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Dr. Claudio Navarrete Dpto de Enfermedades Digestivas Clínica Alemana de Santiago – Universidad del Desarrollo.

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1 Dr. Claudio Navarrete Dpto de Enfermedades Digestivas Clínica Alemana de Santiago – Universidad del Desarrollo

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3 Litiasis biliar Ictericia obst. neoplásica Pseudoquiste páncreas 118 Fístula biliar 195 Estenosis benigna biliar 343 Total (terapéuticas) (88.1%) ERCP Diagnósticas (11.8 %) TOTAL

4 Indicaciones de Cirugía Clásica Estenosis total (sección – ligadura – clip) Estenosis total (sección – ligadura – clip) Fracaso de reparación previa (Y de roux) Fracaso de reparación previa (Y de roux) Fracaso de tratamiento endoscopico Fracaso de tratamiento endoscopico

5 Bueno Re-estenosis Resultados 75 – 83% 20% Los fracasos se presentan habitualmente antes de 2 años Mortalidad de la cirugía: 3.2 a 27% (La mayoría en pacientes con daño hepático con hipertensión portal) con hipertensión portal)

6 Colangiografía Endoscópica Colangiografía Endoscópica Prótesis Prótesis Balón Balón

7 Éxito técnico 94% Éxito técnico 94% Éxito precoz 91% Éxito precoz 91% Éxito a 5 años 85% Éxito a 5 años 85% Complicación 9% Complicación 9%

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13 117 (6.0%) 901 (46.0%) 608 (31.0%) 333 (17.0%) Nº= 1.959

14 Litiasis biliar Ictericia obst. neoplásica Pseudoquiste páncreas 118 Fístula biliar 195 Estenosis benigna biliar 343 Total (terapéuticas) (88.1%) ERCP Diagnósticas (11.8 %) TOTAL

15 Introducción La obstrucción biliar neoplásica tiene muy mal pronóstico La obstrucción biliar neoplásica tiene muy mal pronóstico Cirugía resectiva (única alternativa de curación) no es opción terapéutica cuando: Cirugía resectiva (única alternativa de curación) no es opción terapéutica cuando: Enfermedad avanzada local o a distancia Enfermedad avanzada local o a distancia Paciente en malas condiciones generales Paciente en malas condiciones generales

16 World Gastroenterology News Vol.8,Issue 1,2003

17 Resección % Resección % 5 años sobrevida % 5 años sobrevida % 100 ptes. 40 resección 30% (5 años) 12 ptes 88% PALIATIVO

18 ¿Qué Tratar? Colangitis Colangitis Prurito Prurito Ictericia? Ictericia? Dolor Dolor Obstrucción Duodenal Obstrucción Duodenal

19 Colangitis 13% de los pacientes sin intervención previa 96% Ictericia 96% Ictericia 97% Coluria 97% Coluria 72% Dolor 72% Dolor (Ictericia neoplásica sin colangitis 38% dolor ) colangitis 38% dolor )

20 Prurito 71.4 % de los pacientes Alivio de Síntomas Alivio de Síntomas 24 hrs. 83% de los pacientes 48 hrs. 87% de los pacientes 1 semana 6% de los pacientes

21 ¿la mejor paliación?

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23 CONCLUSIONES (21 estudios controlados aleatorios) Los stents endoscópicos son preferibles a la Los stents endoscópicos son preferibles a la cirugía en la paliación de la ictericia obstructiva distal maligna por Ca de páncreas cirugía en la paliación de la ictericia obstructiva distal maligna por Ca de páncreas Los stents metálicos difieren de los plásticos sólo Los stents metálicos difieren de los plásticos sólo en cuanto a la obstrucción biliar recurrente en cuanto a la obstrucción biliar recurrente La elección de stents plásticos o metálicos depende de la sobrevida esperada de los pacientes La elección de stents plásticos o metálicos depende de la sobrevida esperada de los pacientes

24 Tipos de prótesis Material: plásticas metálicas metálicas Diseño: rectas pigtail pigtail Diámetro: 7 Fr. – 10 Fr mm mm

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27 Factores que inciden en la selección de la endoprótesis: Tiempo de sobrevida Tiempo de sobrevida Ubicación de la obstrucción Ubicación de la obstrucción Infiltración duodenal Infiltración duodenal Resecabilidad dudosa Resecabilidad dudosa Colangitis asociada Colangitis asociada Factores económicos Factores económicos

28 Prótesis Metálicas Tumores del colédoco distal y peri ampulares con sobrevida estimada > a 6 meses Tumores del colédoco distal y peri ampulares con sobrevida estimada > a 6 meses Migración u oclusión precoz prótesis plástica Migración u oclusión precoz prótesis plástica Colangitis aguda al momento de colangiografía Colangitis aguda al momento de colangiografía Infiltración duodenal al momento ERCP Infiltración duodenal al momento ERCP

29 Sobrevida menor a 6 meses Sobrevida menor a 6 meses –Tumores de la vía biliar proximal - Vesícula Dificultad técnica mayor para instalar stent Dificultad técnica mayor para instalar stent Potencial tratamiento quirúrgico del paciente Potencial tratamiento quirúrgico del paciente Prótesis Plásticas

