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EXAMEN FISICO Paciente Neurológico Universidad de Sonora Semestre VIII.

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1 EXAMEN FISICO Paciente Neurológico Universidad de Sonora Semestre VIII

2 Guía para el Examen Neurológico 1. Hábitus Exterior 2. Estado Mental 3. Lenguaje 4. Nervios Craneales 5. Sistema Motor 6. Sistema cerebelo- vestibular 7. Sistema Sensorial 8. Estación y Marcha 9. Sistema Visceral 10. Signos específicos 11. Examen del Cráneo 12. Examen del Cuello 13. Examen de la columna vertebral 14. Constantes Vitales 15. Examen del Tórax y área Precordial 16. Examen físico por regiones.

3 Habitus Exterior 1. Sexo 2. Edad 3. Constitución 4. Conformación 5. Complexión 6. Aliñamiento 7. Actitud 8. Facies 9. Marcha 10. Movimiento Anormales 11. Vigilia Examen Neurológico

4 Estado Mental 1. Vigilia ( Glasgow ) 2. Orientación 1. Tiempo, lugar y persona 3. Estado Emocional 4. Conducta 5. Información Cultural 6. Inteligencia ( Mini examen mental ) 7. Atención 8. Memoria 9. Juicio 10. Ideación Examen Neurológico

5 Escala de Glasgow ( Janetta ) Examen Neurológico A.- Apertura OcularB.- Mejor Respuesta Motora C.- Respuesta Verbal Ninguna Ninguna Ninguna Al Dolor Extensora.....2Incomprensible..2 Órden verbal Flexora Inapropiada Espóntánea Repulsa Confusa Localiza Orientada Obedece A + B + C = Normal... 15Mínimo Posible... 3 (Coma) Valor Crítico....8

6 Escala de Glasgow (> 4 años) Examen Neurológico A.- Apertura OcularB.- Mejor Respuesta Motora Ninguna Ninguna Al Dolor Extensora Órden verbal Flexora Espóntánea Repulsa Localiza Obedece A + B + C +D = Normal: 20Mínimo Posible... 4 (Coma) Valor Crítico C.- Llanto D.- Interacción Ninguno Ninguna Inconsolable....2Inquieto Difícil control. 3Quejidos Controlable.....4Inapropiada Sonriente Interactúa

7 Mini Examen Mental (MMSE) (Folstein Folstein y Mc Huges) Orientación10 puntos Aprendizaje 3 puntos Atención y Cálculo 5 puntos Retención 3 puntos Lenguaje 9 puntos Suma: 30 puntos Evaluación: 25 a 30 : Normal 20 a 24 : Deterioro leve 15 a 19 : Deterioro moderado 14 ó menos: Deterioro Severo. Examen Neurológico

8 1. Orientación: 1. Tiempo: 1. Día de la semana ( 1 ) 2. Día del mes ( 1 ) 3. Mes ( 1 ) 4. Hora aproximada ( 1 ) 5. Estación ( 1 ) 2. Espacio: 1. País ( 1 ) 2. Estado ( 1 ) 3. Ciudad ( 1 ) 4. Colonia (Barrio ( 1 ) 5. Edificio ( 1 ) 2. Aprendizaje: Pedirle que repita ( 1 ) 3 palabras (Ejem: ( 1 ) Perro, Flor, puerta) ( 1 ) 3. Atención y Cálculo 1. Restar de 7 en 7, iniciar en 100, (evaluar 5 etapas a partir de 86; asignar un punto por cada acierto ( 5 ) 4. Memoria Pedirle que repita las 3 palabras anteriores ( 3 ) Mini Examen Mental (MMSE)

9 3. Lenguaje: 1. Mostrar 2 objetos y pedirle los nombre ( 2 ) Ejem: Una pluma y un Reloj 2. Repetir una frase: ni si, ni nó, ni peros ( 1 ) 3. Ejecutar una órden verbal : ( 3 ) Tome este papel, dóblelo en 2 y póngalo en el piso 4. Pedirle leer y ejecutar una órden escrita ( 1 ) Cierre los ojos 5. Pedirle escribir una oración con sujeto y predicado ( 1 ) 6. Copiar el dibujo: ( 1 ) Continúa

