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LA OBSTRUCCION DE INTESTINO DELGADO EN URGENCIAS: UNA GUIA DIAGNÓSTICA Pérez Bea M, Grau García M,Bárcena Robredo M,Isusi Fontán M, Torres Soto E, Grande.

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1 LA OBSTRUCCION DE INTESTINO DELGADO EN URGENCIAS: UNA GUIA DIAGNÓSTICA Pérez Bea M, Grau García M,Bárcena Robredo M,Isusi Fontán M, Torres Soto E, Grande Icaran D.

2 Describir los hallazgos radiológicos en TCMD que permiten establecer el diagnóstico,determinar la severidad, el lugar, la causa y la presencia de complicaciones. OBJETIVOS Reseñar los procesos que pueden confundirnos con obstrucción de intestino delgado.

3 La obstrucción de ID representa aproximadamente un 20% de las causas quirúrgicas de dolor abdominal agudo. REVISION DEL TEMA Causas: Extrínsecas. Intrínsecas. Intraluminales. La causa más frecuente en nuestro medio son las bridas.

4 CLINICA DE OBSTRUCCION INTESTINAL RX SIMPLE ABDOMEN OBSTRUCCION COMPLETA Ó PARCIAL DE ALTO GRADO RX NORMAL, EQUÍVOCA OBSTRUCCION DE BAJO GRADO TCMD TRATAMIENTO QUIRURGICO TRATAMIENTO QUIRURGICO Ó CONSERVADOR TRANSITO INTESTINAL ENTEROCLISIS TC-ENTEROCLISIS

5 Diagnóstica-50-60% casos. Rx simple abdomen Inespecífica-10-20%casos. Equívoca-20-30% casos. Examen radiológico inicial por disponibilidad, bajo coste y sensibilidad para detectar obstrucción de alto grado.

6 Rx simple abdomen OBSTRUCCION DE ALTO GRADO presencia de mas de 2 niveles hidroaereos niveles hidroaereos con anchura mayor de 2,5 cm. diferencia de altura en los niveles del mismo asa mayor a 2cm

7 UTILIDAD DEL TCMD EN LA OBSTRUCCION DE ID Confirmar el DIAGNOSTICO. Determinar la SEVERIDAD. Establecer la CAUSA. Identificar la COMPLICACIONES. LOCALIZACION de la obstrucción

8 UTILIDAD DE LA CT EN LA OBSTRUCCION DE ID Sensibilidad % Confirmar el DIAGNOSTICO Discrepancia entre el calibre de las asas de ID ( asas proximales dilatadas y distales colapsadas).Diámetro de asas dilatadas > 2,5 cm.

9 Discrepancia entre el calibre de las asas de ID ( asas proximales dilatadas y distales colapsadas).Calibre mayor a 2,5 cm. Hernia crural Zona de transición

10 UTILIDAD DE LA CT EN LA OBSTRUCCION DE ID Determinar la SEVERIDAD. OBSTRUCCION COMPLETA/PARCIAL-El paso de contraste a través de la zona de transición hacia el ID colapsado indica obstrucción incompleta. En el síndrome adherencial la obstrucción incompleta se beneficia de tratamiento conservador. Grado de colapso distal. Grado de dilatación proximal. OBSTRUCCION DE ALTO GRADO-Diferencia de calibre del 50% entre intestino dilatado proximal y el intestino colapsado distal.

11 Hernia interna Asas con configuración en C en FID Obstrucción incompleta con paso de contraste tardíamente hacia colon

12 Obstrucción incompleta por invaginación ileoileal (metástasis submucosa)

13 UTILIDAD DE LA TCMD EN LA OBSTRUCCION DE ID LOCALIZACION de la obstrucción Identificar la zona de transición- Cambio en el calibre entre asas proximales dilatadas y asas colapsadas distales. Presencia del signo de las heces-Cuando está presente ayuda a localizar la zona de transición

14 Presencia de material alimenticio mezclado con burbujas de gas en el interior de asas de ID dilatadas.Apariencia similar a las heces en el colon. SIGNO DE LAS HECES EN EL ID MECANISMO DE PRODUCCION Sobrecrecimiento bacteriano. Tránsito intestinal enlentecido Alimentos incompletamente digeridos. Aumento en la reabsorción de agua intestinal

15 Hallazgo indicativo de obstrucción de ID.Deben existir otros signos de obstrucción ( dilatación de asa de ID mayor de 2,5 cm de diámetro). SIGNO DE LAS HECES EN EL ID Puede verse en otras alteraciones severas del ID:Fibrosis quística,enf.metabólicas,infecciosas.. Puede ser un hallazgo normal (reflujo de material fecal desde ciego hacia ileon).

