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Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea en la que participan muchas células y elementos celulares, en particular células cebadas, eosinófilos,

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Presentación del tema: "Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea en la que participan muchas células y elementos celulares, en particular células cebadas, eosinófilos,"— Transcripción de la presentación:

1 Enfermedad inflamatoria crónica de la vía aérea en la que participan muchas células y elementos celulares, en particular células cebadas, eosinófilos, linfocitos T, macrófagos, neutrófilos y células epiteliales. En personas susceptibles esta inflamación causa episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, en especial en las noches y en las primeras horas de la mañana. Estos episodios están usualmente asociados con obstrucción difusa y variable del flujo aéreo, que suele ser reversible, ya sea en forma espontánea o con tratamiento. La inflamación también produce un aumento de la hiperreactividad bronquial existente a diversos estímulos. GINA 2002 ASMA

2 Inflamación crónica de tráquea y bronquios ASMA células cebadas eosinófilos linfocitos T macrófagos neutrófilos células epiteliales MULTIPLES MEDIADORES QUIMICOS

3 ASMA Episodios recurrentes de síntomas sibilancias disnea opresión torácica tos MAS DURANTE: madrugada ejercicio catarro estrés O AL INHALAR: polvo casero caspa animal humo de cigarro

4 ASMA Obstrucción bronquial difusa variablereversible Flujo Broncodilatador Minutos u horas DIA NOCHE DIA NOCHE Flujo

5 ASMA Hiperreactividad bronquial ESTIMULOS: Metacolina Histamina Leucotrieno Prostaglandina Bradicinina Otros ASMA SANO ESTIMULOS: Alergenos Ejercicio Frío Circadiano Emociones Otros

6 ASMA Desaparecen espontáneamente o con medicamentos Son desencadenados por diversos estímulos Características de los síntomas

7 ASMA Los síntomas respiratorios suelen despertar al paciente en la madrugada o estar presentes en las primeras horas de la mañana

8 ASMA Sibilancias - Tos - Disnea Intensidad variable Síntomas nocturnos o por ejercicio Períodos de remisiones y exacerbaciones Resolución espontánea o por tratamiento

9 ASMA Prevalencia % de la población mundial

10 Prevalencia mundial del asma Perú 13.0 Costa Rica11.9 Brasil11.4 USA10.9 Inglaterra15.3 Colombia7.4 Argentina5.5 Chile5.1 México México 3.3 Global Burden of Asthma, 2004 % población – – No hay datos disponibles

11 ASMA ¿A quiénes afecta? Cualquier edad Cualquier sexo Cualquier condición económica Cualquier sitio de residencia

12 ASMA ¿A quiénes afecta más? En la infancia, a los varones En los adultos, a las mujeres ¿En qué sitios afecta más? En regiones húmedas En lugares con mala higiene

13 México 5.8 % Isaac I Prevalencia de asma, rinitis y eczema en escolares de la ciudad de Cuernavaca, México. Salud Pública Mex 1997;39:

14 ASMA Atenciones por asma en el INER

15 ASMA Atenciones por asma, IMSS, 1993 TASA (x10,000 derechohabientes) ALTITUD (msnm) > < 135

16 ASMA Hospitalizaciones por asma en el IMSS Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Porcentaje = cada estado de la República Mexicana 1993 Gac. Méd. Méx 132: , 1996

17 INFLAMACION SENSIBILIZACION REMODELACION Patogenia GENETICA MEDIO AMBIENTE GENETICA MEDIO AMBIENTE

18 ASMA eosinófilos BRONQUITIS CRONICA ENFISEMA OBSTRUCCION REVERSIBLE OBSTRUCCION REVERSIBLE E.P.O.C. neutrófilos E.P.O.C. neutrófilos OBSTRUCCION IRREVERSIBLE OBSTRUCCION IRREVERSIBLE INFLAMACIÓN REMODELACION

19 Asma: enfermedad de dos componentes Disfuncióndel Músculo liso Inflamación Síntomas / exacerbaciones Johnson M. Current Allergy Clin Immunol 2002

20 Infiltración/activación células inflamatoriasInfiltración/activación células inflamatorias Edema de MucosaEdema de Mucosa Proliferación celularProliferación celular Daño epitelialDaño epitelial Engrosamiento de la membrana basalEngrosamiento de la membrana basal BroncoconstricciónBroncoconstricción Hiperreactividad bronquialHiperreactividad bronquial HiperplasiaHiperplasia Liberación de mediadores InflamaciónLiberación de mediadores Inflamación Sintomas\exacerbaciones Disfuncióndel músculo liso músculo liso Inflamación Johnson M. Current Allergy Clin Immunol 2002 Asma: enfermedad de 2 componentes