10 Lenguaje Oral: Nivel: Fonémico, Articular, Morfémico, Mnésico y Sintáctico Gráfico: Práxico, Morfémico, Mnésico y Sintáctico Corporal: Mímica y Pantomima Melódico: Siseo, Silbido. Tarareo Oral: Disfonía, Disartria, Disfasia, Anomia y Parafrasia Gráfico: Apraxia de la escritura, Disgrafia, Agrafia y Paragrafia Corporal: Amimia, Apantomimia Melódico: Dismusia, Amusia Examen Neurológico ExpresivoDisfunciones

11 Lenguaje Oral. Gráfico: Corporal: Melódico: Oral: Afasia ( Dis ) Receptiva (Wernicke) Gráfico: Alexia (Dis) Corporal: Amimia Melódico: Amusia Examen Neurológico ReceptivoAlteración

12 1.- Olfatorio: Identificación de 2 aromas 2.- Óptico: Agudeza Visual, Campimetría (Confrontación) VisiónCromática Examen del Fondo de Ojo 3.- Oculomotor 4.- Abdúcens 6. Troclear Paralelismo ocular Movimientos, 6 posiciones Apertura Palpebral Pupilas (diámetro, simetría y reflejos fotomotor, motomotor y consensual Nervios Craneales: Examen Neurológico

13 5.- Trigémino Sensibilidad facial y Corneal Músculos Temporal, Masetero y pterigoideos (Tono, fuerza y reflejos) 7.- Facial Simetría de la expresión facial Sensibilidad gustatoria, 2 tercios anteriores de la lengua, Lacrimación, Reflejo Corneal 8.- Estato - - Acústico Audición (comparativa) Tonos Agudos (click), y Graves (Frote) Pruebas de Weber y Rinné Nistagmus espontáneo Nistagmus Postural Nistagmus Optoquinético

14 Examen Neurológico 9.- Gloso- - faríngeo Simetría de Velo del paladar Uvula y Pilares: Signo de la Cortina, Sensibilidad Faríngea, 10.- Neumo- - gástrico Y Gustatoria 1/3 post de la lengua Reflejo Nauseoso, Deglución, (Ascenso de tiroides) Reflejo de Asher 11.- Espinal Accesorio Movimientos laterales del cuello Músculos Esternocleidomastoideo y Trapecio 12.- Hipogloso Situación central de la lengua Movimientos de la lengua Tono y Trofismo de la lengua

15 Examen del Sistema Motor Amplitud y Fuerza de Movimiento Trofismo Muscular Reflejos Miotáticos Reflejos Cutáneos ( Abdominales y Plantares) Praxis Motora Movimientos Anormales Examen Neurológico Bilateral, simétrico y comparativo

16 Escala de Potencia muscular Examen Neurológico Normal5 / 5 Contra Resistencia fuerte4+ / 5 Contra Resistencia moderada4 / 5 Contra Resistencia leve4- / 5 Contra Gravedad3 / 5 Sin Gravedad2 / 5 Trazas de contracción palpable1 / 5 Sin ningun tipo de contracción0

17 Principales Reflejos Musculares Maseterino Deltoideo Bicipital Tricipital Radial Cubital Palmar Palmo mentoniano Abdominal Cremasterino Cuadricipital Patelar Aquíleo Plantar Anal Bulbo-cavernoso Examen Neurológico Bilateral, simétrico y comparativo

18 Reflejos Musculares ( evaluación ) Examen Neurológico Abolido0 Disminuido+ Normal++ Exaltado+++ Muy Exaltado++++ Extensor Flexor

19 Reflejos del Tronco Cerebral Oculo frontal Oculo cefálico vertical horizontal Foto motor Moto motor Consensual Corneal Ciliar Cilio espinal Oculo Cardiaco Vestibular Nauseoso Tusígeno Búsqueda oral Succiónatorio Deglucional Carótico-cardiaco Examen Neurológico

20 Signos piramidales (Miembro superior) ReflejoEstímuloRespuesta PrehensiónTactil en la palmaPrehensión Prehensión tónicaTactil en la palmaPrehensión Exagerada HoffmanFricción dedo medioPrehensión TromnerPercusión en la palmaPrehensión ChaddockDigitopresión en la muñeca, lado cubital Flexión de los dedos y extensión de la muñeca GordonPresión, lado radialMisma respuesta DagminiPercusión muñecaMisma respuesta BachliarowPercusión dorsoMisma respuesta Marinesco Radovici Percusión en la palmaContracción músculos de la barba.

