Osteomielitis (Conceptos basicos)

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1 Osteomielitis (Conceptos basicos)
La osteomielitis es una infección de la cortical y medula ósea, que puede ser subclasificada dependiendo de la edad de presentación, ruta de infección, tiempo de enfermedad, órganos causales y afectación de tejidos por vecindad. El Staphylococcus aureus es el organismo comúnmente mas aislado de todas las formas de osteomielitis. Sin embargo el agente etiológico variará de acuerdo al escenario clínico y grupo etáreo específico, en general las infecciones mixtas (polimicrobianas) estarán en el contexto de Osteomielitis complicadas.

2 Osteomielitis (Conceptos basicos)
De acuerdo a los mecanismos patogénicos se puede clasificar en las siguientes categorías: Por contigüidad (post traumática, cirugía o colocación de prótesis articular). Secundaria a un foco infeccioso, asociado a su vez con insuficiencia vascular (que ocurre primariamente en pacientes con diabetes mellitus y/o enfermedad vascular periférica). Por diseminación hematógena (mecanismo mas importante en la infección vertebral y en niños).

3 Osteomielitis (Patogénesis)
El hueso normal es altamente resistente a la infección, en consecuencia, la osteomielitis se origina solo cuando existe un importante inóculo, trauma con daño del tejido óseo asociado, la presencia de cuerpo extraño o inmunocompromiso del paciente. La infección aguda resulta en una respuesta inflamatoria extensa con formación de exudados, incremento de la presión interósea, estasis vascular, trombosis y necrosis ósea. Se objetiva entonces destrucción cortical, elevación perióstica, y diseminación de la infección a los tejidos contiguos.

4 Osteomielitis (Patogenesis)
La infección subaguda de otra mano, se mantiene localizada tanto por la baja virulencia del organismo como por la resistencia del huésped. La evolución a la cronicidad generalmente es resultado de una infección no tratada, manifestándose como esclerosis ósea extensa o resultando en la formación de secuestro (hueso necrótico), involucro (formación de hueso perióstico grueso rodeando el secuestro), osteopenia localizada y si se extiende a través de la cortical del hueso, la formación de tractos fistulosos.

5 Absceso subperióstico
Secuestro óseo Absceso subperióstico Fístula Fractura patológica Necrosis

6 Osteomielitis (Patogenesis)
Existen 3 diferencias básicas en la patología de la osteomielitis en infantes, niños y adultos. En neonatos y niños pequeños, los capilares cruzan el platillo de crecimiento epifisiario y permiten la extensión de la infección hacia la epífisis y espacio articular. La cortical es delgada y laxa, lo cual permite el escape de la presión causada por la infección pero promueve una rápida diseminación de la infección hacia el espacio subperióstico. La infección en niños mayores de un año se origina presumiblemente en las venas sinusoidales metafisiarias y esta contenida en el platillo de crecimiento. La articulación esta respetada a menos que la metáfisis es intracapsular. La infección se disemina lateralmente donde exista una ruptura de la cortical y separa el periostio laxo que permite la formación de colecciones. En los adultos ,el platillo se ha reabsorbido, con lo cual la infección puede extenderse de nuevo al espacio articular como en los infantes. Además, el periostio esta firmemente unido al hueso subyacente, con lo cual la formación de abscesos subperiósticos y la proliferación intensa adyacente son menos frecuentes en este grupo etáreo. La infección puede erosionar el periostio dando origen a tractos de drenaje por necesidad.

7 Bases para el diagnostico
Clínica Diagnóstico por imagen Alteraciones hematológicas y bioquímicas Diagnóstico microbiológico directo

8 Diagnostico por imagen
El papel de la imagen es esencial. Puede ser empleada para confirmar la sospecha clínica de infección, su localización, extensión y complicaciones asociadas. A su vez es de utilidad como método para valorar la respuesta al tratamiento y guía para el drenaje/biopsia de las lesiones. La radiología convencional (como primera exploración realizada), a menudo resulta negativa, sin embargo puede ser guía para la realización de otras exploraciones y excluir otras condiciones patológicas (tales como fracturas o tumores). Los hallazgos incluyen la pérdida de los planos de tejidos blandos y edema de los tejidos blandos en los estadios tempranos con destrucción de la cortical ósea y elevación perióstica tardíamente (se requiere al menos una pérdida del 30% al 50% de mineralización ósea para que los cambios sean visualizados). La sensibilidad y especificidad de esta técnica es variable ( % y % respectivamente).

