La atención al paciente hipertenso con seguimiento prolongado en atención primaria. Efectividad de una intervención de mejora de la calidad. Luis García.

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1 La atención al paciente hipertenso con seguimiento prolongado en atención primaria. Efectividad de una intervención de mejora de la calidad. Luis García Ortiz Salamanca 2001 Universidad de Salamanca. Departamento de Medicina TESIS DOCTORAL

2 INTRODUCCIÓN

3 Mortalidad proporcional por causas (España 1997) Boletín Epidemiológico semanal 2000;8:77-84

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5 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR (V Conferencia de prevención cardiovascular AHA) Factores de riesgo causales: –Fumar cigarrillos, elevación de presión arterial, elevación de colesterol total o LDL-Colesterol, descenso de HDL-Colesterol y diabetes mellitus. Factores de riesgo condicionantes: –Elevación de triglicéridos, pequeñas partículas LDL, lipoproteína (a), homocisteina, factores protromboticos y factores inflamatorios. Factores de riesgo predisponentes: –Sobrepeso y obesidad, inactividad física, sexo masculino, historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura, factores psicosociales y resistencia a la insulina. Extensión de la placa aterosclerotica coronaria: –Edad y alteraciones ECG del ST. Factor de riesgo que aumenta la susceptibilidad: –Hipertrofia ventricular izquierda. Circulation 2000;101:111-116

6 La presión arterial La presión arterial en una población sigue una distribución casi de curva gaussiana. Existe una relación inversa entre niveles de presión arterial y longevidad. La presión arterial en los países industrializados se eleva con la edad.( Framingham y otros ) La prevalencia de hipertensión depende del punto de corte de separación entre normotensión e hipertensión.

7 Hipertensión arterial (HTA) Definiciones y clasificaciones Definición actual ( OMS 1999 ): –Presión arterial sistólica de 140 mmHg o superior y/o presión arterial diastólica de 90 mmHg o superior en personas que no están tomando medicación antihipertensiva. Las clasificaciones más recientes son: –Joint National Committee for the Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC VI-97) –Recomendaciones para el tratamiento de la hipertensión arterial. OMS y Sociedad Internacional de Hipertensión (OMS-99)

8 Clasificación de la presión arterial en adultos (JNCVI-97) Arch Inter Med 1997;157:2413-46

9 Definición y clasificación de la presión arterial en adultos (OMS-1999) J Hypertens 1999:17:151-183

10 Hipertensión arterial La elevación de la presión arterial incrementa el riesgo de enfermedad cardiovascular independientemente de la presencia de otros factores de riesgo. El riesgo asociado a la hipertensión arterial aumenta significativamente según la presencia e intensidad de otros factores de riesgo. La disminución de la presión arterial por fármacos reduce el riesgo de enfermedades cardiovasculares. –Presión arterial diastólica: Collins y McMahon: Un descenso de 5-6 mmHg de PAD se asocia a una reducción del 38% de ictus y del 16% de cardiopatia isquemica –Presión arterial sistólica: En el Syst-Eur en hipertensión sistólica un descenso de 10mmHg se asoció a una reducción del 42% de ictus. Staessen:Una reducción de la PAS de 10 mmHg y TAD de 4 mmHg logra una reducción de ictus de 30% y de IMA del 23%

11 Una proporción moderada del total de pacientes hipertensos no es tratada y una proporción importante de los pacientes hipertensos tratados continúa presentando una presión arterial por encima de los objetivos terapéuticos recomendados. El objetivo de control de presión arterial inferior a 140/90 mmHg se cumple entre el 15% y 30% aproximadamente Banegas ( Hypertensión 98 ): –45% de hipertensos conocía su condición, –72% de hipertensos conocidos en tto –15% de hipertensos en tto controlados –Controlpress95: 13% –Controlpress98: 16% –NHANES II (80): 10% –NHANES III (94): 27% –MONICA 95: 7-13% Control de la presión arterial en la practica clínica

12 Riesgo cardiovascular (RCV) Concepto: –Probabilidad de padecer una enfermedad cardiovascular en un periodo de tiempo, generalmente 5 a 10 años. –El concepto de RCV incluye la probabilidad de padecer las enfermedades arterioscleroticas mas importantes: Cardiopatía isquemica, enf. cerebrovascular, y arteriopatia periférica de los miembros. –Los métodos calculan el riesgo coronario y este es una aproximación razonable al riesgo cardiovascular global.

