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Pinchando sobre seguro A. Pérez Martínez, R. Juárez Tosina M. Adán-Martín, I. Herrera, M. García-Hidalgo Alonso, J. Pinto.

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1 Pinchando sobre seguro A. Pérez Martínez, R. Juárez Tosina M. Adán-Martín, I. Herrera, M. García-Hidalgo Alonso, J. Pinto

2 Objetivos Revisar la anatomía y los hallazgos por tomografía computarizada (TC) de la patología del bazo Revisar las principales indicaciones, contraindicaciones y potenciales complicaciones de la punción aspiración con aguja fina (PAAF) del bazo guiada con TC Resaltar los procedimientos intervencionistas adecuados para obtener suficiente material citológico.

3 Anatomía El bazo es un órgano ovoideo situado en el cuadrante superior izquierdo del abdomen. El contorno del borde superolateral es convexo, adquiriendo la forma de la pared abdominal adyacente y el hemidiafragma izquierdo. El hilio es concavo, amoldándose a la forma del riñón izquierdo. La superficie medial del bazo, anterior al hilio, está en contacto con el estómago

4 Anatomía Microscópica Pulpa blanca: compartimento linfoideo. Está formado por áreas ricas en células B foliculares y vainas linfoides periarteriolares ricas en células T. Pulpa roja: contiene gran cantidad de eritrocitos. Compuesta por múltiples estructuras vasculares (finos vasos arteriales no anastomóticos, sinusoides venosos, venas que drenan los sinusoides y cordones esplénicos)

5 Anatomía en TC En las imágenes de TC sin contraste, el bazo presenta una densidad homogenea (55-65 unidades Hounsfield). Tamaño normal: 12x7x4cm. 150g de peso

6 Anatomía en TC La arteria y la vena esplénicas y sus ramas entran en el bazo por el hilio, que es retroperitoneal.

7 Anatomía en TC El bazo presenta bordes lisos, claramente delimitados de la grasa adyacente

8 Hallazgos de imagen Grosor de corte de 5mm con intervalo de reconstrucción de 5mm El uso de contraste intravenoso es esencial En la fase arterial se observa un realce heterogéneo normal (aspecto atigrado) debido a su compleja estructura vascular Técnica

9 Hallazgos de imagen Absceso bacteriano: puede producirse por extensión de la infección a distancia, por contigüidad, eventos embólicos no infecciosos, iatrogenia, condiciones de inmunodeficiencia o trauma. Aparecen como colecciones hipodensas con centro necrótico y mínimo realce periférico. La presencia de gas en la colección es diagnostica. Microabscesos fúngicos: múltiples lesiones pequeñas de baja atenuación Tuberculosis: áreas irregulares de baja densidad. Puede producir émbolos sépticos e infartos Enfermedad infecciosa

10 Hallazgos de imagen Indicidentales. Los quistes primarios (verdaderos) y los secundarios (falsos) son difíciles de diferenciar Quistes Se ven típicamente como lesiones quísticas redondeadas y bien definidas, con valores de atenuación agua y una pared fina o imperceptible, que no realza con el contraste

11 Hallazgos de imagen Hallazgo clave: lesión hipodensa periférica, en forma de cuña Puede presentar morfología irregular o redondeada, o como lesiones hipodensas de márgenes mal definidos indistinguibles de otras lesiones (abscesos, tumores). Infarto

12 Hallazgos de imagen Múltiples causas pueden producir esplenomegalia: congestión (hipertensión portal), enfermedades infiltrativas (histiocitosis), alteraciones hematológicas (policitemia vera), enfermedades inflamatorias (mononucleosis infecciosa), quistes o tumores (metástasis, linfoma, leucemia). Esplenomegalia

13 Hallazgos de imagen Hemangioma: habitualmente es un hallazgo incidental. Aparecen como una masa solida o quística y pueden realzar tras la administración de contraste como un hemangioma hepático Tumores benignos Hamartoma: incidentales. Masas iso o hipodensas

14 Hallazgos de imagen Linfoma: es el tumor esplénico más frecuente. La apariencia en la TC es similar a otras patologías: aumento homogéneo del bazo sin masas definidas, nódulo solitario o infiltración difusa del bazo Tumores malignos Angiosarcoma: puede aparecer como nódulos bien definidos o afectación difusa. La TC sin contraste muestra un bazo aumentado de tamaño con lesiones hipodensas que realzan de forma variable

15 Hallazgos de imagen Enfermedad metastásica: hasta el 7% delos pacientes oncológicos. El TC muestra lesiones hipodensas que pueden ser solidas o quísticas. Tumores malignos

16 Papel de la radiología intervencionista Como ya hemos visto, muchas patologías que afectan al bazo tienen unos hallazgos de imagen similares. La caracterización de las lesiones esplénicas solo con métodos de imagen puede ser imposible. La PAAF del bazo y la microbiopsia pueden ser útiles para llegar a un diagnóstico definitivo.