9 Diagnostico por imagen (Ecografia/Medicina nuclear/TCMD)
La ultrasonografía posee varias ventajas que destacan su amplia disponibilidad y no emplear radiaciones ionizantes. Los hallazgos incluyen la visualización del periostio elevado, con edema tisular asociado, liquido o colecciones. El principal empleo de esta técnica es como guía en el drenaje percutáneo de las colecciones visualizadas con propósitos diagnósticos y/o terapéuticos. Las diferentes técnicas gamagráficas permiten detectar cambios sutiles y múltiples focos infecciosos (inclusive se puede valorar por entero el esqueleto de infantes y neonatos). Los hallazgos son inespecíficos y no permiten distinguir entre infección, origen post traumático o cáncer, con la desventaja añadida que no se dispone de los detalles anatómicos esenciales para caracterizar las posibles lesiones. Con el advenimiento de la TCMD, esta técnica facilita la adquisición de excelentes imágenes de la cortical ósea. Es el mejor método para detectar focos de aire intraóseo , zonas de erosión /destrucción cortical, pequeños cuerpos extraños y la formación de secuestro e involucro. La administración de contraste es útil para definir la presencia de abscesos y su extensión. También es de ayuda para la toma de biopsias y drenaje. En consecuencia la adquisición de imágenes por TC habría de responder a situaciones clínicas especificas (considerando inclusive el uso de radiación asociado, sobre todo en niños y embarazadas).

10 Diagnostico por imagen (Resonancia Magnetica)
Se le considera la mejor técnica para diagnostico, seguimiento y respuesta al tratamiento. Pues permite distinguir la infección aguda de la crónica con una adecuada diferenciación entre los tejidos blandos y el hueso además de la visualización multiplanar. El protocolo básico incluye secuencias potenciadas en T1 (útiles para valorar la anatomía normal y la medula) y aquellas sensibles a los líquidos, tales como T2 con supresión grasa y STIR en planos ortogonales. El material de contraste asociado permite definir al extensión del compromiso medular, diferenciar el hueso desvitalizado del vascularizado, y demostrar la extensión del proceso activo (en forma de abscesos o tractos sinusales).Sin embargo no es capaz de distinguirla de otras condiciones inflamatorias no infecciosas. Este enfoque ha demostrado en diferentes estudios una mayor sensibilidad y especificidad comparado con los estudios con medicina nuclear y RM sin contraste.

11 Diagnostico por imagen (Resonancia Magnetica)
Las características de la imagen van a la par del proceso en desarrollo. En casos tempranos, la medula presenta hiposeñal en secuencias T1 e hiperseñal en T2 /STIR (que se correlaciona con importante edema medular e infiltrado inflamatorio). En general, la RM muestra sin problemas los cambios adyacentes : celulitis. miositis, colecciones y tractos sinusales.La reacción perióstica, secuestro, o involucro pueden identificarse como hipointensidades focales en todas las secuencias de imagen. En resumen, las características en RM incluyen : Edema medular con o sin realce asociado en fases tempranas. Destrucción cortical focal y elevación periostica. Colecciones (absceso intraóseo o yuxtacortical en tejidos blandos). Tractos de drenaje.

12 Diagnostico por imagen (Resonancia Magnetica)
En cuanto a la osteomielitis subaguda, esta se correlacionaría con un foco infeccioso inicial parcialmente controlado. Las características radiológicas típicas consisten en la destrucción localizada del hueso, con un anillo variable de esclerosis usualmente dentro de la metáfisis, clásicamente conocido como absceso de Brodie. Dicha colección (considerada como forma subaguda - crónica de la infección) es mas frecuente en niños y el agente etiológico causal mas común es el estafilococo dorado.Ocurre mas frecuentemente dentro de la metáfisis tibial. Existen otras formas menos frecuentes, infradiagnosticadas , que varían entre lesiones radiolucidas,algunas asociadas con rotura cortical o lesiones diafisarias con varios grados de hiperostosis cortical.

13 Diagnostico por imagen (Resonancia Magnetica)
La persistencia de una infección sin tratamiento o mal tratada es el contexto en el que se desarrolla la osteomielitis cronica.Las características radiológicas incluyen la formación de secuestro/involucro con múltiples tractos de drenaje y cavitaciones, e inclusive áreas de esclerosis ósea y/o cambios quisticos asociados. Múltiples entidades podrían imitar este cuadro como los tumores óseos primarios (en particular el sarcoma de Ewing) u otras tales como el granuloma eosinofílico y el osteoma osteoide. En ausencia de fracturas patológicas recientes, los tumores primarios óseos no tratados por lo general no tienen colecciones liquidas loculadas. La destrucción cortical tumoral tiende a ser difusa mas que focal y el grado de edema relacionado a las neoformaciones es significativamente menor con el edema tipo masa asociado al tejido de granulación.