13 Estudios en los que se basan las escalas de estimación del Riesgo cardiovascular Estudio de Framingham y versiones : –Utiliza la edad y sexo, colesterol total, HDL-colesterol, TAS, tabaquismo, HVI y diabetes según sexo (dependiendo de las versiones). Scottish heart health study ( Dundee score ): –Utiliza edad, sexo, tensión arterial sistólica y diastolica, tabaco y colesterol total. British regional heart study (BRHS): –Utiliza la edad, años de fumador, tensión arterial sistólica y diastolica, colesterol total, diabetes y antecedentes personales y familiares de cardiopatía isquemica. Munster Heart Study (PROCAM): – Utiliza edad, sexo, TAS, LDL-Colesterol, HDL-Colesterol, Trigliceridos, Diabetes, angor y antecedentes familiares de cardiopatia isquemica

14 Estratificación del riesgo y tratamiento ( Sexto informe del Joint National Committee)

15 (Directrices de la OMS 1999) RCV a 10 años: Low Risk 30%

16 Método de Framingham Factores de riesgo Edad y sexo Colesterol total HDL-Colesterol T.Arterial sistólica Tabaquismo Diabetes Hipertrofia V. Izq. ( Circulation 1991;83:356-362 )

17 Riesgo Cardiovascular en Varones Step8: Riesgo cardiov.en 10 años LDL Pts RCV CT Pts RCV <-3 1% -2 2% -1 2%<-1 2% 0 3% 0 3% 1 4% 1 3% 2 4% 2 4% 3 6% 3 5% 4 7% 4 7% 5 9% 5 8% 6 11% 6 10% 7 14% 7 13% 8 18% 8 16% 9 22% 9 20% 10 27%10 25% 11 33%11 31% 12 40%12 37% 13 47%13 45% >14 >56%>14 >53% Step 1: Edad Años Pts 30-34-1 35-39 0 40-44 1 45-49 2 50-54 3 55-59 4 60-64 5 65-69 6 70-74 7 Step 2: LDL-Colest Colesterol Total mg/dlPtsmg/dlPts <100-3<160-3 100-129 0 160-199 0 130-159 0 200-239 1 160-190 1 240-279 2 >190 2>280 3 Step 3:HDL-Colesterol mg/dl LDL Pts CT Pts <35 2 2 35-44 1 1 45-49 0 0 50-59 0 0 >60-1 -2 Step 5: Diabetes No0 Si2 Step 6: Fumador N00 Si2 Step 7: Suma de puntos Edad:…………... LDL-C o CT:….. HDL-C:………... T.Arterial:……… Diabetes:………. Fumador:………. Puntos Totales: Step 9: Riesgo medio por edad Edad R.Medio R.IMA R Bajo 30-34 3% 1% 2% 35-39 5% 4% 3% 40-44 7% 4% 4% 45-4911% 8% 4% 50-5414% 10% 6% 55-5916% 13% 7% 60-6421% 20% 9% 65-6925% 22% 11% 70-74 30% 25% 14% 0 Pts TAS (mmHg ) <120 120-129 130-139 140-159 >160 Tensión arterial diastólica (mmHg) 100 1 Pts 2 Pts 3 Pts Step 4: Tensión arterial Escala de Wilson (Circulation 1998;97:1837-1847)

18 Riesgo absoluto y Riesgo relativo (Varones) Escala de Grundy. Circulation 1999;100:1481-1492

19 CALIDAD DE LA ATENCION EN LOS SERVICIOS SANITARIOS Calidad asistencial: El grado en que los servicios de salud destinados a los individuos y a las poblaciones aumenta la probabilidad de conseguir unos resultados óptimos y compatibles con los conocimientos actuales de los profesionales (American Institute of Medicine).

20 1.Calidad científico-técnica o competencia profesional 2.Satisfacción del usuario 3.Accesibilidad 4.Efectividad 5.Eficiencia 6.Adecuación o idoneidad 7.Continuidad de la atención DIMENSIONES DE LA CALIDAD

21 MEDICION DE LA CALIDAD (A.Donabedian) ESTRUCTURA (Inputs) –Atributos estables en los que se da asistencia, tanto materiales como organizativos PROCESO (Process) –Actividades que los profesionales realizan para el paciente/cliente. RESULTADOS (Outcome) –Cambios en el estado de salud que pueden ser atribuidos a la asistencia. –Conocimientos actitudes y comportamientos del usuario/cliente. –Satisfacción del cliente

22 ACTIVIDADES DE UN PROGRAMA DE GESTION DE CALIDAD MONITORIZACION DE LA CALIDAD CICLOS DE MEJORA DISEÑO DE LA CALIDAD Programa de gestión de calidad: Conjunto de elementos estructurales y de actividades que tienen como fin especifico la mejora continua de la calidad.