21 Fisiopatología del asma Síntomas / exacerbaciones Broncodilatador de Larga Acción Salmeterol, Formoterol Disfunción del Músculo liso Músculo lisoInflamación Johnson M. Current Allergy Clin Immunol 2002

22 Fisiopatología del asma Síntomas / exacerbaciones Esteroide Inhalado Triamcinolona,Beclometasona,Budsonida,Fluticasona,Mometasona Disfunción del músculo liso Inflamación Johnson M. Current Allergy Clin Immunol 2002

23 Efectos complementarios de la combinación: ß 2 -agonistas/corticosteroides Asma: enfermedad de 2 componentes Infiltración/activación células inflamatoriasInfiltración/activación células inflamatorias Edema de MucosaEdema de Mucosa Proliferación celularProliferación celular Daño epitelialDaño epitelial Engrosamiento de la membrana basalEngrosamiento de la membrana basal BroncoconstricciónBroncoconstricción Hiperreactividad bronquialHiperreactividad bronquial HiperplasiaHiperplasia Liberación de mediadores InflamaciónLiberación de mediadores Inflamación Sintomas\exacerbaciones BALA CEI Disfuncióndel músculo liso músculo liso inflamación/remodelación Johnson M. Current Allergy Clin Immunol 2002

24 ASMA Alteraciónepitelial Respuestainmunológica Alteraciónneurológica Inflamación Alteración del músculo liso Mayor grosor y rigidez de la pared FACTORES PREDISPONENTES FACTORES DESENCADENANTES DE CRISIS FACTORES CAUSALES Crisisasmática HIPERREACTIVIDAD ? Alergeno Virus Ejercicio Ritmo circadiano AlergenoEmocionesAspirinaß-bloqueadores...otros... Genética Humo de tabaco...otros...

25 ASMA Importancia de la inflamación bronquial Se ha comprobado que la inflamación está presente incluso en el asma leve Inflamación Síntomas Función respiratoria Necesidad de Tx

26 Diagnóstico del Asma DIAGNOSTICO CLINICO (Síntomas y sígnos episódicos de obstrucción al paso del aire) DIAGNOSTICO FUNCIONAL (Obstrucción de la via aérea parcialmente reversible) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (Exclusión de diagnósticos alternos) DIAGNOSTICO CLINICO (Síntomas y sígnos episódicos de obstrucción al paso del aire) DIAGNOSTICO FUNCIONAL (Obstrucción de la via aérea parcialmente reversible) DIAGNOSTICO DIFERENCIAL (Exclusión de diagnósticos alternos) ATS 2001

27 Flujometrías como base de la clasificación

28 ASMA Sistema de semáforo Situación de alerta médica Cierta preocupación, no todo está bajo control Todo está controlado, no hay problema FEM <50 % <50 %FEM % %FEM >80 % >80 % Síntomas en reposo Síntomas en el día o en la madrugada varias veces a la semana Síntomas mínimos o nulos

29 Clasificación de Severidad CLASIFIQUE LA SEVERIDAD Características Clínicas antes del Tratamiento SÍNTOMAS SíntomasNocturnos VEF 1 or PEF PASO 4 Persistente Severo PASO 3 Persistente Moderado PASO 2 Persistente Leve PASO 1 Intermitente Continuos Actividad física limitada Diarios, crisis que afectan la actividad > 1 vez / semana pero 1 vez / semana pero < 1 vez / día < 1 vez / semana Asintomático y PEF normal entre crisis Frecuentes > 1 vez / semana > 2 veces / mes 2 veces al mes 60% del predicho 60% del predicho Variabilidad > 30% % del predicho Variabilidad > 30% 80% del predicho 80% del predicho Variabilidad % 80% del predicho 80% del predicho Variabilidad < 20% La presencia de un característica de severidad es suficiente para ubicar al paciente en esa categoría

30 Clasificación del Asma UICTER 1996 Grave < 60% GraveModerada 60-80% GraveModeradaLeveIntermitente> 80% CONTINUOSDIARIOS SEMANALES MENSUALES Frecuencia de Síntomas FEM

31 ASMA Etapas del manejo general 1. Educar al paciente 2. Medir la función pulmonar 3. Evitar factores desencadenantes 4. Plan de medicación antiinflamatoria 5. Plan de manejo de la crisis 6. Seguimiento periódico