14 Casos en Imagen A continuación se presentan varios ejemplos adquiridos con las secuencias según nuestro protocolo : T1 sin y con contraste intravenoso (Gadolinio), T2 FS, ambas en diferentes planos (axiales, sagitales y coronales).

15 Varón de 63 años. AP Espondilitis Anquilosante
Varón de 63 años . AP Espondilitis Anquilosante. Alteración de la señal de la médula ósea del 2º MT que afecta a su cabeza y a la porción más distal de la diáfisis con edema de partes blandas adyacentes y destrucción de la cortical en la región plantar y lateral bilateral de la cabeza del 2º MT. Tras la administración de gadolinio IV, tanto las partes blandas de alrededor del 2º MT como la medula ósea realzan.

16 Varón , 56 años . Hipertenso. En tratamiento antibiótico por síndrome de disfunción orgánica múltiple en remisión y vasculitis asociada. En imágenes de RM observamos una alteración de la señal de la médula ósea de las tres falanges y de la cabeza del MTT del 4º dedo, con destrucción prácticamente completa de las articulaciones interfalángicas, rodeado todo ello de aumento de partes blandas. Tras la administración de contraste existe captación tanto de la médula ósea como de los tejidos blandos, hallazgos en relación con osteomielitis-artritis asociada.

17 Varón 72 años IRC. Clínica inespecífica
Varón 72 años IRC .Clínica inespecífica .En las imágenes de RM observamos una alteración de la señal de la médula ósea (que es hipointensa en T1 e hiperintensa en T2) de la falange distal del primer dedo, asociado a pérdida de la continuidad de la cortical, sin aumento de partes blandas asociado ni sin afectación articular.

18 Varón 48 Años. Antecedentes de tabaquismo, consumo de alcohol y neuropatía periférica asociada. Clínica de dolor a la movilización. Se evidencia una solución de continuidad de la piel de la planta del pie del 1º dedo a la altura de los huesos sesamoideos, que asocia importante edema y trabeculación de los tejidos blandos, hallazgos en relación con osteomielitis (post traumática) con celulitis-miositis asociada.

19 Varón, 55 años. Bypass femoro femoral por oclusión (trombosis)
Varón, 55 años. Bypass femoro femoral por oclusión (trombosis). Fiebre y edema en pie izquierdo. En las imágenes visualizadas se objetiva ausencia de los dos tercios distales del 5º MTT, y de la base de la falange proximal de dicho dedo, observando edema óseo en el remanente del 5º MTT que capta contraste intensamente, con pérdida de la cortical más distal, e importante trabeculación de la grasa entre estos fragmentos óseos, compatible con osteomielitis aguda, que asocia un trayecto fistuloso (de 2 x 9 mm), que también realza, y se extiende a la piel del dorso del pie, a la altura de la base del 5º MTT.

20 Varón 78 años, fibrilación auricular en tratamiento
Varón 78 años, fibrilación auricular en tratamiento. Traumatismo de pie izquierdo una semana previa al ingreso. Imágenes axiales T1 sin y tras la administración de contraste IV, que demuestran un leve de edema óseo en ambas falanges del primer dedo, observando en el tercio más distal de la falange proximal en su cara medial (adyacente a la solución de continuidad de la piel), una pequeña zona (7 mm), de alteración de la señal del hueso, y despegamiento de la cortical, que realzan tras la administración de contraste, compatible con osteomielitis aguda.

21 Varón , 68 años. Antecedentes de vasculitis sin tratamiento
Varón , 68 años. Antecedentes de vasculitis sin tratamiento. Dolor a la movilización de miembros inferiores y fiebre. Se adquieren imágenes con el protocolo establecido, visualizándose signos compatibles con edema en la medula ósea de los metatarsianos segundo y tercero. A su vez se aprecia aumento de partes blandas y áreas de edema que rodean a los correspondientes metatarsianos.

22 Mujer , 75 años. Neuropatía periférica
Mujer , 75 años. Neuropatía periférica. Clínica de edema en miembros inferiores. En imágenes axiales T1, y T2 FS se aprecia una alteración de la señal de la médula ósea que afecta fundamentalmente a todo el 2º MTT y de las partes blandas de su alrededor que realzan tras la administración del contraste, sugestiva de osteomielitis.