21 Signos piramidales (miembro inferior) ReflejoEstímuloRespuesta BabinskiFricción (punta roma) planta del pié Extensión del primer dedo OpenheimDigitopresión en la tibia Extensión del primer dedo GordonPresión muscu. gemelos Extensión del primer dedo SchafferPresión Tendón Aquiles Extensión del primer dedo ChaddockFricción (Punta roma) borde lateral del pié Extensión del primer dedo Gonda y AllenTracción 2º dedoExtensión del primer dedo Allen y ChecleyTracción, presión y torsión 2º dedo Extensión del primer dedo BachliarowPercusión dorsoExtensión del primer dedo Marie FoxPunta roma plantaRespuesta contralateral

22 Signos piramidales (miembro inferior) ReflejoEstímuloRespuesta Prehensión Plantar Tacto planta del piéFlexión tónica y aducción RosolinoPercusión planta del pié Flexión-aducción de los dedos Mendel-BetcherewPercusión dorso del pié Flexión-aducción de los dedos Guillain - BarréPercusión medio plantar Flexión plantar del pié WeingreenPercusión base del talón Flexión plantar del pié PiotrowskiPercusión en el vientre del musc. tibial anterior Flexión plantar del pié

23 Signos piramidales (Continúa) ReflejoEstímuloRespuesta Klippel FeilExtensión pasiva de los dedos contracturados Flexión, Oposición y aducción del pulgar Ridochi y BuzzardNociceptivoFlexión en masa en hemiplejia Magnus KleinRotación de la cabezaExtensión extremidades ipsila teral, flexión contra Babinski EspinalPresión en la sínfisisFlexión espinal defensiva Automatismo espinal de Marie El mismoLa misma Reflejo en Masa de Riddochi Estímulo nociceptivo en uno de los miembros (paraplejia) Contracción en masa ambos miembros, micción, defecación, erección, y eyaculación Extensión cruzada Phillipian Mismo estímuloFlexión Ipsilateral, extensión en la opuesta.

24 Examen del Sistema Cerebeloso Pruebas Dedo-Nariz y Dedo-Dedo (Metría) Movimientos opuestos alternantes (Diadococinesia) Movimientos Complejos Integrados (composición armónica ) Prueba del Apuntamiento Examen Neurológico Bilateral, simétrico y comparativo

25 Estación y Marcha Simetría (o no) en decúbito) Sedestación Bipedestación y Prueba de Romberg Marcha libre Puntas y Talones Tandem Marcha en Estrella Examen Neurológico

26 Examen del Sistema Sensorial Sensibilidad Superficial – Dolor, Temperatura, Tacto y Presión Sensibilidad Profunda – Presión, Vibración, Posición y Relación Articular Sensibilidad cortical – Estereognosia, Barestesia, Grafestesia, Umbral Espacial, Estimulación doble Simultánea. Examen Neurológico Bilateral, simétrico y comparativo

27 Mapa Sensorial.

28

29 Examen del Sistema Visceral REFLEJOS: Vasomotor Sudomotor Piloerector Oculo cardiaco De Asher Cremasterino Anal Bulbocavernoso PRUEBAS DE: Lacrimación Dermografismo, ( Raya Meningea) Horner (Ptosis, Miosis, Enoftalmos) Fenoftaleína / Almidón Inclincación Edemas Examen Neurológico

30 Signos Especiales Signos Meníngeos – Rigidez de nuca – Kernig – Brudzinsky – Binda Signos Radiculares – Lassegue – Berkley – Nafzinguer – Yunque Signos Motores – Navaja – Rueda Dentada – Babisnki – Hoffman Salida Torácica – Adson – Costoclavicular – Hiperabducción Signos Tetánicos – Trousseaux – Chvosteck Examen Neurológico Etcectera

31 Examen Físico del Cráneo Forma y volúmen Perímetro Cefálico Fontanelas Suturas Deformidades Exostosis Hundimientos, Puntos dolorosos Pulsos – Temporales – Occipitales – Faciales Auscultación Ojos Oídos Nariz Faringe Examen Neurológico