23 CICLO DE EVALUACION DE LA CALIDAD Identificación y Análisis de problemas Elaboración de criterios Diseño del estudio Evaluación de la calidad Diseño de intervención Ejecución de la intervención Reevalución Estudio de causas

24 INTERVENCIONES PARA MEJORAR LA PRACTICA PROFESIONAL Medidas educativas Feed-back de la información Barreras Incentivos y/o medidas coercitivas Guías de práctica clínica

25 Guías clínicas Las Guías de práctica clínica constituirían un conjunto de recomendaciones diseñadas para ayudar, tanto a los profesionales sanitarios como a los usuarios, a seleccionar las opciones diagnosticas y/o terapéuticas mas adecuadas en el enfoque de una condición clínica especifica. American institute of medicine

26 Evaluación de la calidad científico-técnica (proceso) Normas Técnicas Mínimas Elementos esenciales y relevantes de la atención prestada en cada Servicio que deben ser cumplidos por sus proveedores y cuya finalidad es garantizar un nivel mínimo en la prestación del servicio.

27 OBJETIVOS

28 Objetivos principales I 1.-Evaluar la calidad de la atención a los pacientes hipertensos con seguimiento prolongado en un centro de salud ( evaluación de proceso ). 2.-Evaluar la evolución del nivel de los factores de riesgo cardiovascular, así como del riesgo de sufrir un episodio coronario en los pacientes hipertensos controlados periódicamente en un centro de salud ( evaluación de resultados ).

29 Objetivos principales II 3.-Determinar en que medida el control y seguimiento periódico y adecuado de los pacientes hipertensos, contribuye a reducir el nivel de los factores de riesgo cardiovascular, así como el riesgo de sufrir un episodio coronario. 4.-Valorar la efectividad de una intervención sobre los profesionales sanitarios responsables del paciente hipertenso, en el aumento de la calidad de la atención y en el descenso del nivel de los factores de riesgo y riesgo cardiovascular.

30 Objetivos secundarios 1.-Estudiar la comorbilidad de los pacientes hipertensos menores de 70 años. 2.-Determinar el nivel de adecuación del control de la tensión arterial de los pacientes hipertensos a las recomendaciones de guías clínicas nacionales e internacionales 3.-Determinar el nivel de adecuación de los tratamientos antihipertensivos a las recomendaciones internacionales.

31 MATERIAL Y METODOS

32 I.-DISEÑO Es un estudio de evaluación de calidad: Primera fase: Observacional retrospectivo y longitudinal : – Evaluación normativa: conocer la situación del proceso asistencial (calidad científico-técnica ) y resultados de atención al paciente hipertenso ( efectividad ). – Investigación evaluativa: establecer relación entre proceso asistencial y resultados obtenidos. Segunda fase: Diseño cuasi-experimental o estudio de intervención sin asignación aleatoria.

33 II.-ÁMBITO DEL ESTUDIO Atención Primaria. Dos centros de salud urbanos de características y metodología de trabajo similares. Grupo de intervención: Centro de salud, que atiende a una población de 17.400 habitantes al inicio del estudio. –Personal que trabaja en el centro: 8 médicos de familia. 2 pediatras. 7 MIR de medicina de familia y comunitaria. 10 enfermeras y 6 auxiliares. Grupo control: Centro de salud, que atiende a una población de 22.000 habitantes.

34 III.-FASES DEL ESTUDIO 1ª Fase: Observacional o evaluación pre intervención –La calidad de atención (Proceso) Valoración de Normas técnicas mínimas de la cartera de servicios Adecuación de tratamientos farmacológicos a las guías clínicas –Resultados del control y seguimiento Factores de riesgo cardiovascular Evolución del riesgo cardiovascular Adecuación a los criterios de control de las guías de practica clínica 2º Fase: Intervención: –Medidas educativas –Feed-back de información –Guías clínicas 3º Fase: Evaluación post intervención –La calidad de atención (Proceso) –Resultados del control y seguimiento

35 Intervención I Seis sesiones conjuntas del EAP de intervención 1ª Sesión: Presentación de resultados globales de la valoración previa a la intervención (proceso ( NTM ) y resultados). Recomendaciones de mejora. 2ª Sesión: Presentación de recomendaciones de dos Guías de practica clínica y adaptación de los resultados a ellas : Guía de prevención cardiovascular de la Semfyc(1996) Sexto informe de Joint National Committee para la Hipertensión arterial (1997) 3º Sesión: Recomendaciones actuales para el tratamiento farmacológico de la hipertensión arterial ( Sexto informe de Joint National Committee) y valoración de la adaptación a ellas 4º Sesión: Recomendaciones del 2º Joint Task Force Europeo sobre prevención de enfermedad coronaria en la practica clínica (1998) 5º Sesión : Presentación de varias escalas para la estimación del riesgo cardiovascular y utilización practica de la escala de Wilson (1998) 6º Sesión: Recomendaciones de la OMS para el manejo de la HTA 1999

