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Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida
Dr. Francisco Ramírez Alfaro Clinica Familiar Angel Garcia Hospital San Juan de Dios
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Epidemiología
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Situación en Guatemala y CA
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Análisis epidemiológico
SIDA: problema de salud pública Grupos de riesgo Feminización de epidemia Grupo etáreo Transmisión sexual Coinfección SIDA/TB
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Formas de Transmisión Contacto sexual 75% Exposición a sangre Vertical
Heterosexual 90% (Guatemala) Exposición a sangre Vertical > riesgo: Sexo anal pasivo con eyaculación y sin condón ( %)
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Otras formas de riesgo ITS No circuncidados Ectopia cervical
Relaciones traumáticas Menstruación Relaciones sexuales durante el embarazo
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Otras formas de riesgo Transmisión sanguínea Drogas IV
Transfusión más eficaz: % Drogas IV Uso compartido de jeringas Transmisión vertical 30% sin ARV Embarazo 1/3 Parto 2/3 Lactancia materna 10-15% extra
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Otras formas de riesgo Tatuajes, piercing Transplantes
Jeringas reutilizadas Donación de semen Riesgo laboral Riesgo no laboral
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No transmiten la infección
Fomites, contacto casual, picaduras insectos, moscas. Vasos, cubiertos, compartir alimentos. No se ha documentado infección por fluidos no sanguíneos, como saliva o lágrimas. El contacto de fluidos en piel intacta no es suficiente para infección.
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Transmisión del VIH: mecanismos y riesgos
ACCIDENTE LABORAL: % SEXO ANAL RECEPTIVO: % SEXO ANAL INSERTIVO: % SEXO VAGINAL RECEPT.: % SEXO VAGINAL INSERT.: % AGUJAS POR DROGAS : % MADRE-HIJO: %
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PROBABILIDAD POR 10,000 EXPOSICIONES
Riesgo de Transmisión Luego de Una Sola Exposición a una Fuente Infectada EXPOSICION PROBABILIDAD POR 10,000 EXPOSICIONES Compartir agujas 67 Percutanea (ocupacional) 30 Contacto anal (pasivo) 10 – 30 Contacto vaginal (pasivo) 8 – 20 Contacto vaginal (activo) 3 – 9 Contacto anal (activo) 3
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Historia natural de la infección
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Primoinfección Asintomática Fiebre Malestar Anorexia Mialgias Náusea
Diarrea Faringitis Exantema Adenomegalia
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Síndrome Retroviral Agudo
Tiempo entre la infección inicial y el desarrollo respuesta inmune, manifestado con signos y/o síntomas. Mayor intensidad = peor pronóstico Virulencia, CV, inmunidad de hospedero Afección multi sistémica Ag. P24 elevado No ocurre en todos los pacientes
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Síndrome Retroviral Agudo
Afecta al 40-90% de pacientes 14,000 nuevos casos/día en el mundo Dx diferencial en fiebre, rash maculopapular y linfadenopatía. Debe haber alto grado de sospecha Dura entre 7-10 días, raramente más de 14 días.
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Latencia Luego de la primoinfección, el virus nunca deja de replicarse
Después de la infección aguda sucede un equilibrio entre la replicación viral y la inmunidad del hospedero. Puede durar 8-10 años o más. Progresores lentos y rápidos Luego de la primoinfección, el virus nunca deja de replicarse
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Fase tardía o SIDA El recuento de CD4 disminuye gradualmente con descenso mas acelerado 1.5 a 2 años después del diagnóstico de SIDA ARN-VIH, luego de un ascenso inicial, retorna a la línea basal por la seroconversión y respuesta inmune CD4 < 200, desarrollo de infecciones oportunistas, desgaste y tumores Complicaciones neurológicas
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Fase tardía o SIDA Sobrevida promedio con CD4+ menor de 200, 3.7 años
El recuento promedio de CD4 en el momento la primera complicación es x mm3. Sobrevida promedio 1.3 años En ausencia de tratamiento ARV el tiempo promedio entre la transmisión del HIV y el SIDA es de 8-10 años
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Factores que afectan la progresión
Niveles de replicación viral Respuesta inmune al VIH Desarrollo de variantes virales: cambio de co-receptores Cofactores que estimulan la replicación: tuberculosis, CMV Reservorios, reinfección.
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Conteo aproximado de CD4
Linfocitos > = > CD4 Linfocitos = CD4 Linfocitos < = < CD4
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Estructura del VIH-1 Retrovirus Familia Lentivirus Diámetro 100 nm
Rodeado por lipoproteínas| Glicoproteínas RNA Transcriptasa inversa, integrasa, proteasa
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Genoma viral gag: antígeno de grupo env: envoltura pol: polimerasa
Codifican nucleocápside, glucoproteínas de membrana viral, transcriptasa inversa. El HIV-1 contiene seis genes (vif, vpu, vpr, tat, rev y nef) en su RNA de 9kB, que contribuyen a su complejidad genética.
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El esquema estructural clásico del genoma retroviral es:
5’LTR-gag-pol-env-LTR3’ Las regiones LTR (long terminal repeat) son los dos extremos del genoma viral, que están conectados con el DNA celular de la célula huésped después de la integración y no codifican para ninguna proteína viral.
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Patogénesis
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Células que expresan receptor CD4
Linfocitos T Monocitos Macrófagos
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Ciclo de vida
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Co-receptores HIV-1
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Deleción CCR5, protege contra infección
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DINAMICA VIRAL Se estima 10 billones de partículas de VIH son producidas y eliminadas diariamente. Vida media explica dos fases de ↓ Linfocitos infectados activamente eliminados Pérdida gradual de células de vida media larga Si la replicación puede ser suprimida, por cuanto tiempo debe tratarse a un paciente para erradicar el VIH?
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PERDIDA DE CELULAS T Efecto citopático de la infección Apoptosis
Destrucción inmune de células infectadas Espectador inocente Infección de células precursoras Imbalances en citoquinas Santuarios
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Diagnóstico
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Falsos positivos en pruebas rápidas
Tuberculosis Cáncer (leucemias) Menores de 1 año Embarazadas LES Infecciones virales
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Western blot Prueba confirmatoria Detecta anticuerpos Muy específica
Costo alto Personal y equipo especializados Muchos resultados indeterminados
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Manejo Historia clínica y examen físico Soporte emocional
Laboratorios complementarios Profilaxis Tratamiento de oportunistas Tratamiento ARV’s
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Pruebas complementarias
Hematología + VS Bioquímica completa Heces/orina Serología para sífilis, Chagas, toxoplasmosis (IgG), hepatitis B y C Radiografía tórax Minimental test Carga viral, CD4
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Profilaxis primaria TB y Candidosis > 200 CD4 PCP < 200 CD4
Toxoplasmosis < 100 CD4 Cryptococcus, MAC, CMV < CD4
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Inicio de ARV’s Síntomas asociados a VIH Niveles de Carga Viral
Recuento de CD4 Adherencia Problemas asociados
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Otros datos
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Importancia de la CV Predice progresión clínica a SIDA Monitoreo ARV’s
Estima el riesgo de transmisión (vertical)
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ARV’S
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ARV’S
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Preguntas???
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Gracias!
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