16 Suele localizarse proximal a la zona de transición.Ayuda a reconocer el lugar de obstrucción y la causa. SIGNO DE LAS HECES EN EL ID Obstrucción de ID por bridas en FID.

17 Obstrucción de ID por estenosis en anastomosis ileocólica. Signo de las heces Localizado proximal a la zona de transición, indicando lugar y causa de la obstrucción

18 falso" signo de las heces Obstrucción de ID por fitobezoar identificado por cirugía. El signo de las heces en el ID es útil junto a otros signos de obstrucción intestinal, sobre todo en pacientes con obstrucción de bajo grado ó intermitente.

19 Es más frecuente en asas de ID distal. SIGNO DE LAS HECES EN EL ID Prevalencia es baja (7-8%). Alta especificidad para obstrucciones de bajo grado o subagudas. Causas más frecuentes:bridas,hernias y tumores.

20 UTILIDAD DE LA CT EN LA OBSTRUCCION DE ID Determinar la CAUSA. La causa más común son las BRIDAS-75% casos,seguido de hernias y de neoplasias. El diagnóstico de BRIDAS se basa en identificar un cambio abrupto en el calibre de las asas sin evidencia de otra causa de obstrucción.

21 CAUSAS DE OBSTRUCCION INTESTINAL CAUSAS INTRINSECASCAUSAS EXTRINSECAS Inflamatorias. Neoplásicas. Vasculares. Hematoma. Invaginación. Bridas. Hernias- internas/externas. Endometriosis. Hematoma. CAUSAS INTRALUMINALES Litiasis. Bezoar. Cuerpo extraño.

22 CAUSAS EXTRINSECAS Bridas en FID Cambio abrupto en el calibre de las asas sin evidencia de otra causa de obstrucción.

23 CAUSAS EXTRINSECAS Hernia umbilical

24 CAUSAS INTRINSECAS Invaginación ileocólica por lipoma

25 CAUSAS INTRINSECAS Invaginación ileocólica por lipoma

26 CAUSAS INTRINSECAS Inflamatorias ( Ileitis por CROHN) Sacroileitis bilateral

27 CAUSAS INTRALUMINALES Íleo biliar Aerobilia Dilatación gástrica y de asas de ID Litiasis en yeyuno

28 UTILIDAD DE LA CT EN LA OBSTRUCCION DE ID OBSTRUCCION EN ASA CERRADA Determinar la COMPLICACIONES. OBSTRUCCION SIMPLE TRATAMIENTO CONSERVADOR TRATAMIENTO QUIRURGICO

29 UTILIDAD DE LA CT EN LA OBSTRUCCION DE ID OBSTRUCCION EN ASA CERRADA Determinar la COMPLICACIONES. Forma de obstrucción mecánica en la cual un segmento de ID es ocluido en dos puntos por una sola lesión afectando al asa y al mesenterio. Tendencia a la volvulación y a la estrangulación Causa más frecuente son las bridas y las hernias.

30 UTILIDAD DE LA CT EN LA OBSTRUCCION DE ID OBSTRUCCION EN ASA CERRADA Determinar la COMPLICACIONES. Configuración en U Signo del pico Signo del remolino –Cuando un asa cerrada se orienta horizontalmente en el abdomen aparece la configuración en C ó en U. –Afilamiento fusiforme que puede verse el lugar de torsión –Asas intestinales con sensación de giro alrededor de los vasos mesentéricos.