36 Intervención II Sesiones individuales: Una sesión con cada equipo medico/enfermera para analizar los resultados individuales del cupo médico correspondiente Documentos estregados: 1ª sesión : Informe con resultados globales del centro y recomendaciones generales e Informe a cada profesional con sus datos y recomendaciones particulares 2ª y 3ª sesión: Sexto informe de Joint National Committee y Guía de prevención cardiovascular de la Semfyc 4ª sesión Documento sobre prevención de la enfermedad coronaria en la practica clínica. 2º Joint Task Force Europeo. 5ª sesión:Escala de Wilson para la estimación del riesgo cardiovascular. 6ª sesión : Recomendaciones de la OMS para el manejo de la HTA 1999

37 Recomendaciones del 2º Joint Task Force Europeo en prevención coronaria. (European Heart Journal 1998; 19:1434-1503) Guía clínica para el manejo de la Hipertensión arterial de la OMS 1999 (Journal of Hypertension 1999, 17:151-183)

38 IV.-SUJETOS DEL ESTUDIO Criterios de selección – Pacientes entre 35 y 70 años, diagnosticados de hipertensión arterial y controlados periódicamente en el centro de salud: – Criterios de inclusión : El Médico de familia responsable de los pacientes hipertensos tiene adscrito un medico interno residente de 3º año de MFyC Hipertensos que tienen control de su HTA en el centro de salud desde hace mas de dos años y que haya realizado al menos una visita en el ultimo año. Criterios de exclusión : Hipertensos controlados habitualmente en otro dispositivo asistencial Hipertensos con control inferior a dos años en el centro de salud Hipertensos en los que el ultimo control en el centro se realizó hace mas de un año. Pacientes hipertensos seleccionados Total pacientes en grupo de intervención 482 Total pacientes en grupo control: 360

39 V.-FUENTE DE DATOS Y VARIABLES I FUENTE DE DATOS : Información obtenida de la historia clínica por cuatro evaluadores previamente entrenados utilizando criterios explícitos para cada variable y con evaluación previa de concordancia ínter observadores. VARIABLES GENERALES Variables universales Edad, sexo y estado civil Antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular Cardiopatía Isquémica, Accidente cerebro Vasc, HTA Antecedentes personales de enfermedad cardiovascular Cardiopatía Isquémica (Angor, infarto), Enfermedad cerebro vas.,Enf arterial periférica, Insuficiencia cardiaca, Fibrilación auricular. Patologías asociadas Insuficiencia Renal, Retinopatía, Diabetes,Hiperlipemia,Obesidad, EPOC e Hiperuricemia Fármacos antihipertensivos prescritos

40 V.-FUENTE DE DATOS Y VARIABLES II VARIABLES CRITERIOS DE EVALUACION –Evaluación de la calidad del proceso (Científico-técnica) Normas técnicas mínimas de la Hipertensión arterial de la Cartera de servicios de atención primaria del INSALUD –Evaluación de los resultados de la atención (Efectividad) Factores de riesgo cardiovascular Tensión arterial, lípidos, diabetes, tabaco, alcohol, índice de masa corporal (IMC) e hipertrofia ventricular izquierda (HVI) Riesgo cardiovascular global y Riesgo relativo Escala de Wilson 1998 Criterios de control de Guías de practica clínica –Guia de prevención cardiovascular de SemFyC –Sexto informe del Joint National Committe de HTA –Recomendaciones de la OMS 1999 para la HTA

41 NORMAS TECNICAS MINIMAS I NTM 1: –Haber sido diagnosticado mediante 3 tomas de TA separadas en un periodo máximo de 3 meses, cuyo promedio sea igual o superior a 140/90 mm Hg. –Ser clasificado según sus niveles de TA y/o fase de repercusión visceral. Excepciones: –Paciente con diagnóstico previo de HTA. –Paciente con HTA severa (TA diastólica >= 115 mm Hg) –Pacientes menores de 18 años.

42 NORMAS TECNICAS MINIMAS II NTM 2 : –Tener realizado anamnesis sobre : Antecedentes familiares de HTA. Antecedentes personales: diabetes dislipemias y enfermedad cardiovascular. Hábitos tóxicos: alcohol y tabaco. NTM 3 : –Tener realizado en los dos últimos años una exploración física que incluya al menos : Peso, con una talla de referencia. Auscultación cardiopulmonar. Pulsos periféricos y presencia/ausencia de edemas en miembros inferiores.

43 NORMAS TECNICAS MINIMAS III NTM 4: –Tener realizado al menos en una ocasión desde el diagnostico de la enfermedad, y con periodicidad mínima de 5 años, un estudio analítico básico que incluya: Hemograma, glucemia, creatinina, sodio y potasio, colesterol y trigliceridos, ácido úrico, sistemático de orina. NTM 5: –Tener realizado e informado un ECG al menos en una ocasión desde el diagnóstico de la enfermedad y con una periodicidad mínima de 5 años. Excepción: No se considera obligado realizar ECG a pacientes inmovilizados en domicilio.

