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MICROALBUMINURIA EN PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 HIPERTENSOS. ESTUDIO MAGAL Alberto Del Alamo Alonso 1, Juan Simón Torre Exposito 2, Ruben Blanco Rodriguez.

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1 MICROALBUMINURIA EN PACIENTES DIABÉTICOS TIPO 2 HIPERTENSOS. ESTUDIO MAGAL Alberto Del Alamo Alonso 1, Juan Simón Torre Exposito 2, Ruben Blanco Rodriguez 3, Jose Mª Fernandez Villaverde 4, Antonio Gonzalez Alvarez 5, Manuel Gonzalez Rodriguez 6 y el grupo MAGAL 1: C.S.Novoa Santos (Orense), 2: C.S. Ordenes (La Coruña), 3:C.S. Boiro (La Coruña), 4:C.S.Ribeira (la Coruña), 5:C.S. Novoa Santos (Ourense), 6:C.S. Novoa Santos (Ourense) Con la colaboración de

2 Diabetes Mellitus en el mundo Una epidemia creciente World Health Organization. The World Health Report Estimated prevalence (millions) AfricaAmericaEastern Mediterranean EuropeSoutheast Asia Western Pacific Year % Disfunción eréctil Retinopatía 21% Neuropatía 12% Nefropatía 18% En la DM tipo 2 el riesgo de padecer insuficiencia renal es 25 veces superior

3 1% 4% 7% 6% 7% 11% 17% 21% 0%5%10%15%20%25%30% 26% NEFROPATÍA DIABÉTICA NO FILIADA NEFROPATÍA VASCULAR GLOMERULO NEFRITIS POLIQUISTOSIS RENAL PIELONEFRITIS CRÓNICA OTRAS SISTÉMICA HEREDITARIA Causas de Insuficiencia Renal Answer, en base al corte realizado en fecha 09/09/2004 con 2229 pacientes

4 HTA: PA 140/90 mmHg Tarnow L et al. Diabetes Care 1994; 17: Prevalencia de HTA en Diabetes tipo 2 Prevalencia de hipertensión (%) Normoalbuminuria (n = 323) Microalbuminuria (n = 151) Macroalbuminuria (n = 75) Total (n = 549) La HTA es el factor de riesgo asociado, no metabólico, más relevante en la enfermedad diabética

5 RIESGO CONTÍNUO CARDIOVASCULAR Modificado de Mogensen, Am J Kid Dis 2001; 37 (Supl 2) S2-S6 Progresión de la ND en la DM tipo 2 Cambios funcionales Insuficiencia renal Diálisis y TR Proteinuria Diabetes clínica tipo 2 Cambios estructurales HTA Microalbuminuria Normoalbuminuria Anemia Años

6 Factores de Riesgo CV Lesión de órgano diana Enfermedad clínica asociada HOPE INVEST VALUE EUROPA RENAAL IDNT LIFE IRMA2 MICRO-HOPE Progresión de la afectación cardio-renal Microalbuminuria Normoalbuminuria <20 Excreción urinaria de albúmina (mg/l) MicroalbuminuriaMacroalbuminuriaESRD >200 HVI MAU Cr Ser GI-M IAM ACVA IRC Art Perif MUERTE - IRCT

7 El riñón informa precozmente acerca del resto del árbol vascular Marcador de enfermedad de pequeños vasos tanto en riñón como en corazón Indicador de lesión vascular Marcador precoz de nefropatía diabética y RCV Predictor de mortalidad cardiovascular Incrementa la tasa de mortalidad un veces Microalbuminuria en la DM

8 Grados de proteinuria en la DM 30 mg/24 h 300 mg/24 h 3,0 g/24 h NORMAL MICRO- ALBUMINURIA Nefropatía diabética INCIPIENTE PROTEINURIA Nefropatía diabética ESTABLECIDA RANGO NEFRÓTICO 30 mg/gr creat 300 mg/gr creat 2,3% 2,8% 2% VIV IIII - II CUANDO APARECE LA ALBUMINURIA YA EXISTE NEFROPATIA

9 Proteinuria, Riesgo de Cardiopatìa Coronaria y AVC en DM 2 Miettinen H et al. Stroke. 1996;27:2033–2039 Proteinuria <150 mg/LProteinuria 150–300 mg/LProteinuria >300 mg/L AVCCC P<0.001 Incidencia (%) La relación es continua, y existe incluso en niveles de MAU que hoy son considerados normales

10 Incidencia de mortalidad CV por presencia de albuminuria Circulation 2002;106: Tasa de incidencia neta (mortalidad total/1000 Personas-año (n=40,548) 4 ) ,5 4,5 >200 29,1 MacroalbuminuriaMicroalbuminuria Normoalbuminuria ,2 Excreción urinaria de albúmina (mg/l)

11 FG 75 ml/min/1,73 m 2 n 594 (23,6%) FG 60-74,9 ml/min/1,73 m 2 n 994 (39,5%) FG 45-59,9 ml/min/1,73 m 2 n 730 (29,0%) FG < 45 ml/min/1,73 m 2 n 197 (7,9%) Cardiopatía isquémica Enfermedad cerebrovascular Enfermedad arterial periférica Insuficiencia cardiaca Hipertrofia ventricular izquierda FG, filtrado glomerular Grupo Oviedo Hipertensión 2005 Gorostidi et al. Hipertensión 2005; 22: 58 Prevalencia de trastornos clìnicos asociados segùn la Funciòn Renal Estimada por la ecuación MDRD modificada (Levey) 7,3 2,7 2,4 10,9 10,3 7,8 4,3 3,1 11,1 15,6 8,9 3,9 7,9 12,3 23,6 18,9 11,8 20,9 9,0 24,

