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Insuficiencia renal crónica Perdida de nefronas Hipertrofia funcional compensadora Progresión de la IRC >Esclerosis glomerular HIPOTESIS NEFRONA INTACTA.

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2 Insuficiencia renal crónica Perdida de nefronas Hipertrofia funcional compensadora Progresión de la IRC >Esclerosis glomerular HIPOTESIS NEFRONA INTACTA DE BRICKER Reducción del filtrado glomerular a <30% Empieza a elevarse la creatinina Calcitriol Eritropoyetina resist. Insulina Triglicéridos Acumulación de Calcit.,Gastri., PTH y marcadores. Proteinuria glomerular *Hipertensión *Diabetes

3 Proteinuria Proteinuria fisiológica: mg/día, proteínas de bajo peso molecular y procedentes de túbulo y tracto urinario. Albúmina<30 mg/día. Microalbuminuria: es una tasa de excreción urinaria de albúmina entre 30 y 299 mg/día (= mg/g creatinina) o una relación albúmina/creatinína entre 2,5 y 25 mg/ mmol en hombres y entre 3,5 y 25 mg/mmol en mujeres. Factor de riesgo en diabéticos para desarrollo de nefropatía y complicaciones cardiovasculares. Detectable con radioinmuno-análisis. Proteinuria patológica: >150 mg/día proteínas. Se mide por turbimetría y por colorimetría en tiras, éstas empiezan a detectar 30 mg/Dl. que equivale a +, hasta >2.000 mg/Dl. que equivale a Si no se recoge la orina de 24 horas de utiliza el cociente proteínas- mg/creatinína-mg que prácticamente equivale a proteinúria- gramos/24 horas. P. leve: 3,5g/día. P. clínica: >3 g/día.

4 Parámetros que pueden influir en la albuminuria (TEA) INCREMENTO ( ) INCIERTO REDUCCIÓN FACTORES R. (UKPDS) 10 años 10% +25% P. ERECTA IMC RAZA BLANCA TASA INICIAL EJERCICIO EDAD IECA (HOPE, IRMA II) CONTROL GLUCEMIA +DIURESIS SEXO, H AINE RETINOPATIA D. DIURNO (25%+) ARA II (MARVAL ) TABAQUISMO ICC IECA+DIU ( PREMIER) DISLIPEMIA FIEBRE IECA+ARA II (CALM ) PA INF. VIAS U. FLUJO VAG. *Variación biológica entre días de un 40-50%. *Dos de tres muestras + en 6 meses.

5 , PROTEINURIA NORMO A MICRO A Nocturnas g/min 24 horas mg/24 horas Conc. albúmina mg/l Albúmina/creatinina Mg/mmol MEDIDAS CLINICAS DE LA ALBUMINURIA Según tiempoSegún concentracíón CONTROL DETECCIÓN

6 DISTRIBUCION DE LA PROTEINURIA EN POBLACIONES GENERAL Y DIABETICA. POBLACION GENERAL N=23.964; años; UK DIABETES TIPO II N=840; >50 años; USA Arch Intern Med 2000; 160: Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2004; 11:

7 Microalbuminuria <299 mg/día Proteinuria >300 mg/día T/A 153/90 T/A 140/83 15 % 9 % n.s. 5 % p<0,001 PROGRESION DE MICROALBUMINURIA A PROTEINURIA EN PACIENTES DIABETICOS E HIPERTENSOS EN IRMA-2. Parving HH et al. New Engl J Med 2001; 345: N=590

8 PREVALENCIA DE LA ALBUMINURIA EN RELACION A LA DURACIÓN CONOCIDA DE LA DIABETES % DIABETES CARE 1998; 21:

9 PREVALENCIA DE LA MICROALBUMINURIA EN DIVERSOS GRUPOS DE POBLACIÓN Numero: /23.964/ //840 Edades: / 40-79/>20 > >55//>45 An Sist Sanit Navar 2004; 27: //J Intern Med 2001; 249: //Arch Intern Med 2000; 160: //JAMA 2001; 286: 421-6//Diabetes Care 2000; 23: B35-9//Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2004; 11: //Med Clin (Barc) 2001; 116: 573-4// %