44 NORMAS TECNICAS MINIMAS IV NTM 6: –Haber recibido consejo sobre medidas higiénico- dietéticas, al menos una vez en el último año sobre: Consumo de tabaco y alcohol. Dieta. Ejercicio físico NTM 7: –Al menos se realizarán 3 controles anuales que incluyan: Medición de TA. Adherencia al tratamiento. Plan terapéutico: medidas higiénico-dietéticas, dosis/pauta fármaco/s

45 Riesgo Cardiovascular en Varones Step8: Riesgo cardiov.en 10 años LDL Pts RCV CT Pts RCV <-3 1% -2 2% -1 2%<-1 2% 0 3% 0 3% 1 4% 1 3% 2 4% 2 4% 3 6% 3 5% 4 7% 4 7% 5 9% 5 8% 6 11% 6 10% 7 14% 7 13% 8 18% 8 16% 9 22% 9 20% 10 27%10 25% 11 33%11 31% 12 40%12 37% 13 47%13 45% >14 >56%>14 >53% Step 1: Edad Años Pts 30-34-1 35-39 0 40-44 1 45-49 2 50-54 3 55-59 4 60-64 5 65-69 6 70-74 7 Step 2: LDL-Colest Colesterol Total mg/dlPtsmg/dlPts <100-3<160-3 100-129 0 160-199 0 130-159 0 200-239 1 160-190 1 240-279 2 >190 2>280 3 Step 3:HDL-Colesterol mg/dl LDL Pts CT Pts <35 2 2 35-44 1 1 45-49 0 0 50-59 0 0 >60-1 -2 Step 5: Diabetes No0 Si2 Step 6: Fumador N00 Si2 Step 7: Suma de puntos Edad:…………... LDL-C o CT:….. HDL-C:………... T.Arterial:……… Diabetes:………. Fumador:………. Puntos Totales: Step 9: Riesgo medio por edad Edad R.Medio R.IMA R Bajo 30-34 3% 1% 2% 35-39 5% 4% 3% 40-44 7% 4% 4% 45-4911% 8% 4% 50-5414% 10% 6% 55-5916% 13% 7% 60-6421% 20% 9% 65-6925% 22% 11% 70-74 30% 25% 14% 0 Pts TAS (mmHg ) <120 120-129 130-139 140-159 >160 Tensión arterial diastólica (mmHg) 100 1 Pts 2 Pts 3 Pts Step 4: Tensión arterial Escala de Wilson (Circulation 1998;97:1837-1847)

46 Step8: Riesgo cardiov. en 10 años LDL Pts RCV CT Pts RCV <-2 1%<-2 1% -1 2%-1 2% 0 2%0 2% 1 2%1 2% 2 3%2 3% 3 3%3 3% 4 4%4 4% 5 5%5 4% 6 6%6 5% 7 7%7 6% 8 8%8 7% 9 9%9 8% 10 11%10 10% 11 13%11 11% 12 15%12 13% 13 17%13 15% 14 20%14 18% 15 24%15 20% 16 27%16 24% >17 > 32%>17 >27% Step 1: Edad Años Pts 30-34-9 35-39-4 40-44 0 45-49 3 50-54 6 55-59 7 60-64 8 65-69 8 70-74 8 Step 2: LDL-Colest Colesterol Total mg/dlPtsmg/dlPts <100-2<160-2 100-129 0 160-199 0 130-159 0 200-239 1 160-190 2 240-279 1 >190 2>280 3 Step 3:HDL-Colesterol mg/dl LDL Pts CT Pts <35 5 5 35-44 2 2 45-49 1 1 50-59 0 0 >60-2-3 Step 5: Diabetes No0 Si4 Step 6: Fumador N00 Si2 Step 7: Suma de puntos Edad:…………... LDL-C o CT:….. HDL-C:………... T.Arterial:……… Diabetes:………. Fumador:………. Puntos Totales: Step 9: Riesgo medio por edad Edad R.Medio R.IMA R Bajo 30-34<1% <1% <1% 35-39<1% <1% 1% 40-44 2% 1% 2% 45-49 5% 2% 3% 50-54 8% 3% 5% 55-5912% 7% 7% 60-6412% 8% 8% 65-6913% 8% 8% 70-74 14% 11% 8% 0 Pts -3 Pts TAS (mmHg) < 120 120-129 130-139 140-159 >160 Tensión arterial diastólica (mmHg) 100 0 Pts 2 Pts 3 Pts Step 4: Tensión arterial Riesgo Cardiovascular en Mujeres Escala de Wilson (Circulation 1998;97:1837-1847)

47 Variables evaluadoras del efecto de la intervención Criterios de evaluación principales –Normas técnicas mínimas –Tensión arterial sistólica y diastólica –Riesgo Cardiovascular Criterios de evaluación secundarios –Lípidos –Consumo de tabaco y alcohol –Índice de masa corporal –Fármacos prescritos

