9 DPA, SEN 2007 Distribución del número de intercambios por día en adultos por modalidad 2005 Annual Report. Am J Kidney Dis 48:S1-S106, 2006

10 DPA, SEN 2007 Distribución del número de intercambios diurnos por día en adultos en DPA 2004 Annual Report Am J Kidney Dis 46 (Suppl 2):S15, 2005 Data not updated in the 2005 report

11 DPA, SEN 2007 Porcentaje de adultos en DP que satisfacen la meta de K/DOQI (1997) para wKt/V urea y wC cr 2005 Annual Report. Am J Kidney Dis 48:S1-S106, 2006

12 DPA, SEN 2007 Distribución de transporte peritoneal en adultos por modalidad 2005 Annual Report. Am J Kidney Dis 48:S1-S106, 2006 DPCA %DPA % L ( )68 LA ( )3625 HA ( )4753 H ( )1114 ¿El alto transporte en DPA es el resultado de selección o una consecuencia?

13 DPA, SEN 2007 Procesos que afectan la eficacia de eliminación de solutos y fluidos Clearance (K) depende de: –Tiempo de exposición de la solución a la membrana peritoneal –Concentración de solutos en plasma y en la solución dialítica –Area de superficie efectiva Se puede aumentar el área de superficie efectiva aumentando el volumen de intercambio y asumiendo la posición supina –Tasa de flujo de dializante (DFR) –Tasa de transporte peritoneal

14 DPA, SEN 2007 CAPD PD Plus El uso de intercambios de duración uniforme optimiza la eficiencia del sistema y provee el menor costo. El uso de pocos ciclos automatizados de duración entre horas durante la noche y un último intercambio automatizado en la mañana y otro manual durante el día (PDPlus) provee una UF neta comparable a la de la DPCA, más alto aclaramiento de solutos pequeños y aclaramiento similar de MM.

15 DPA, SEN 2007 Transporte peritoneal No tenemos control sobre la tasa de transporte peritoneal, pero debemos considerarlo antes de formular la prescripción Los pacientes con transporte alto o rápido se benefician más del alto flujo dialítico Aquellos con transporte excepcionalmente altos deben considerar NIPD sin intercambios durante el día, siempre y cuando puedan mantener un Kt/V y UF adecuada

16 DPA, SEN 2007 El problema con el coeficiente de cribado de sodio (sodium sieving) Los intercambios cortos y frequentes de la DPA aumentan la UF. Sin embargo, la eliminación de sodio es más baja que la observada con la DPCA debido al coeficiente de cribado de sodio (gradiente de concentración del soluto entre el ultrafiltrado y la sangre) y puede causar hipernatremia Sangre Dializante H2O Na +

17 DPA, SEN 2007 El problema con el coeficiente de cribado de sodio (sodium sieving) Los intercambios frecuentes (<2 hr) de la DPA contribuyen mayormente a la retención de sodio. El efecto máximo ocurre entre 1 a 2 horas. Hay evidencia que la eliminación de sodio es mas baja en DPA que en DPCA, debido al ¨sieving¨ durante los intercambios de corta duración, lo cual puede resultar en un balance positivo de sodio y mal control del volumen intravascular [Rodriguez- Carmona and Fontan 2002, Aanen et al. 2005]. PD Plus con optimización y uniformidad de duración de ciclos puede aumentar la UF a la vez que minimiza el coeficiente de cribado de sodio

18 DPA, SEN 2007 Eliminación peritoneal media de sodio es significativamente menor en DPA que en DPCA una vez controlada la UF Rodriguez-Carmona A, et al. Perit Dial Int 22: , 2002

19 DPA, SEN 2007 Concentración de sodio Basado en estos conceptos, podemos modelar la concentración óptima de sodio en las soluciones dialíticas para la diálisis de alto flujo, tal como la DPFC (CFPD) Consideraciones –Concentración de glucosa –Tasa de UF