12 –5-10% de la población no diabética –5-20% de los hipertensos varía según el tratamiento y ámbito del estudio: MAP o realizados en unidades de HTA (20-40%) –23% de los diabéticos tipo 1 –35% de los diabéticos tipo 2 macroalbuminuria 5% insuficiencia renal 5-8% Prevalencia de microalbuminuria

13 Influencia de la HTA y la glucosa sobre la microabuminuria (AusDiab) Atkins et al. Nephrol Dial Transplant 2003 RCV

14 El paciente con enfermedad renal crónica presenta una muy alta morbimortalidad, especialmente cardiovascular, mas relevante en diabéticos. Este riesgo CV es mayor conforme se deteriora la función renal Por ello las actitudes más importantes para prevenir la nefropatía diabética son: La reducción de la microalbuminuria (en nefropatía incipiente). La prevención de la microalbuminuria (cuando no hay nefropatía). La albuminuria es tóxica

15 Objetivos Conocer la prevalencia de albuminuria (MAU) y morbilidad cardiovascular, en población diabética e hipertensa atendida en el ámbito de atención primaria (AP) en España y su relación con el tiempo de evolución de la diabetes.

16 Diseño Estudio transversal, nacional, multicéntrico en pacientes hipertensos y diabéticos seguidos por médicos de Atención Primaria de toda España. Cada investigador incluyó 12 pacientes: 2 pacientes HTA sin alteración del metabolismo HC. 6 pacientes HTA con glucemia basal alterada 4 pacientes HTA con DM2 conocida

17 Metodos Talla, peso y PA se midieron en condiciones de práctica clínica Se midió la relación albúmina/creatinina en primera orina de la mañana mediante tiras Microalbustix. Se definió MAU+ a la relación albumina/creatinina >3,4 mg/mmol. El filtrado glomerular (FG) se calculó por la fórmula MDRD abreviada MDRDa = 186 × [creatinina(mg/dL) sérica] –1.154 × [edad] – × [0.742 en mujeres]

18 Escala colorimétrica de Microalbustix ®

19 Descripción general de la población de estudio N=3156MediaDE Edad (años)64,89,1 IMC (Kg/m 2 )30,34,6 PAS (mm Hg)142,114,2 PAD (mm Hg)81,78,6

20 VariableMedianaQ1- Q3 Alb/creat (mg/mmol) 4,51,7- 9,1 FG (ml/min/1,73m 2 ) 69,758,3 – 82,9 Descripción general de la población de estudio

21 Riesgo de MAU por años de evolución de la diabetes El riesgo (OR) aumentó 1,3 veces en los pacientes de 5-9 años de evolución conocida de su enfermedad, 1,96 veces en los de años y 1,6 veces en los de 15 años con respecto a los pacientes con de 4 años de evolución de su DM2. Variable independiente: Tiempo de evolución de DM2Odds ratioIC (95%) Tiempo de evolución agrupando en cuatro intervalos 0-4 años (categoría de referencia) 5-9 años 1,30(1,04-1,63) años 1,96(1,50-2,57) 15 años 1,64(1,22-2,21)

22 Riesgo de FG por años de evolución de la diabetes El riesgo (OR) aumentó 1,9 veces en los pacientes de 5-9 años de evolución conocida de su enfermedad, 2,3 veces en los de años y 2,8 veces en los de 15 años con respecto a los pacientes con de 4 años de evolución de su DM2. Variable independiente: Tiempo de evolución de DM2Odds ratioIC (95%) Tiempo de evolución agrupando en cuatro intervalos 0-4 años (categoría de referencia) 5-9 años1,93(1,51-2,48) años2,33(1,79-3,04) 15 años1,82(2,10-3,78)

23 Riesgo de enfermedades asociadas (por años de evolución de la DM) El riesgo (OR) aumentó 1,4 veces en los pacientes de 5-9 años de evolución conocida de su enfermedad, 1,8 veces en los de años y 2 veces en los de 15 años con respecto a los pacientes con de 4 años de evolución de su DM2. Variable independiente: tiempo de evolución de DM2 Odds ratio IC (95%) Tiempo de evolución agrupando en cuatro intervalos 0-4 años (categoría de referencia) 5-9 años1,39(1,14-1,70) años1,83(1,47-2,27) 15 años2,04(1,59-2,63)

24 Conclusiones La MAU es un marcador de riesgo modificable en los hipertensos con DM2 y es una alteración precoz que aumenta con los años de evolución. El factor tiempo es un dato importante a tener en cuenta ya que se asocia además, con mayor deterioro del Filtrado Glomerular, y más Enfermedad Vascular.

25 Conclusiones Las estrategias útiles para prevenir y manejar la nefropatía diabética precoz –Control metabólico de la glucemia –Control de factores de riesgo: Hipertensión: PA<130/80. Dislipemia: LDL <100 mg/dl –Bloqueo del sistema renina-angiotensina –Cambios en estilo de vida: dieta, tabaco, sedentarismo –Detección precoz de la microalbuminuria


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