48 VI.-ANALISIS ESTADISTICO Test estadiscos utilizados –Estimación de medias y proporciones –Analisis de variables cualitativas: Chi cuadrado y Mc Nemar –Analisis de variables cualitativas y cuantitativas: T-Student y ANOVA –Analisis de variables cuantitativas: Correlación y Regresión Para evaluar le efecto de la intervención se ha utilizado: –Reducción absoluta de riesgo (RRA) –NNT (Numero necesario de sujetos a tratar para evitar un evento) Riesgo de significación estadística: 0.05 Paquetes estadísticos utilizados: –SPSSPC- (V.10), Epi-Info(V.6.0) y CIA

49 RESULTADOS

50 POBLACION ESTUDIADA (GRUPO INTERVENCION) PREVALENCIA CONOCIDA O COBERTURA 2.0631.152 1.623773 %

51 DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA: Edad, sexo y seguimiento Nº HTA muestra: 482 Edad media: –Global: 61.34 (DE 6.8) –Varones: 60.9 (DE 6.9) –Mujeres: 61.5(DE 6.8) Seguimiento: –Media: 6.9 años (DE:2.2) –Mediana: 6 años –Perdidas 7% Nº HTA muestra: 360 Edad media: –Global: 60.68 (DE 7.4) –Varones: 60.02 (DE 7.5) –Mujeres: 61.07 (DE 7.4) Seguimiento: –Media: 6.8 años (DE:2.5) –Mediana: 6 años –Perdidas 4% Grupo de intervenciónGrupo control P>0.05

52 Patología cardio vascular % Patología P>0.05

53 Otras patologías % Patología P>0.05

54 EVALUACIÓN DE LA CALIDAD CIENTÍFICO-TÉCNICA (proceso) Normas Técnicas Mínimas

55 Normas técnicas mínimas Evaluación pre intervención Diagnostico y clasificación Antecedentes y hábitos Exploración física Analítica ECG Consejo hábitos y dieta Seguimiento ultimo año % cumplimiento * * * *p<0.05

56 Normas técnicas mínimas Evaluación post intervención Diagnóstico y clasificación Antecedentes y hábitos Exploración física Analítica ECG Consejo hábitos y dieta Seguimiento ultimo año % cumplimiento * * * * *p<0.05

57 Cambios post intervención Diagnostico y clasificación Antecedentes y hábitos Exploración física Analítica ECG Consejo hábitos y dieta Seguimiento ultimo año Puntos porcentuales de cambio ** * * p<0.05 intervención; **p< 0.05 intervención y control

58 Efecto de la intervención Diagnostico y clasificación Antecedentes y hábitos Exploración física Analítica ECG Consejo hábitos y dieta Seguimiento ultimo año % Mejora debido a la intervención * * * * *P<0.05 *

59 FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR Evaluación de resultados

60 Tensión arterial (mmHg) P<0.05 INTERVENCION Grupo Intervención Grupo Control

61 Control de cifras de tensión arterial TA < 140/90 mmHg % Control INTERVENCION

62 GUIAS CLINICAS

63 Control de tensión arterial (Intervención) Criterios de SemFyC % HTA controlados Criterios de control de TA ECV: TA < 140/90 mmHg RCV> 20 :TA< 140/90 mmHg RCV< 20: TA <160/100 mmHg o <140/90 si afectación orgánica

64 Control de tensión arterial (Control) Criterios de SemFyC % HTA controlados Criterios de control de TA ECV: TA < 140/90 mmHg RCV> 20 :TA< 140/90 mmHg RCV< 20: TA <160/100 mmHg o <140/90 si afectación orgánica

65 Control de tensión arterial (Intervención) Criterios del VI informe del JNC % HTA controlados Criterios de control de TA Grupo A: TA < 140/90 mmHg Grupo B: 20 :TA< 140/90 mmHg Grupo C:: TA <130/85 mmHg

66 Control de tensión arterial (Control) Criterios del VI informe del JNC % HTA controlados Criterios de control de TA Grupo A: TA < 140/90 mmHg Grupo B: 20 :TA< 140/90 mmHg Grupo C:: TA <130/85 mmHg

67 Control de tensión arterial (Intervención) Criterios de OMS % HTA controlados Criterios de control de TA Bajo: TA < 150/95 mmHg Medio: TA< 140/90 mmHg Alto: TA < 140/90 mmHg Muy Alto:: TA <140/90 mmHg

68 Control de tensión arterial (Control) Criterios de OMS % HTA controlados Criterios de control de TA Bajo: TA < 150/95 mmHg Medio: TA< 140/90 mmHg Alto: TA < 140/90 mmHg Muy Alto:: TA <140/90 mmHg