20 DPA, SEN 2007 La importancia de las soluciones dialíticas en la DPA El paciente típico en DPA utiliza un volumen 30 a 100% mayor de solución dialítica que aquellos tratados por DPCA Esta mayor exposición de la membrana peritoneal a la solución enfatiza la importancia de las soluciones biocompatibles

21 DPA, SEN 2007 Importancia de la biocompatibilidad Preservación de la estructura y función de la membrana peritoneal Mantenimiento de mecanismos de defensa adecuados Prevención de complicaciones locales y sistémicas

22 DPA, SEN 2007 Soluciones bioincompatibles son un problema aún major con la DPA DPCADPCCPDPlusTPDDPFC Liters of solution/year (Thousands)

23 DPA, SEN 2007 Factores que aumentan la biocompatibilidad de las soluciones dialíticas pH fisiológico Baja osmolaridad Bajos productos de degradación de glucosa (GDP) Uso de bicarbonato en vez de lactato Dializante ultrapuro y eliminación de endotoxinas y otros agentes proinflamatorios

24 DPA, SEN 2007 Las nuevas soluciones de doble cámara En general, en todos los estudios in vitro, ex vivo y clínicos las pruebas de biocompatibilidad con estas soluciones resultaron favorables La evidencia clínica demuestra: –Menos dolor de infusión y mejor corrección de acidosis –Preservación de la función renal residual Basado en los estudios in vitro y ex vivo, esperamos que la evidencia clínica demuestre: –Preservación de la membrana peritoneal –Reducción en la incidencia de peritonitis –Reducción o eliminación de la esclerosis peritoneal –Mejoramiento en la nutrición –Menor inflamación –Mejoras en la supervivencia del paciente

25 DPA, SEN 2007 DPA vs DPCA: análisis sistemático de estudios aleatorios (RCTs) Se efectuó un análisis sistemático de estudios controlados aleatorios comparando DPCA y varias modalidades de DPA para evaluar la efectividad clínica de estas terapias. Tres estudios (139 pacientes) fueron identificados –DPA demostró una taza de peritonitis menor (2 estudios, 107 patients, rate ratio 0.54, 95% CI 0.35– 0.83) y taza de hospitalización (1 estudio, 82 pacientes, rate ratio 0.60, 95% CI 0.39–0.93). No hubo otras diferencias. –Pacientes en DPA reportaron más tiempo para trabajar y para actividades sociales y con la familia. Rabindranath et al. Nephrol. Dial. Transplant :gfm515v1-515; doi: /ndt/gfm515

26 DPA, SEN 2007 Copyright restrictions may apply. Complications expressed as episodes per patient-year Rabindranath et al. Nephrol. Dial. Transplant :gfm515v1-515; doi: /ndt/gfm515

27 DPA, SEN 2007 Paradojas A pesar de los resultados de ADEMEX y las recomendaciones de las múltiples entidades nacionales (KDOQI, EBP, etc) recomendando dosis relativamente bajas (Kt/V ~ 1.7), seguimos utilizando dosis más altas Aunque la evidencia no es difinitiva, las consideraciones teóricas y la expeciencia clínica sugieren que la incidencia de peritonitis es menor en DPA que en DPCA. No obstante, el número de publicaciones y comentarios al contrario es impresionante. Aunque la conveniencia y la calidad de vida del paciente y su familia no son frecuentemente consideradas en la mayoría de las publicaciones recientes, es aparente que estas razones son los principales determinantes en la selección de terapia.

28 DPA, SEN 2007 El futuro de la DPA Tendencia a ofrecer terapias con más alto aclaramiento de solutos y mayor UF favorecen el uso de DPA Evolución hacia la técnica de diálisis peritoneal contínua, ya sea de alto flujo o de flujo intermedio –Nuevos métodos de producción de soluciones –Nuevas cicladoras Como parte de sistemas híbridos implantables o portables (wearable)


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