30 la mejor paliación

31 Prótesis biliar Prótesis duodenal Obstrucción Duodenal Hasta 15% Pacientes

32 Paliación con prótesis de la obstrucción neoplásica de la vía biliar de la vía biliar TUMORES PERIAMPULARES

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34 DiagnósticoDiagnóstico –Biopsia Endoscópica –Punción con aguja guiada por Endosonografía La biopsia con mejor rendimiento diagnóstico es la ampulectomía La biopsia con mejor rendimiento diagnóstico es la ampulectomía Etapificación (TNM) –ERCP –Endosonografia –TAC –RMN –Manos del Cirujano Cuando son positivos se puede estar muy seguro de ello, pero tienen altas tasas de falsos negativos

35 Cercanía del transductorCercanía del transductor Tumores pequeños, < 2 cmTumores pequeños, < 2 cm FNA – histología del tu o de adenopatíasFNA – histología del tu o de adenopatías Sospecha clínica con Eco, TAC y/o RM (-)Sospecha clínica con Eco, TAC y/o RM (-) Descartar patología benigna : litiasis, panc crDescartar patología benigna : litiasis, panc cr Ventajas EUS Tumor Pequeños Páncreas y Vía Biliar Training Center Latinoamericano de Endoscopía Digestiva – Ictericia Obstructiva y EUS

36 La resección es el único tratamiento curativoLa resección es el único tratamiento curativo Se requiere al menos una radicalidad suficiente para asegurar:Se requiere al menos una radicalidad suficiente para asegurar: –La resección quirúrgica del tumor primario macro y microscópico. –La resección quirúrgica de la enfermedad ganglionar considerada como un avance local de la enfermedad. Mayor agresividad, mayor radicalidadMayor agresividad, mayor radicalidad

37 Limitaciones oncológicas de la cirugía endoscópica ¿Qué tan lejos se puede llegar para asegurar un adecuado margen?¿Qué tan lejos se puede llegar para asegurar un adecuado margen? –Crecimiento intraductal: Es difícil asegurar margen libre si penetra mas de 1 cm ¿Qué nivel de profundidad se asocia a metástasis ganglionares y contraindica la resección endoscópica?¿Qué nivel de profundidad se asocia a metástasis ganglionares y contraindica la resección endoscópica? –Solo el Ca in situ no tiene riesgo de metástasis ganglionares

38 Conclusión Con base en la evidencia disponible (Tipo III y IV), la resección endoscópica esta indicada en: –Enfermedad Benigna –Cancer in situ sin crecimiento intraductal –Cáncer avanzado no susceptible a PD (Paliacion) Indicaciones conservadoras de cirugía endoscópica

39 Clasicos:Clasicos: –Ictericia –Tamaño tumoral –Nivel del T –Estado nodal –Radicalidad de la resección? Emergentes –Grado de diferenciación –Invasión linfo Vascular –Marcadores tumorales MK-1 E.cadherina Beta-catenina KL-6 mucina Cox-2 T. Mizuno BJS 2006; 93: 221-5

40 Tumores T1 43% sin Microinvasión Linfo vascular Sin Metastasis Ganglionares Con metastasis ganglionares 57% con Microinvasión Linfo vascular Evidencia reciente sugiere que la mayoría de carcinomas T1´ no tienen metástasis ganglionares Sobrevida de los T1 según la presencia de microinvasión Linfovascular 100% 82% % 18% 90 90%

41 Conclusión Con base en la evidencia disponible (Tipo III y IV), la resección endoscópica podría considerarse curativa en: –Enfermedad Benigna –Cancer in situ –Cáncer temprano : T1 Bien o moderadamente diferenciado Sin microinvasión linfovascular ¿Cambia la sobrevida remover los ganglios en un T1? Introducción del concepto de Ca temprano

42 Sobrevida en Pacientes sin ganglios comprometidos Sobrevida en Pacientes con compromiso ganglionar Radicalidad quirúrgica

43 Conclusión Tal y como ha ocurrido con otros tumores, para el cáncer ampular es cuestinado el impacto de la linfadenectomia en la sobrevida a 5 años, y esto podría indicar que el alcance del tratamiento resectivo no empeora ni mejora si permanecen ganglios in situ

44 Pronóstico del temprano según el estado nodal Clasificación TNM - UICC / AJCC Clasificación TNM - UICC / AJCC 0TisN0M0 IAT1N0M0 IBT2N0M0 IIAT3N0M0 IIBT1N1M0 T2N1M0 T3N1M0 IIIIT4 Cualquier NM0 V Cualquier T Cualquier NM1 ……El desafio inmediato de la resección endoscópica son los T1

45 Conclusión El mas importante factor de riesgo asociado con mal pronóstico inclusive si se trata de tumores T1, es el compromiso ganglionar.

46 Mayor agresividad, mayor radicalidadMayor agresividad, mayor radicalidad Mayor agresividad, mayor justificación de otras terapiasMayor agresividad, mayor justificación de otras terapias

47 Conclusión Con base en la evidencia disponible (Tipo III y IV), la resección endoscópica podría considerarse curativa en: –Enfermedad Benigna –Cancer in situ –Cáncer temprano : T1 < 2 cm Bien o moderadamente diferenciado Sin microinvasión linfovascular ¿Cambia la sobrevida remover los ganglios en un T1? Introducción del concepto de Ca temprano

48 US abdominal litiasis no litiasis o incierto ERCP litiasis EUS terapéutica tumor resecable no resecable completar etapificación ERCP TAC,otro paliativa Op Ictericia Obstructiva H.Dancygier, Biliäres System en Endoskopische Sonographie in der Gastroenterologie,1997.

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