69 Lípidos ( mg/dl ) (Colesterol Total, LDL-Colesterol) P<0.05 Grupo Intervención Grupo Control

70 Colesterol total en ECV P<0.05: Año0 y Post Int en grupo de intervención

71 Tabaco: % fumadores Grupo de intervención Cigarrillos/dia Inicio: 15.1 Año1: 13.6 Año 2: 13.8 Pre-Int: 12.14 Post-Int: 11.14 Cigarrillos/dia Inicio: 15.1 Año1: 13.6 Año 2: 13.8 Pre-Int: 12.14 Post-Int: 11.14 P<0.05

72 Tabaco: % fumadores Grupo control Cigarrillos/dia Inicio: 18.7 Año1: 16.6 Año 2: 13.8 Pre-Int: 14.8 Post-Int: 14.5 Cigarrillos/dia Inicio: 18.7 Año1: 16.6 Año 2: 13.8 Pre-Int: 14.8 Post-Int: 14.5 P<0.05

73 Varones fumadores y RCV % Fumadores Grupo de Intervención Grupo de control

74 Consumo de alcohol: % por Categorías Grupo de intervención Consumo alcohol en bebedores: Año 0: 244 gr/sem. Año1: 220 gr/sem. Año2: 214 gr/sem. Preint: 205 gr/sem. Postint: 210 gr/sem. Consumo alcohol en bebedores: Año 0: 244 gr/sem. Año1: 220 gr/sem. Año2: 214 gr/sem. Preint: 205 gr/sem. Postint: 210 gr/sem. P<0.05 Varones 25% 17%

75 Consumo de alcohol: % por Categorías Grupo de control Consumo alcohol en bebedores: Año 0: 249 gr/sem. Año1: 221 gr/sem. Año2: 229 gr/sem. Preint: 201 gr/sem. Postint:194 gr/sem. Consumo alcohol en bebedores: Año 0: 249 gr/sem. Año1: 221 gr/sem. Año2: 229 gr/sem. Preint: 201 gr/sem. Postint:194 gr/sem. P<0.05 Varones 20% 14%

76 Indice de Masa Corporal (IMC) (Peso/Talla 2 ) P<0.05

77 CONTROL DE PESO (Grupo de intervención) %

78 CONTROL DE PESO (Grupo control) %

79 Diabetes e Intolerancia a HC % Diabéticos P>0.05

80 Control de TA en Diabéticos TA< 140/90 mmHg TA< 130/85 mmHg %

81 Hipertrofia Ventricular Izquierda % con HVI P>0.05

82 RIESGO CARDIOVASCULAR Evaluación de resultados

83 Evolución riesgo cardiovascular (Escala de Wilson) P<0.05 INTERVENCION

84 Riesgo cardiovascular Grupo de intervención Preintervención Postintervención

85 Riesgo cardiovascular Grupo de control Preintervención Postintervención

86 Evolución del riesgo cardiovascular (Escala de Wilson) RCV: Datos crudos. RCVEc:Edad constante. RCVFRc: Factores de riesgo constante GRUPO DE INTERVENCION

87 Evolución del riesgo cardiovascular (Escala de Wilson) RCV: Datos crudos. RCVEc:Edad constante. RCVFRc: Factores de riesgo constante GRUPO CONTROL

88 Evolución del riesgo relativo (RR) P<0.05 INTERVENCION

89 FARMACOS ANTIHIPERTENSIVOS

90 Nº de Principios Activos Utilizados (Grupo de Intervención) (% de Pacientes) 0.8 1 1.11.251.41 Nº medio de fármacos P<0.05

91 Nº de Principios Activos Utilizados (Grupo de Control) (% de Pacientes) 0.8 0.9 11.261.32 Nº medio de fármacos P<0.05

92 Principios Activos 1 fármaco (Grupo de Intervención) (% de Pacientes)

93 Principios Activos 1 fármaco (Grupo de Control) (% de Pacientes)

94 Principios Activos 2 fármaco (Grupo de Intervención) (% de Pacientes)

95 Principios Activos 2 fármaco (Grupo de Control) (% de Pacientes)

96 R=-0.113, R 2 =:0.012, p<0.05 RIESGO RELATIVO RELACION DE PROCESO Y RESULTADOS

97 EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCION Criterios de evaluación principales Proceso asistencial –Cumplimiento de las NTM: Ascenso de 5.3 % Resultados de la asistencia –Tensión arterial sistólica: Descenso 3.5 mmHg –Tensión arterial diastólica: Descenso 2.6 mmHg –Riesgo cardiovascular absoluto: Descenso 1.8 % –Riesgo cardiovascular relativo: Descenso 0.22

98 CONCLUSIONES

99 CONCLUSIONES I 1.La prevalencia de hipertensión arterial detectada en nuestro estudio es baja. Después de la intervención ha experimentado un moderado aumento, pero todavía está lejos de lo deseable. 2.Aunque se parte de un nivel medio de calidad aceptable, existen deficiencias importantes en algunos aspectos del proceso asistencial como son: la clasificación del hipertenso, consejos higiénico dietéticos y controles de seguimiento anual. La intervención de mejora de la calidad realizada se ha mostrado efectiva para disminuir dichas deficiencias.