23 Varón 60 años, antecedentes de ACV previo
Varón 60 años, antecedentes de ACV previo. Traumatismo del 5 MTT semanas previas. Dolor y signos inflamatorios en dicha área. Se observa alteración en la señal de la porción distal del 5º MTT (hiperintensa en T2 e hipointensa en T1) sin clara definición de la cortical ósea y edema de las partes blandas adyacentes. Tras la administración del CIV se produce realce homogéneo del hueso esponjoso afectado y de las partes blandas a su alrededor.

24 Varón , 57 años, hipertenso, EPOC
Varón , 57 años, hipertenso, EPOC. Osteomielitis resistente al tratamiento antibiótico. Objetivamos un importante destrucción de la articulación tibioastragalina, con importantes erosiones en epífisis distal y destrucción de la cúpula y fragmentación de la cola astragalina. Alteración heterogénea de la señal de la medula ósea del remanente astragalino, tercio distal de tibia y peroné, calcáneo y escafoides, que realza de forma intensa tras la administración del contraste compatible con osteomielitis. Objetivamos absceso que se localiza en espacio articular tibioastragalino y se extiende postero y cranealmente llegando hasta tercio medio de pierna, localizándose entre tendón de Aquiles y vientre muscular de flexor largo del 1º dedo.

25 Varón , 52 años. Antecedentes : Etilismo crónico
Varón , 52 años. Antecedentes : Etilismo crónico. Clínica de dolor en miembros inferiores, trauma en miembro inferior derecho. Las imágenes demuestran importante alteración de la señal de la medula ósea de hueso astrágalo, calcáneo y la zona subcondral de epífisis distal de tibia, que se acompaña de rotura de las corticales en la articulación subastragalina posterior y la de la cola del astrágalo, con realce tras la administración de contraste. Importante aumento de partes blandas a ese nivel.

26 Mujer, 2 años. Dificultad para la movilización de pierna izquierda
Mujer, 2 años . Dificultad para la movilización de pierna izquierda. En la exploración se observa una alteración de la señal de la médula ósea de la región más distal de la diáfisis del peroné y de su metáfisis justo por encima del cartílago de crecimiento que muestra señal hipointensa en T1, hiperintensa en T2, y que realza de forma intensa tras la administración del contraste, compatible con osteomielitis. Se acompaña de reacción cortical laminar y rotura de la cortical anteromedial por donde sale una pequeña cantidad de líquido localizándose entre la tibia y el peroné.

27 Mujer, 51 años . Antecedente de púrpura trombocitopénica idiopática en tratamiento. Fiebre y signos inflamatorios en ambos miembros inferiores. En las imágenes de RM observamos una importante alteración en la señal de la médula ósea en relación con osteomielitis e infartos óseos (se observan áreas de bordes anfractuosos, hipointensas en T1 e hiperintensas en T2, realzando en su periferia, sin hacerlo en la región más central) que afectan al tercio distal de la diáfisis tibial y su epífisis, y al astrágalo, fundamentalmente a su cuerpo y a su cabeza, acompañado de leve colapso de la cúpula astragalina, y a la cabeza del peroné. La grasa justo por detrás de la diáfisis tibial muestra alteraciones de su señal, siendo compatible con necrosis grasa.

28 . Varón, 79 años. Obeso. Ulcera previa por decúbito en maléolo externo de mala evolución. Las imágenes adquiridas muestran importante edema y captación a lo largo de todo el peroné asociado a engrosamiento de los tejidos blandos adyacentes al mismo, con una pequeña colección asociada, con borra miento de la cortical. Dicha erosión es compatible con foco infeccioso óseo adquirido por contigüidad.

29 Varón , 81 años, Antecedentes: Hipertensión arterial, hiperplasia prostática benigna. Clínica inespecífica de dolor a la movilización del miembro derecho. Imágenes axiales y coronales en T1 y T2 FS muestran una importante alteración de la morfología de la cabeza femoral derecha, con colapso de la misma, asociado a signos de edema óseo en cabeza y cuello femorales, región intertrocantérea, y en acetábulo, y aumento de la señal de las partes blandas de alrededor. Se observa además disminución del espacio articular coxofemoral y derrame articular ipsilateral. Dichos hallazgos estaban en relación con osteomielitis y artritis séptica evolucionada.

30 Varón , 88 años, Antecedentes: Hipertensión arterial, dislipidemia
Varón , 88 años, Antecedentes: Hipertensión arterial, dislipidemia. Clínica de dolor a la movilización del miembro inferior izquierdo y picos febriles. Imágenes axiales T1 y T2 FS muestran importantes cambios erosivos en cabeza femoral izquierda (desplazada cranealmente) asociado a moderado derrame intrarticular, con signos de edema óseo y edema de las partes blandas adyacentes.