32 Examen Físico de la Columna vertebral Alineación – Plano Frontal – Plano Sagital Puntos Dolorosos – Digito presión – Percusión Músculos Paravertebrales Deformidades Marcha Arcos de Movilidad – Cervical (Flexión, Extensión, Laterales y Rotaciones) – Torácica (Flexión y Extensión – Lumbar (Flexión, Extensión, Laterales y Rotaciones. Examen Neurológico

33 Examen Físico del Cuello Forma y Volúmen Deglución Movilidad Tiroides Ganglios Pulsos Carotídeos Auscultación Carotídea Venas Yugulares Examen Neurológico

34 Indispensable CONSTANTES VITALES: – Tensión Arterial – Pulso – Frec.Cardiaca – Frec. Respiratoria – Temperatura – En ocasiones: SAO2 PVC PIC AREA PRECORDIAL: – Palpación (Punta) – Percusión (límites) – Auscultación: Ritmo Ruidos Cardiacos Ruidos Anormales TORAX: – Amplexión – Amplexación – Percusión – Auscultación Examen Neurológico

35 Situaciones Especiales Examen Neurológico

36 Situaciones Especiales: 1. Examen Neurológico de Escrutinio, pacientes sin manifestaciones clínicas de afección neural 2. Examen Neurológico Inicial en Politraumatizado (ATLS) 3. Examen Neurológico en pacientes en estado de Coma 4. Examen Neurológico en el niño Examen Neurológico

37 Examen Neurológico de Escrutinio 1. Estado Mental y lenguaje : Saludo y Conversación 2. Nervio II. Cuenta dedos 3. III,IV y VI : Agudeza visual, Fundoscopía, campimetría por confrontación, reflejos pupilares y movimientos extraoculares 4. Nervios VII,VIIIIX y X : ver la Expresión facial; audición, Tic-Tac y fricción; Inspección de lengua y faringe. 5. Sistema Motor y Movimientos anormales : Pruebas de Barré y Mingazini 6. Sensibilidad : Punta-Cabeza de alfiler 4 extremidades, proximal y distal, diapazón en tobillos. 7. Coordinación: Pruebas dedo nariz y Movimientos alternantes, estación y marcha. 8. Reflejos : Bicipital, Triceps, Radial, ´Patelar, aquíleo y plantar. (Buscar clonus. 3 minutos

38 Paciente Politraumatizado : Cada minuto es Vital ATLS Evaluación de inicio. 1. ABCDE A.- Vías aéreas con control cervical B.- Respiración C.-Circulación D.- AVPU: Alerta; Voz (Respuesta), Pain (Respuesta al dolor; Unresponsive (coma) 2. RESUCITACION 3. EVALUACION SECUNDARIA Examen neurológico de escrutinio; (Completar examen en las áreas con déficit)

39 Paciente en estado de Coma a).- Historia (Interrogatorio indirecto) - Trauma – Alcoholismo – Epilepsia – Alterac. Emocionales – Diabetes – Cardiopatías – Hipertensión – Hepatopatías – Abuso de drogas – Intentos de suicidio – Neumopatías – Infecciones – Nefropatías – Cefaleas Modo de inicio y manifestaciones Antecedentes

40 Paciente en estado de Coma b).- Hábitus Exterior - Edad Aparente – Apariencia – Signos de enfermedad – Trauma – Pérdida sanguínea – Respiración – Aliento y olor corporal – Continencia de orina – Perspiración – Color de la piel (cianosis, eritema, palidez, ictericia) – Deshidratación – Pérdida de peso – Postura – Movimientos – Fácies – Expresividad – Respuesta a los estímulos

41 Paciente en estado de Coma b).- Examen Físico General - Tensión Arterial – Pulso – Frec y Ritmo cardiacos – idem Respiratorios – Temperatura – Signos de Trauma Battle Rinorrea / epistaxis Otorrea / ragia Contusiones, heridas, deformidades. – Area precordial – Campos Pulmonares – Abdomen Hepatomegalia Esplenomegalia Ascitis – Pulsos carotídeos – Edemas