100 CONCLUSIONES II 3.La atención clínica habitual es efectiva para reducir la presión arterial, pero no lo suficiente para los objetivos terapéuticos planteados actualmente. 4.La intervención de mejora de calidad realizada ha sido efectiva para disminuir la tensión arterial mas que con la atención clínica habitual, pero todavía insuficiente para alcanzar los objetivos terapéuticos actuales.

101 CONCLUSIONES III 5.Los lípidos experimentan una mejora del perfil en ambos grupos, intervención y control, por la elevación del HDL-colesterol y descenso del colesterol total y LDL-colesterol. Estos cambios son más marcados en el grupo de intervención. 6.El porcentaje de hipertensos con enfermedades cardiovasculares o riesgo alto con colesterol total por encima de los limites recomendables experimenta un importante descenso en el grupo de intervención, pero todavía sigue siendo demasiado elevado.

102 CONCLUSIONES IV 7.La atención clínica habitual se ha mostrado efectiva en la reducción del tabaquismo en varones hipertensos. La intervención de mejora de calidad realizada parece haber sido efectiva en la reducción de este habito en los varones hipertensos de mayor riesgo. 8.Los pacientes hipertensos tienen índice de masa corporal (IMC) muy superior al adecuado para controlar correctamente su patología (IMC<25), especialmente las mujeres. Las intervenciones realizadas se han mostrado insuficientes para resolver este problema, por lo que parece necesario iniciar nuevas estrategias de abordaje.

103 CONCLUSIONES V 7.En los hipertensos con diabetes mellitus, se ha producido un ligero aumento desde el inicio del seguimiento en la proporción de pacientes con la presión arterial controlada. Sin embargo no se están cumpliendo los objetivos terapéutico actuales para estos pacientes, TA <130/85 mmHg. 8.El tratamiento antihipertensivo no se está mostrando eficaz en la reducción de la proporción de hipertensos con hipertrofia ventricular izquierda.

104 CONCLUSIONES VI 11.El descenso del riesgo cardiovascular absoluto desde el inicio del seguimiento, es decir con la atención clínica habitual, hasta la intervención es mínimo. Después de la intervención de mejora de calidad se logra un descenso significativo en el grupo de intervención, mientras que, el control mantiene la tendencia al ascenso. 12.Las diferentes formas de valorar el riesgo cardiovascular controlando la influencia de edad indican que, tanto la atención clínica ordinaria, como la intervención de mejora de calidad son efectivas en la reducción del riesgo. Sin embargo, el descenso logrado en el grupo de estudio con la intervención realizada, es significativamente mayor que el del grupo control con la atención clínica habitual.

105 CONCLUSIONES VII 13.Respecto a la utilización cuantitativa de fármacos, el uso de asociaciones farmacológicas es menor de lo que parecería necesario según el nivel de tensión arterial alcanzado. 14.Respecto a la utilización cualitativa de fármacos, podríamos decir que no se adapta completamente a las recomendaciones actuales. El consumo de betabloqueantes es menor y el de IECA mayor de lo aconsejado por las guías clínicas.

106 CONCLUSIONES VIII 15.Pese a la variabilidad de los criterios utilizados por las tres guías clínicas, el nivel de cumplimiento de las recomendaciones en todas ellas parece más adecuado en los pacientes de menor riesgo cardiovascular. Con la intervención realizada se ha conseguido mejorar el cumplimento de las recomendaciones en todos los grupos de riesgo. 16.No hemos encontrado una asociación clara entre los niveles de los criterios de proceso utilizados en la evaluación y niveles de los criterios que evalúan los resultados de la atención

107

108

109 Control de tensión arterial sistolica (TAS < 140 mmHg) % Control INTERVENCION

110 Control de tensión arterial diastolica (TAD < 90 mmHg) % Control INTERVENCION

111 Inicio - Pre interv Inicio - Post Inter Pre int - Post int GI GC GI GC GI GC RRR 4.2% 4.9% 13.8% 3% 10% -2% RAR 0.7 0.8 2.3 0.5 1.6 -0.8 NNT 143 125 44 200 62 RRR: Reducción relativa de riesgo RAR: Reducción absoluta de riesgo NNT: Numero necesario a tratar para evitar un evento GI:Grupo intervención GC:Grupo control EFECTIVIDAD DE LA INTERVENCION

112 RELACION DE PROCESO Y RESULTADOS R=0.109, R 2 =:0.012 NTM 7: Seg.ultimo año: Dif Pre y post intervención Riesgo Relativo: Dif Pre y post intervención P<0.05

113 Patología cardio vascular % Patología P>0.05