32 ASMA Objetivos del tratamiento Síntomas respiratorios Necesidad de broncodilatador Actividad física Flujo espiratorio Efectos adversos del tratamiento ausentesmínimanormalnormalausentes

33 ASMA Medidas para prevenir crisis asmáticas Asear la casa (sin el enfermo) Cubrir los colchones Alta temperatura (lavado o planchado de ropa de cama) Ambiente seco Acaricidas Disminución del ácaro del polvo Eliminación del ácaro del polvo

34 Identificar y evitar causas de crisis asmática Alergenos Contaminación Ciertos medicamentos Aspirina y similares Beta-bloqueadores Humo de tabaco Vehículos y fábricas ASMA Acaros del polvo Caspa de animales Pólenes Cucarachas Conservadores de alimentos

35 ASMA Medidas preventivas de aparición de asma

36 ASMA Clasificación de medicamentos Reducen paulatinamente la inflamación y la hiperreactividad de los bronquios Reducen o suprimen rápidamente el broncospasmo y los síntomas respiratorios SINTOMATICOS PREVENTIVOS Broncodilatadores Antiinflamatorios

37 Menor dosis en comparación con otras vías de administración Acceso directo al sitio donde se necesita Menores efectos sistémicos Mayor concentración del medicamento directamente en los pulmones Ventajas de la vía inhalatoria ASMA

38 Programa de Manejo de Asma en Seis Partes Parte 4: Establecer Esquemas de Tratamiento para el Manejo a Largo Plazo Rescate:β 2 -agonistas inhalados de acción corta Preventivo: § § Corticoides inhalados diario Preventivo: § § Corticoides inhalados diario § § β 2 -agonistas de acción larga diario Preventivo: § § Corticoides inhalados diario § § β 2 -agonistas de acción larga diario § § más (si es necesario) § § Teofilina- LL § § Antileucotrienos § § Corticoides Orales § § Cuando se controla el asma, se reduce la medicación § § Monitoreo PASO 1: Intermitente PASO 2: Persistente Leve PASO 3: Persistente Moderado PASO 3: Persistente Moderado PASO 4: PersistenteSevero Descender un PASO Objetivo: Control del Asma Objetivo: mejores resultados posibles Se puede considerar medicación alternativa Preventiva o de Rescate según sea el caso. Preventivo: Ninguno

39 0.5 mg/Kg/día LeveModerada P E R S I S T E N T E Grave Prednisona Beclometasona Salbutamol inhalado Las veces necesarias Las veces necesarias µg/día 2 sem 2000 µg/día Las veces necesarias Las veces necesarias µg/día 2 sem INTERMITENTE Tratamiento escalonado ASMA

40 ASMA Tratamiento broncodilatador de rescate En el asma persistente debe usarse en combinación con corticosteroides Solamente cuando haya síntomas (no se recomienda por horario) De preferencia por vía inhalatoria

41 ASMA Tratamiento con corticosteroide inhalado Mientras más pronto se inicie, mejor posibilidad de control del asma Su retraso origina mayor deterioro de la función pulmonar Se indica en todo paciente con asma persistente Pocos efectos adversos (relación riesgo/beneficio altamente favorable)

42 ß-2 AGONISTA DE ACCION RAPIDA A S M A MECANISMOS DE ACCION Activación de la adenilciclasa Aumento AMPc Relajación del músculo liso

43 EFECTOS TERAPEUTICOS DE ß-2 AGONISTAS Eliminación de secreciones por aumento del movimiento ciliar.

44 ß-2 ADRENERGICOS El agravamiento del asma obliga a manejo con corticoides más que a incrementar la dosis de broncodilatadores.

45 ANTIINFLAMATORIOS EN ASMA ESTEROIDES EFECTOS TERAPEUTICOS * Disminuye inflamación de la vía aérea * Disminuye hiperreactividad bronquial * Disminuye permeabilidad capilar * Incrementan la expresión de receptores beta * Activan endonucleasas involucradas en apoptosis * Iinhiben transcripción de varias citocinas * Incrementan la síntesis de lipocortina 1 * Inhiben acciones de células inflamatorias * Inhibe acción de mediadores de inflamación * Reduce los eosinófilos circulantes * Inhibe la secreción mucosa de las vías aéreas

46 CORTICOIDES A S M A MECANISMOS DE ACCION Inhibe la fuga microvascular Revierte la subregulación de los receptores ß2.

47 CORTICOIDES A S M A MECANISMOS DE ACCION * Antiinflamatorio - Bloqueo de la respuesta tardía al alergeno - Reducción de la HRB - Inhibición de la producción de citocinas - Inhibición de la migración y la activación de células inflamatorias