31 Varón de 15 años, sin antecedentes de interés. Fiebre
Varón de 15 años, sin antecedentes de interés. Fiebre. Las imágenes adquiridas en las secuencias habituales muestran una alteración en la señal de la médula ósea del acetábulo y de la mitad inferior de la pala iliaca derechos (edema) con interrupción de la cortical en su vertiente posterior y presencia de una pequeña colección subperióstica (25 mm de diámetro máximo) . Edema de los músculos glúteos ipsilaterales. Dichos hallazgos fueron compatibles con osteomielitis del hueso iliaco derecho y pequeño absceso subperióstico.

32 Mujer, 82 años. Antecedentes de fractura subcapital de fémur izquierdo con reemplazo (prótesis de cadera). Clínica de dolor en miembro inferior izquierdo con signos inflamatorios asociados. Se observa solución de continuidad de la cortical anterior en el fémur proximal, a partir de los cuales se extiende una colección liquida (compatible con absceso) que rodea a la diáfisis y se acompaña de miositis adyacente.

33 Varón, 33 años. Antecedentes : Anemia aplásica no controlada. Fiebre
Varón, 33 años. Antecedentes : Anemia aplásica no controlada. Fiebre. Se observa una importante alteración en la señal de la médula ósea en los 2/3 distales del fémur así como en las partes blandas adyacentes , hallazgos compatibles con osteomielitis asociado a extensa reacción perióstica discontinua. Además se evidencia colección intramedular compatible con absceso con interrupción de la cortical por donde se extiende a partes blandas formando dos colecciones.

34 Mujer, 72 años, antecedentes : Hipertensa, enfermedad de Parkinson
Mujer, 72 años, antecedentes : Hipertensa, enfermedad de Parkinson. Dolor en miembro s inferiores post traumático y fiebre no focalizada. En las imágenes se aprecia un aumento de la intensidad señal de la grasa subcutánea adyacente al primer dedo, objetivándose extensión del proceso a la falange distal, con erosión de la cara inferior y lateral de la misma. Los hallazgos fueron compatibles con la sospecha de osteomielitis aguda.

35 Mujer, 7 meses de edad. Fiebre e irritabilidad
Mujer, 7 meses de edad. Fiebre e irritabilidad. Imágenes de RM según protocolo habitual, muestran una lesión redondeada, de unos 5 x 7 mm localizada a nivel del centro de osificación secundario distal del fémur , que presenta realce tras la administración del contraste, hallazgos sugestivos de osteomielitis epifisaria en fase subaguda.

36 Varón, 18 años , Sin antecedentes patológicos de interés
Varón, 18 años , Sin antecedentes patológicos de interés. Clínica de fiebre y dificultad a la marcha. Se objetiva una alteración de la señal de la médula ósea de la diáfisis distal de fémur (hipointensa en T1 e hiperintensa en T2), en relación con osteomielitis aguda. Además se observa una colección líquida, bien definida, subperióstica, adyacente al borde posterior de diáfisis distal de fémur, que separa el periostio, compatible con absceso, asociado a un moderado aumento del tamaño y señal de los tejidos blandos.

37 Varón, 23 años. Clinica de dolor en miembros inferiores y fiebre
Varón, 23 años . Clinica de dolor en miembros inferiores y fiebre. Se observa una lesión lítica, bordes hipointensos y rodeada de extenso edema que afecta a la mayor parte de la hueso esponjoso. Se aprecia a su vez una mala definición de la cortical externa de la tibia asi como importante edema en las partes blandas del compartimiento posterior profundo de la pantorrilla. Dicha lesión capta contraste de forma periférica asi como la medula ósea y tejidos con hiperseñal. Dado el contexto clínico la primera posibilidad diagnostica es el absceso de Brodie. Cultivo confirmado positivo para S. aureus.

38 Varón, 31 años, AP : Miopatía lipídica. Sepsis previa por A
Varón, 31 años, AP : Miopatía lipídica. Sepsis previa por A. baumanni en remisión. Clínica de dolor en tobillo izquierdo. Las imágenes se obtienen en las secuencias habituales descritas, objetivándose un mínimo aumento de la señal del tejido celular subcutáneo perimaleolar externo (de apariencia normal en secuencias potenciadas en T1), con aumento de la señal de la región más periférica de maléolo peroneo. Toda esta zona realza tras la administración de contraste, en relación con osteomielitis.