31 UTILIDAD DE LA CT EN LA OBSTRUCCION DE ID OBSTRUCCION EN ASA CERRADA Determinar la COMPLICACIONES. Configuración en U Signo del pico Signo del remolino

32 UTILIDAD DE LA CT EN LA OBSTRUCCION DE ID OBSTRUCCION EN ASA CERRADA Signo del remolino Vólvulo de ID Zona de transición Dilatación de asas yeunales con signo de las heces Edema e ingurgitación mesentérica

33 UTILIDAD DE LA CT EN LA OBSTRUCCION DE ID ESTRANGULACION Determinar la COMPLICACIONES. Forma de obstrucción mecánica asociada con isquemia.Suele asociarse a la obstrucción en asa cerrada. Hallazgos CT: Signo de la diana-edema submucoso del asa. Congestión,hemorragia mesentérica. Neumatosis intestinal, portal. Ascitis.. Ausencia de realce parietal (signo específico),realce asimétrico o retardado.

34 Dilatación de asas de ID con niveles,neumatosis intestinal,ascitis Antecedente de gastrectomía.Obstrucción por bridas.

35 Neumatosis intestinal y portal. Edema e ingurgitación mesentérica.

36 HALLAZGOS CT ESTRANGULACION OBSTRUCCION SIMPLE CAMBIOS PARED INTESTINAL signo del picoserrado signo del picoserrado signo de la diana frec signo de la diana frec Grosor pared mayor 5mm Grosor pared mayor 5mm Realce poco ó nulo. Realce poco ó nulo. signo del picosuave. signo del picosuave. signo de la diana raro signo de la diana raro Grosor 3,5mm Grosor 3,5mm Realce normal Realce normal CAMBIOS MESENTERICOS Ingurgitación vascular difusa. Ingurgitación vascular difusa. Borrosidad mesenterio Borrosidad mesenterio Curso vascular anómalo Trombosis mesentérica Curso vascular anómalo Trombosis mesentérica Ingurgitación vascular focal Ingurgitación vascular focal Borrosidad mesenterio focal Borrosidad mesenterio focal ASCITIS Mayor cantidad Mayor cantidad Alta atenuación Alta atenuación Pequeña cantidad Pequeña cantidad

37 PROCESOS QUE PUEDEN SIMULAR OBSTRUCCION DE INTESTINO DELGADO. ILEO-La dilatación puede afectar al colon,además de al ID y al estomago.. VOLVULO CECAL-Obstrucción 2ª del ID.Reconocer el ciego distendido. INTESTINO DE SHOCK- Asa dilatadas de ID y colon e historia clínica. ISQUEMIA INTESTINAL-Dilatación de ID,buscar signos asociados (engrosamiento parietal,anomalías de la perfusión segmentarias,enfermedad arteriosclerótica..) ENFERMEDAD DE CROHN-Puede producir áreas de dilatación y estenosis sin verdadera obstrucción.

38 Isquemia e íleo

39 La TCMD desarrolla un papel fundamental en la evaluación de la obstrucción de intestino delgado, determinando si la obstrucción es completa ó parcial y la existencia de complicaciones como la estrangulación. CONCLUSIONES La TCMD es la mejor técnica de imagen para determinar que pacientes necesitan tratamiento quirúrgico urgente y cuales pueden beneficiarse de tratamiento conservador.

40 BIBLIOGRAFIA Silva AC,Pimenta M,Guimaraes LS. Small Bowel Obstruction:What to lok for.Radiographics 2009,29: Maglinte DD,Howard TJ,Lillemoe KD,Sandrasegaran K,Rex DK.Small Bowel obstruction : state of the art imaging and its role in clinical management.Clin Gastroenterol Hepatol 2008;6(2): Qalbani A,Paushter D,Dachman AH.Multidetector row CT of Small Bowel obstruction.Radiol Clin North Am 2007;45(3): Nicolaou S,Kai B,Ho S,Su J,Ahamed K.Imaging of acute small-bowel obstruction.AJR Am J Roentgenol 2005;185(4): Scaglione M,Romano S,Pinto F,et al.Helical CT diagnosis of small bowel obstruction in the acute clinical setting.Eur J Radiol 2004,50:15-22.

41 BIBLIOGRAFIA Lazarus DE,Slywotsky C,Bennett GL,Megibow AJ,Macari M.Frecuency and Relevance of the Small Bowel Feces Sign on CT in patients with Small- Bowel Obstruction.AJR Am J Roentgenol 2004;183: Fuchsjager MH.The small bowel feces sign.Radiology 2002;225:


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