48 ASMA MARCADORES CLINICOS DE CONTROL * Mejoría en signos y síntomas * Mejoría en la función pulmonar * Disminución de las exacerbaciones * Disminución en el uso de ß-2 inhalado

49 INFLAMACION EN ASMA ¿ En que momento inicia la inflamación ? ¿ Al nacimiento ? ¿ Cuáles aspectos de la inflamación necesitan ser controlados ? ¿Las mediciones fisiológicas reflejan adecuadamente la inflamación subyacente de las vías aéreas ? ¿ Es la inflamación responsable de la pérdida a largo plazo de la función pulmonar ? ¿ El manejo actual previene el daño a largo plazo de la enfermedad ?

50 ANTIINFLAMATORIOS EN ASMA ¿ Deben ser usados los corticoesteroides inhalados tempranamente ?

51 CORTICOESTEROIDES INHALADOS A S M A El inicio temprano de corticoesteroides inhalados puede mejorar el control del asma, normalizar la funcion pulmonar y prevenir daño irreversible de la via aerea

52 ANTIINFLAMATORIOS EN ASMA ¿ Deben ser usados los corticoesteroides inhalados crónicamente ?

53 ANTIINFLAMATORIOS EN ASMA ¿ Son preocupantes los efectos adversos de los corticoesteroides inhalados ? * Seguros a corto y mediano plazo *Altas dosis pueden inducir efectos en individuos susceptibles * A largo plazo ?

54 ANTIINFLAMATORIOS EN ASMA FACTORES QUE CONTRIBUYEN A MALA RESPUESTA A ESTEROIDES: * Diagnostico erróneo * Insuficiente cantidad de esteroide en mucosa bronquial * Exposición continua a agentes sensibilizantes * Agentes agravantes no reconocidos * Uso excesivo de ß-2 inhalados * Mal apego al esquema terapéutico

55 ANTIINFLAMATORIOS EN ASMA ESTEROIDES INHALADOS EFECTOS SISTEMICOS * Hipotálamo-hipófisis * Tejido conectivo * Cataratas subcapsulares * Metabolismo óseo * Crecimiento (niños) * Metabolismo general * Sistema nervioso central

56 ANTIINFLAMATORIOS EN ASMA ESTEROIDES INHALADOS EN NIÑOS * Buen margen de seguridad * Adecuado control de la enfermedad * A dosis bajas no hay efectos adversos * A dosis altas puede haber efectos adversos

57 ASMA DEL PACIENTE PACIENTE ASMÁTICO ASMÁTICO Individualizada Repetitiva Conceptos básicos de la enfermedad Instrucciones verbales y escritas Fármacos y efectos adversos Uso adecuado del flujómetro e inhaladores Criterios para acudir a Urgencias

58 ASMA Comunicación MEDICO PACIENTE Dedicar tiempo a la educación del paciente asmático desde la primera consulta Revisión de problemas individuales para el control y búsqueda de posibles soluciones Costo de medicamentos Disponibilidad de flujómetros Dificultad para evitar desencadenantes Otros... Reforzar la educación en cada consulta Participación de la familia en el manejo del paciente

59 ASMA Deficiencias del médico en el control Subestimación de la importancia de la inflamación bronquial Deficiente prescripción de corticosteroides (tipo, dosis, vía, tiempo, recomendaciones) Mala supervisión del uso correcto del flujómetro e inhaladores Inadecuada información al paciente y sus familiares sobre la enfermedad

60 ASMA Deficiencias del paciente en el control No evitar factores desencadenantes conocidos Deficiente percepción de la gravedad de los síntomas Uso inadecuado del flujómetro e inhaladores Falta de apego al tratamiento indicado

61 CASO CLÍNICO Niño de 10 años de edad quién es llevado a consulta por ser tosedor crónico, principalmente cuando corre. Al interrogatorio dirigido la madre niega otros síntomas respiratorios. A la exploración física no se encontraron alteraciones.