10 ALBUMINURIA COMO BIOMARCADOR CLINICO Se le ha considerado como marcador de disfunción endotelial.//Med Sci Monit 2002; 8; 25-7//Int J Cardiol 2004;93: //Can J Cardiol 2002; 18: //Diabetes Metab 2000; 26: Suppl 4: 64-6.//Atherosclerosis 2002; 163: 121-6//. Marca riesgo de enfermedad coronaria. Menos ligado a otros territorios vasculares.//Atherosclerosis 2004; 172: //JAMA 2005; 293: //Kidney Int Suppl : S111-4//. En p. general indica riesgo de infarto y muerte. //Circulation 2004; 110: 32-5//Am J Epidemiol 2004; 159: // J Intern Med 2001; 249: //J Intern Med 2002; 252: //Int J Epidemiol 2004; 33: // En las poblaciones de diabéticos e hipertensos indica mayor riesgo CV. En hipertensos marca riesgo de ACV. //J Nephrol 2002; 15: // Ann Intern Med 2003; 139: 126// En diabéticos se asocia a hipertrofia del VI e ICC.//Diabetes care 2003;26: //Am Heart J 2002; 143: //Diabetes Res Clin Pract 2001; 54: // En pacientes con IMA marca riesgo de reinfarto y muerte a 3 años.//Am heart J 2005; 149: 840-5//.

11 Resistencia a la Insulina Microalbuminuria Disfuncion endotelial Hipertensión Enfermedad cardiovascular Hiperinsulinemia Dislipemia LDL HDL VLDL Obesidad Sedentarismo Factores genéticos Diabétes II Anomalias en la coagulación SINDROME METABOLICO

12 Incidencia de Cardiopatía Isquémica en Hipertensos, no diabéticos, según albuminuria % N=184 N=20 P<0,003 Hypertension 200; 35:

13 Albuminuria No Albuminuria Riesgo IC 95% TODOS IM, ACV, m. CV 23,1 13,8 1,83 1,64-2,05 Todas las muertes 18,2 9,4 2,09 1,84-2,38 Hosp. ICC 6,9 2,2 3,23 2,54-4,10 DIABETES IM, ACV, m. CV 25,0 13,9 1,97 1,68-2,31 Todas las muertes 18,6 9,3 2,15 1,78-2,60 Hosp. ICC 8,5 2,5 3,70 2,64-5,17 NO DIABETES IM, ACV, m. CV 20,4 13,8 1,61 1,36-1,90 Todas las muertes 17,4 9,4 2,00 1,65-2,41 Hosp. ICC 4,6 2,1 2,20 1,40-3,26 Significado de la albuminuria en los p. del E. Hope (ECV y Diabéticos). Incidencia y Riesgo de eventos CV. JAMA 2001;286:

14 Gerstein HC et al. JAMA 2001; 2865: EVENTOS CARDIOVASCULARES % 30 mg/g creatinina MICROALBUMINURIA: FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR. *Estudio HOPE: Presente en el 33 % de Diabéticos y 15 % de no Diabéticos.

15 A Structured Review of the Relationship Between Microalbuminuria and Cardiovascular Events in Patients With Diabetes Mellitus and Hypertension. (Referencias 24-28). [Pharmacotherapy 23(12): , © 2003 Pharmacotherapy Publications] Asociacion Entre Microalbuminuria y Acontecimientos Cardiovasculares en Estudios de Pacientes con Diabetes Mellitus e Hipertension Nº.de paciente Diabetes (%) Hipertensión (%) Tiempo de seguimiento (años) OBJETIVOSRESULTADOS basal Mortalidad y morbilidad CV β = 0.002; eventos CV 158 ] Mortalidad y morbilidad CV RR 4.5, 95% CI ; e. CV mortalidad CV RR 2.0, 95% CI Mortalidad por cualquier causa RR 2.8, 95% CI > Mortalidad por cualquier causa. RR 7.9, 95% CI Mortalidad por cualquier causa RR 1.6, 95% CI Mortalidad por cualquier causa RR 1.87, 95% CI