17 Indicaciones de la PAAF Sospecha de linfoma Tumor primario conocido con sospecha de metástasis Pacientes inmunosuprimidos con lesiones esplénicas Lesiones esplénicas incidentales de naturaleza incierta

18 Contraindicaciones Alteración de la coagulación Mononucleosis infecciosa Policitemia vera Mielosis megacariocitica con trombocitosis

19 Complicaciones Es una técnica con baja tasa de complicaciones (0-2% recogidas en la literatura) Potencialmente: – Hematoma subcapsular (más común) – Hemorragia peritoneal – Infección – Neumotórax – Derrame pleural – Daño colónico, renal o pancreático

20 Procedimiento de la PAAF Prerrequisitos – Consentimiento informado firmado – Recuento plaquetario y coagulación normales – Recuento plaquetario: x109/l – Tiempo de protrombina: 11'3-13'3 seg – Tiempo de tromboplastina parcial activada: 20-33seg

21 Procedimiento de la PAAF Realizamos una TC sin contraste Se realiza TC con contraste intravenoso si no se dispone de un estudio diagnóstico previo

22 Procedimiento de la PAAF Se coloca un marcador radiopaco en la piel del paciente para marcar el punto de entrada Se elige la vía que nos permita cruzar la menor cantidad de tejido sano posible

23 Procedimiento de la PAAF Se limpia la piel con una agente bactericida y se infiltra con anestésico local (lidocaína al 1-2%)

24 Procedimiento de la PAAF La PAAF se realiza con agujas de 20 o 22 gauge con corona de auto aspiración

25 Procedimiento de la PAAF La punta de la aguja se coloca en la periferia de la lesión, y se realizan una o dos pasadas rápidas de 1-2cm Cada biopsia se realiza mientras el paciente aguanta la respiración

26 Procedimiento de la PAAF El material obtenido se envía para su estudio histológico en un tubo con formol y para su análisis citológico se realiza una extensión en un portaobjetos que se introduce en alcohol etílico al 96%.

27 Nuestra Experiencia 27 PAAF esplenicas entre Todas guiadas con TC PAAF: 20-g Microbiopsia: 19-g Solo PAAF: 14 casos PAAF y microbiopsia: 13 casso Tinciones: HE, Giemsa, Papanicolau Tecnicas adicionales: Inmunohistoquímica Tecnicas moleculares 8 pacientes fueron sometidos a esplenectomia(diagnostica / terapeutica)

28 1Esplenomegalia difusa 2Quiste 5Nódulo/s 18Esplenomegalia + nódulo/s Hallazgos de imagen 12Incidental Síndrome constitucional 14Dolor abdominal y síndrome constitucional Motivo de consulta 14Hombres 13Mujeres 27PACIENTES RESULTADOS 1

29 Nº Negativo Granulomas Quistes No linfoides Linfoides INSUFICIENTE LESIONES NO TUMORALES TUMORES DIAGNOSTICO RESULTADOS

30 La PAAF del bazo, combinada con la microbiopsia, fue diagnóstica en el 96% de los casos En un caso (3,7%) no hubo suficiente material citológico para el diagnóstico. RESULTADOS

31 COMPLICACIONES Solo tuvimos un caso con complicaciones (3,7%) El paciente desarrolló un absceso esplénico, que se resolvió con drenaje percutáneo y antibioterapia.

32 Nuestros Casos Paciente que ingresa para estudio programado de esplenomegalia Se realizó una biopsia de la medula ósea, que fue normocelular, sin evidencia de lesión linfoprolifertiva. Se realizó PAAF y microbiopsia del bazo

33 CD20Microbiopsia PAAF

34 Nuestros Casos TC abdominal: esplenomegalia homogénea PAAF: proliferación de pequeñas células linfoides monomorfas Microbiopsia: proliferación difusa de pequeñas células linfoides CD20+, bcl2+ Diagnóstico: linfoma de celulas B pequeñas

35 Nuestros Casos Paciente que ingresa por anemia y posible sangrado gastrointestinal Hallazgos de la TC: nódulos hepáticos hipodensos con múltiples adenopatías en hilio hepático comprimiendo la porta. Masa retroperitoneal que afectaba a la cola y cuerpo pancreáticos. Esplenomegalia con múltiples nódulos hipodensos. La primera posibilidad diagnóstica era linfoma

36 Se realizaron PAAF y Microbiopsia del bazo

37 PAAF: fibrosis, aislados grupos de células atípicas con núcleos fusiformes e hipercromáticos : +actina y desmina Microbiopsia: tumoración constituida por células alargadas con núcleos fusiformes, pleomórficos e hipercromáticos, con mitosis atípicas. + act, Vim, y Desm. - para S100, cd34, ckit, alc y cd68 Diagnóstico: leiomiosarcoma DESM Microbipsia ACT

38 Resumen Caracterizar las lesiones esplénicas solo con técnicas de imagen puede ser en muchas ocasiones imposible La PAAF es una técnica segura y útil para caracterizar dichas lesiones, ya sean infecciosas o tumorales.

39 Bibliografía 1.- Quinn SF, vanSonnenberg E, Casola G, Wittich GR, Neff CC. Interventional radiology in the spleen. Radiology 1986 Nov;161(2): Rabushka LS, Kawashima A, Fishman EK. Imaging of the spleen: CT with supplemental MR examination. Radiographics 1994 Mar;14(2): Keogan MT, Freed KS, Paulson EK, Nelson RC, Dodd LG. Imaging-guided percutaneous biopsy of focal splenic lesions: update on safety and effectiveness. 4.- OMalley ME, Wood BJ, Boland GW, Mueller PR. Percutaneous imaging- uided biopsy of the spleen. AJR 1999 ;172:661– Silverman JF, Geisinger KR, Raab SS, Stanley MW. Fine needle aspiration biopsy of the spleen in the evaluation of neoplastic disorders. Acta Cytol 1993 ;37:158– Lieberman S, Libson E, Maly B, Lebensart P, Ben-Yehuda D, Bloom AI. Imaging- guided percutaneous splenic biopsy using a 20- or 22-gauge cutting-edge core biopsy needle for the diagnosis of malignant lymphoma. AJR Am J Roentgenol Oct;181(4): Lucey BC, Boland GW, Maher MM, Hahn PF, Gervais DA, Mueller PR. Percutaneous nonvascular splenic intervention: a 10-year review. AJR Am J Roentgenol Dec;179(6): AJR 1999 ;172:933–937


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