42 Paciente en estado de Coma b).- Examen Neurológico – Escala de Glasgow – Percepción Sensorial – Reflejos musculares Plantares Cutáneos Cremasterinos Anal y bulbo cavernoso – Movimientos anormales. – Ojos: Fondo de Ojo Medios transparentes. pupilas, Paralelismo Movimientos oculares – Motricidad Simetría Tono Atrofias – Reflejos centrales Corneales Pupilares Ciliares Cilio espinales Oculocefálicos Oculo carotídeo Asher Deglución Nauseoso Tusígeno

43 Historia Neurológica en el niño Historia Gestacional de la madre Condiciones durante el Parto: Edad Gestacional Método ( parto / cesárea /fórceps) Signos de sufrimiento fetal Periodo Neonatal: Apnea / cianosis Apgar / Silverman Ictericia / fototerapia Necesidad de incubadora Caput / cefalohematoma /hundimientos Historia de su desarrollo psicomotor

44 EdadMotorLenguajeConducta 4-6 semmueve la cabezallorasonrìe 4 mesesSostiene la cabeza,Sonidos de placerRisa franca 5 mesesToma bimanual, juega con sus pies Sonidos primitivos, (Ahh, Guu, ) Sonríe a sí mismo ante el espejo 6 mesesRueda prono supi no, manipula objetos se sostiene sentado Mas variedad de voces, más fuerte Expresa disgusto, elige alimentos 8 mesesTransfiere objetos de mano a mano, rueda supino -prono Gorgeo, jergaResponde al No 10 mesesSe sienta, toma objetos pulgariza Combina sílabas (da-da, ma-ma) Se expresa con gestos y señas (adioos) 12mesesPinitos, camina sujeto2 a 3 palabrasEntiende nombres 15 mesesCamina soloVarias palabrasSeñala, imita 18 mesesCamina para atrasMuchas palabrasObedece comandos 24 mesesSube escaleras corre2 a 3 frasesJuego organizado

45 Examen Neurológico en el niño Observación Cabeza Columna Vertebral Ojos Nervios craneales Reflejos del desarrollo Sistema motor Sistema Sensorial Sistema Cerebeloso

46 Escala de Glasgow (> 4 años) Examen Neurológico A.- Apertura OcularB.- Mejor Respuesta Motora Ninguna Ninguna Al Dolor Extensora Órden verbal Flexora Espóntánea Repulsa Localiza Obedece A + B + C +D = Normal: 20Mínimo Posible... 4 (Coma) Valor Crítico C.- Llanto D.- Interacción Ninguno Ninguna Inconsolable....2Inquieto Difícil control. 3Quejidos Controlable.....4Inapropiada Sonriente Interactúa

47 Observación Aspecto Vigilia Conducta Actitud Postura Reactividad Ritmo Respiratorio Cráneo Forma Volúmen Perímetro Cefálico Fontanelas Suturas Percusión Auscultación

48 Perímetro Cefálico: 1 y 2 meses: 2 cm, 3 a 12 meses, 1 cm, 12 a cm por mes Niños Niñas

49 Columna vertebral: Alineación Deformidades Movilidad Hendiduras Quistes Mechones de pelo Brudzinsky - Kernig Ojos Objetos en movimiento Campimetría (Amenaza) Seguimiento Pupilas y Reflejos Ojos de muñeca Sol Naciente Funduscopía

50 Examen de Nervios Craneales IX, X, XI y XII Boca abierta – Uvula central – pilares, simetría – Reflejo nauseoso – Lengua VII y VIII Observación de simetría facial – En reposo – Durante el llanto Respuesta conductual – Voces – ruidos II, III,IV yVI : Examinados en ojos

51 Reflejos del desarrollo Succión Deglución Búsqueda Prehensión Babkin Moro Magnus Klein Landau Paracaídas Apoyo plantar Marcha automática Babinski y suscedáneos

52 Sistema Motor Tono muscular Trofismo Fasciculaciones Simetrìa en los movimientos Movimientos anormales Reflejos musculares Sistema Sensorial Sensibilidad vital Estímulo – Dolor – Tacto Respuesta – Retiro – Gesticulación – Llanto

53 Distribución de Dermatomas en el Lactante

54 Sistema Cerebeloso Posición en decúbito Equilibrio de tronco – Sentado – Erecto Marcha (edad) Movimientos propuestos Temblor de intención Signos Meníngeos Rigidez de nuca Rigidez de Raquis Kernig Brudzinski Binda


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