16 PRONOSTICO DE HIPERTENSOS CON ALBUMINURIA EL INCREMENTO EN MICROALBUMINURIA CORRELACIONA CON CIFRAS DE TENSION NORMALES-ALTAS ( /85-89 mm Hg) (odds ratio de 2,13, int. Conf. 95%: 1,51/3,01) p. no hipertensos, no diabéticos (1) DIABETICOS CON MICROALBUMINURIA PRESENTAN UN RIESGO DE MORTALIDAD Y MORBILIDAD CV ENTRE 2 Y 4 VECES Y SI SON HIPERTENSOS EL RIESGO SE INCREMENTA ENTRE 5 Y 8 VECES EL DE LA POBLACIÓN GENERAL (2,3). EN EL E. HOT ( p. hipertensos, edad media 61,5 a., seguidos 3,8 a. de media) EL RIESGO DE MUERTE O EVENTOS CV SE INCREMENTABA HASTA EL DOBLE CON PROTEINURIA Y/O CREATININAS >132 mmol/l (4). EN EL E. HDFP ( p. hipertensos seguidos durante 5 años) LOS P. CON CREATININA > 132 mmol/l. y/o PROTEINURIA >/= ++ TENIAN UNA MORTALIDAD CV 5 VECES MAYOR QUE EL RESTO (5). EN EL E. MRFIT (5.524 hipertensos,15 a.) LAS ELEVACIONES DE CREATININA EN EL SEGUIMIENTO SE ACOMPAÑARON DE MAYOR NÚMERO DE ACONTECIMIENTOS CV (6). E.LIFE (8.206 p. hipertensos ). CORRELACIÓN CONTINUA (p<0,001) ENTRE MORTALIDAD, MORTALIDAD CV, IM, ACV Y LOS INCREMENTOS EN ALBUMINURIA(7). 1-Am J Kidney Dis. 2003; 41: Dinneen et al Arch Intern Med 1997; 157: /// 3-Viberti G et al. Kidney Int 1997; 63: S32-S35 /// 4-Ruilope LM et al J Am Soc Nephrol 2001; 12: /// 5-Shulman NB et al Hypertension 1989; 13 (s5) /// 6-Flack JM et al Am J Kidn Dis 1993; 21 (s1): /// 7-Ann Intern Med 2003; 139:

17 Factores (Renales) que influencian el pronóstico en la hipertensión DAÑO EN ORGANOS DIANA: Pequeñas elevaciones en la creatinina (1,2-2,0 mg/dl) Proteinuria >1gramo/24 horas (1mg/mg,+/++++). CONDICIONES CLINICAS ASOCIADAS: Nefropatia Diabética Fallo Renal (Creatinina>2,0 mg/dl) WHO-INTERNATIONAL SOCIETY HYPERTENSION (1999)) MRFIT, Evidencia directa de la relación entre presión arterial elevada e IR severa (end-stage)(Perry HM Jr, Hypertension 1995, Klag MJ New Engl J Med 1996). SII SIII

18 PARÁMETROS PACIENTES E. CORONARIA; Disminución del Riesgo con el control de la presión arterial. DISEÑO Amlodipino 10 Amlodipino 10 mg/día 10 meses 12 meses Amlodipino 5 2 meses Si no se ha conseguido el objetivo de control de la TA Hipertensos (TA 140/90) Y 1 Factor de Riesgo CV Hipertensos (TA 140/90) Y 1 Factor de Riesgo CV Reducción riesgo CV (f. deFramingham). * Evolución pronóstico. Control PA Seguridad y tolerabilidad Análisis económico Reducción riesgo CV (f. deFramingham). * Evolución pronóstico. Control PA Seguridad y tolerabilidad Análisis económico Médicos Participantes 1724n=7728

19 Cambios en el Riesgo CV a 10 Años según la F de Framingham. E Coronaria ESPAÑA N=6143 RIESGO CORONARIO PRESION ARTERIAL RIESGO CORONARIO EN CCAA PASPAS PADPAD P.PULSO %

20 FACTORES PRONOSTICOS HTA Proteinuria y/o Elevación Creatinína (SII)Nefropatía (SIII) N%A. RENALSIG*N% A. RENALSIG* ESPAÑA 69648,6%67954,6% Andalucía 12629,8%12265,0% Aragón 20611,2%2034,9% Asturias 1708,8%1703,5% Baleares 14711,6%1458,3% Canarias 3548,5%3405,3% Cantabria 905,6%823,7% Cast-La Mancha 2658,3%2556,3% Cast-León 4339,9%4415,9% Cataluña 11718,5%11474,7% Extremadura 2518,8%2363,8% Galicia 52211,3%5065,3% La Rioja 988,2%923,3% Madrid 6737,9%6494,8% Murcia 2065,3%2052,9% Navarra 808,8%771,3% País Vasco 2784,7% p<0, ,0% Valencia 7589,9%7515,5% E. CORONARIA. PORCENTAJE DE PACIENTES HIPERTENSOS CON AFECTACION DE RENAL. DISTRIBUCIÓN POR CCAA RCV P<0,0001