62 El diagnóstico clínico más probable es: a) Infecciones de vías aéreas de repetición b) Rinitis crónica c) Bronquitis crónica d) Asma

63 El diagnóstico clínico más probable es: a) Infecciones de vías aéreas de repetición b) Rinitis crónica c) Bronquitis crónica d) Asma

64 En este mismo caso, al no encontrar alteraciones en el niño, el método diagnóstico de primera elección es: a) Rx de tórax b) Espirometría c) Pruebas cutáneas d) Rinomanometría

65 En este mismo caso, al no encontrar alteraciones en el niño, el método diagnóstico de primera elección es: a) Rx de tórax b) Espirometría c) Pruebas cutáneas d) Rinomanometría

66 La espirometría muestra un FEV1 del 72%, por lo que usted confirma un patrón funcional respiratorio de tipo: a) Normal b) Restrictivo c) Obstructivo d) Mixto

67 La espirometría muestra un FEV1 del 72%, por lo que usted confirma un patrón funcional respiratorio de tipo: a) Normal b) Restrictivo c) Obstructivo d) Mixto

68 En base a los datos clínicos y funcionales, el fármaco de elección para el control a largo plazo es: a) Penicilina b) Salbutamol c) Fluticasona d) Ambroxol

69 En base a los datos clínicos y funcionales, el fármaco de elección para el control a largo plazo es: a) Penicilina b) Salbutamol c) Fluticasona d) Ambroxol

70 Meses después el niño se encuentra clínica y funcionalmente controlado; sin embargo, dada la edad del paciente y la posibilidad de recaída, la estrategia ideal de tratamiento es: a) Inmunoterapia b) Cambiar medicamentos a vía oral c) Educación d) Ketotifeno

71 Meses después el niño se encuentra clínica y funcionalmente controlado; sin embargo, dada la edad del paciente y la posibilidad de recaída, la estrategia ideal de tratamiento es: a) Inmunoterapia b) Cambiar medicamentos a vía oral c) Educación d) Ketotifeno

72 En el mismo caso, el fármaco de elección para el control rápido de los síntomas respiratorios es: a) Salbutamol en jarabe b) Salbutamol inhalado c) Prednisona oral d) Hidrocortisona IV

73 En el mismo caso, el fármaco de elección para el control rápido de los síntomas respiratorios es: a) Salbutamol en jarabe b) Salbutamol inhalado c) Prednisona oral d) Hidrocortisona IV

74 Un año después el niño se encuentra asintomático. La madre acude al consultorio porque desea saber si su hijo ya se ha curado

75 Usted le responde que el asma es: a) Curable b) Incurable e incontrolable c) Incurable y controlable d) No se modifica con el tiempo

76 Usted le responde que el asma es: a) Curable b) Incurable e incontrolable c) Incurable y controlable d) No se modifica con el tiempo

77 CASO CLÍNICO 2 Mujer de 25 años, fumadora de 2 cigarros diarios desde hace 5 años, acude por referir sibilancias intermitentes leves en 3 ocasiones en el último año, en el momento de la consulta se encuentra asignológica. La espirometría muestra FEV1 de 80%p.

78 La medida de elección en esta situación es: a) No realizar ninguna prueba b) Determinar PEF durante 2 semanas c) Repetir la espirometría d) Realizar una prueba de reto farmacológico

79 La medida de elección en esta situación es: a) No realizar ninguna prueba b) Determinar PEF durante 2 semanas c) Repetir la espirometría d)Realizar una prueba de reto farmacológico

80 En la segunda visita, de acuerdo a lo que usted solicitó que resultado esperaría encontrar: a) La paciente no ha tenido síntomas respiratorios b) Variabilidad del PEF mayor del 20% c) FEV1 actual del 80 %p d) Disminución del 8% en el FEV1

81 En la segunda visita, de acuerdo a lo que usted solicitó que resultado esperaría encontrar: a) La paciente no ha tenido síntomas respiratorios b) Variabilidad del PEF mayor del 20% c) FEV1 actual del 80 %p d) Disminución del 8% en el FEV1

82 Con estos datos, el diagnóstico que establece es de: a) Sana pulmonar b) Asma c) Hiperreactividad bronquial únicamente d) EPOC

83 Con estos datos, el diagnóstico que establece es de: a) Sana pulmonar b) Asma c) Hiperreactividad bronquial únicamente d) EPOC

84 El tratamiento ideal es: a) No requiere b) Salbutamol inhalado c) Tiotropio d) Salbutamol inhalado más esteroide inhalado

85 El tratamiento ideal es: a) No requiere b) Salbutamol inhalado c) Tiotropio d) Salbutamol inhalado más esteroide inhalado

86 Una medida útil de seguimiento es: a) Cita semestral b) Espirometría cada 2 meses c) Flujometría diariamente d) Prueba de reto farmacológico después de tratamiento

87 Una medida útil de seguimiento es: a) Cita semestral b) Espirometría cada 2 meses c) Flujometría diariamente d) Prueba de reto farmacológico después de tratamiento


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