21 FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES HIPERTENSOS CON AFECTACION RENAL % % AÑOS P<0,0001 P=0,0002 P=0,5846 P=0,0772

22 FACTORES DE RIESGO EN HIPERTENSOS CON AFECTACION RENAL MG/DL P=0,2750 P=0,0161 P<0,0001 P=0,1128

23 FACTORES DE RIESGO EN PACIENTES HIPERTENSOS CON AFECTACÓN RENAL Mm/mg P=0,0092 P<0,0001 P=0,0602 P<0,0001 % % Mm/mg

24 ENFERMEDADES CARDIACAS ASOCIADAS EN PACIENTES HIPERTENSOS CON AFECTACION RENAL DEL E. CORONARIA. P=0,0001 P<0,0001 P<0,005 CONT. HTA=Controles, p. hipertensos, nº PRT.CRT= Proteinuria y/o creatinina entre 1,2 y 2 mg/dl. NO NEFRO.nº 371 NEFRO.=Consta nefropatia o creatinina >2mg/dl.nº332. %

25 ENFERMEDADES CIRCULATORIAS ASOCIADAS EN PACIENTES HIPERTENSOS CON AFECTACION RENAL DEL E. CORONARIA. P<0,0001 CONT. HTA=Controles, p. hipertensos, nº PRT.CRT= Proteinuria y/o creatinina entre 1,2 y 2 mg/dl. NO NEFRO.nº 371 NEFRO.=Consta nefropatia o creatinina >2mg/dl.nº332. %

26 HOPE 2000 RAMIPRIL n: ,5 años SI, reducen albuminuria ABCD 2000 NISOLDIPINO- ENALAPRIL n: años SI, reducen albuminuria Chan 2000 NIFEDIPINO- ENALAPRIL n: años SI, mejor enalapril Lacourciere 2000LOSARTAN- ENALAPRIL n: 92 1 años SI, efecto similar CALM 2000 CANDERSANTAN- LISINOPRIL n: semanas SI, mejor los dos Fernandez 2001VERAPAMIL- TRANDOLAPRIL n: meses SI, reducen albuminuria Parving 2001 IBERSARTAN n: años SI, reduce albuminuria Viberti 2002 VALSARTAN- AMLODIPINO n: semanas SI, mejor Valsartan Premier 2003 PERINDOPRIL/ INDAPAMIDA- ENALAPRIL n: año SI, mejor con Perindopril/ Indapamida DETAIL 2002 TELMISARTAN- ENALAPRIL n: años En curso LIFE 2002 LOSARTAN- ATENOLOL n: ,7 años Si, mejor Losartan Efecto de los fármacos sobre la Proteinuria

27 PROTEINURIA EN CARDIOLOGIA. CONCLUSIONES Su prevalencia en población general es de un 7 %, sube a un 14 % en poblaciones hipertensas y a mas del 30 % en diabéticos. La microalbuminuria es un marcador de riesgo CV en población general e incrementa entre 2 y 8 veces la morbimortalidad CV en poblaciones de hipertensos y diabéticos. En hipertensos diferencia los que tienen mas tendencia a desarrollar cardiopatía isquémica. En diabéticos correlaciona con la presencia de HVI y señala los que tienen mas riesgo de ICC. En España los hipertensos con microalbuminuria (y/o incremento de creatinína) tienen mas edad, más presión arterial sistólica, triglicéridos más elevados, mayor prevalencia de HVI y de diabetes y cifras de C-HDL inferiores. Con mayor frecuencia (el doble ó más) padecían de angina, habían pasado un infarto, recibido cirugía de revascularización,o estaban diagnosticados de ECV ó EVP. La ICC estaba presente con una frecuencia triple o cuádruple que en los hipertensos sin microalbuminuria.


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