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DOLOR TORÁCICO evaluación clínica 10 casos. EVALUACION CLINICA INICIAL Pasos a seguir 1º VALORACIÓN DE ESTABILIDAD HEMODINÁMICA -Disnea-Taquipnea-Cianosis.

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1 DOLOR TORÁCICO evaluación clínica 10 casos

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3 EVALUACION CLINICA INICIAL Pasos a seguir 1º VALORACIÓN DE ESTABILIDAD HEMODINÁMICA -Disnea-Taquipnea-Cianosis -Síncope-Alt nivel conciencia-Focalidad neuro -Hipo/ HTA-Sínt vegetativos-Sínt de bajo gasto -Arritmias-Ausencia de pulsos periféricos 2º ANAMNESIS + EXPL FÍSICA = perfil de dolor torácico 3º EKG en 10 min +/ Rx tórax +/ AS

4 ANAMNESIS 1. Inicio 2. Características del dolor 3. Localización 4. Irradiación 5. Duración / Tiempo de evolución 6. Desencadenantes o exacerbantes: esfuerzo, traumas, tos 7. Situaciones o circunstancias que lo alivian 8. Síntomas asociados: disnea, fiebre, tos, sint vegetativa… 9. Factores de riesgo cardiovascular

5 PERFIL DEL DOLOR TORÁCICO ISQUÉMICO AÓRTICO PLEURÍTICO PERICÁRDICO ESOFÁGICO MECÁNICO PSICÓGENO

6 DOLOR DE ORIGEN ISQUEMICO 1. Inicio habitualmente progresivo 2. Localización retroesternal o precordial 3. Cualidad: opresión, peso, ardor, escozor 4. Irradiación a brazos, mandíbula, hombros 5.Tiempo de evolución: duración = angina mantenida o IAM 6. Desencadenado con el esfuerzo físico o por situaciones de estrés 7. Mejora o se alivia con el reposo o la nitroglicerina sublingual 8. Cortejo vegetativo: náuseas, vómitos y sudoración fría

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8 DOLOR DE ORIGEN AÓRTICO 1. Inicio súbito con gran intensidad 2. Localización retroesternal y posterior migración (a medida que avanza la disección) hacia cuello, espalda, flancos, abdomen, extremidades 3. Cualidad transfixiva (a veces puede tener perfil isquémico) 4. Duración habitualmente de horas 8. Puede acompañarse de síncope o focalidad neurológica. Asimetría de pulsos periféricos.

9 DOLOR DE ORIGEN PERICÁRDICO Puede ser similar al pleurítico 2. Localización retroesternal o en la zona del cinturón 3. Cualidad opresiva o punzante 4. Irradiación a cuello y hombros 6. Se agrava con la respiración 7. Se alivia con la sedestación o inclinándose hacia delante 8. Puede acompañarse de fiebre

10 Diferencias entre el dolor torácico pericárdico e isquémico *Mejora con la inclinación del tórax hacia delante, y empeora con la posición de decúbito prono. IsquemiaPericarditis LocalizaciónPrecordial IrradiaciónHombros/brazos Región escapular CalidadAgudo, transfixianteOpresivo, urente PosiciónNo hay relaciónSí hay relación* Movimientos de tóraxNo hay relaciónPuede aumentar Relación con la inspiración No hay relaciónAumenta DuraciónMinutos-horasHoras-días Relación con el esfuerzoSíNo FiebreNo/febrículaSí (común) Pleuritis asociadaNoFrecuente Mejora con AINENoSí

11 DOLOR DE ORIGEN PLEURÍTICO 1. Inicio brusco o progresivo 2. Localización hemitorácica, costal, pared del tórax q cubre el proceso patológico 3. Cualidad punzante, agudo, tipo cuchillada 4. Puede irradiarse a cuello u hombros 6. Se agrava con la inspiración profunda, tos, movimientos 7. Mejora con decúbito lateral sobre el hemitorax afecto 8. Puede acompañarse de disnea, fiebre, expectoración, hemoptisis o tos Etiología:-derrame pleural -NTX -TEP -neumonía -pleurodinia

12 DOLOR DE ORIGEN ESOFÁGICO 1. Inicio en relación con ingesta de bebidas frías, aspirina, alcohol, etc 2. Localización retroesternal o Epigástrica 3. Cualidad urente pero puede ser opresiva (confusión con isquémico) 5. Duración muy variable 7. Mejora con antiácidos o nitratos (espasmo esofágico) 8. Se suele acompañar de disfagia o reflujo (pirosis, regurgitación)

13 DOLOR DE ORIGEN MECÁNICO 1. Inicio insidioso, pocas veces brusco 2. Localización zona concreta del tórax, a veces señalada a punta de dedo 5. Tiempo de evolucion variable, incluso de días o semanas 6. Se agrava con los cambios posturales y los movimientos incluso también por la tos 8. Puede estar relacionado con un traumatismo previo

14 DOLOR DE ORIGEN PSICÓGENO 1. Intermitencia y recurrencia de los episodios 5. Duración variable (horas-días) con exacerbaciones 8. Se asocian otros síntomas: hiperventilación, parestesias, palpitaciones. Suele haber antecedentes de patología ansioso-depresiva

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18 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DOLOR TORÁCICO CARDIACO -ISQUÉMICO SCA (ANGOR / IAM) -NO ISQUÉMICO PERI-, MIO- CARDITIS DISECCIÓN AÓRTICA NO CARDIACO -PLEUROPULMONAR INFECCIÓN RESPIRATORIA TEP INSUFIC RESPIRATORIA NTX / HTX PLEURITIS -DIGESTIVO ERGE ROTURA ESOFÁGICA CÓLICO BILIAR PANCREATITIS -OSTEOMUSCULAR -PSICÓGENO (DEPRE / ANSIEDAD)

19 casos

20 Caso 1 Mujer de 29 años, fumadora de 20 cigarrillos/ día, NAMC, sin antecedentes de interés, acude por iniciar hace 12 h con dolor precordial intenso, transfixiante, no irradiado, que se incrementa con los movimientos respiratorios y sin vegetatismo, acompañado de fiebre de hasta 38ºC. No disnea. Dos semanas antes, la paciente refiere haber tenido un cuadro catarral con febrícula, de 3-4 días de duración, que se trató sintomáticamente con paracetamol. PA 110/70, Tº 38,5ºC CyC: no IY, no adenopatías AC: rítmica, roce AP: normal ECG: elevación del ST ---> diferente al SCACEST Rx de tórax: normal. Diagnóstico: pericarditis aguda Tto al alta: reposo relativo y 1 g de ácido acetilsalicílico cada 8 h.

21 PERICARDITIS AGUDA Caso 1 PR descendido (signo precoz) elevación de ST cóncava hacia arriba en silla de montar, difusa, sin depresión reciproca, más llamativa en V4-6 y II, depresión en aVR.. Estas alteraciones se mantienen horas o semanas normaliza el PR y el ST con aplanamiento de las ondas T negativización de las T (sin Q) que puede mantenerse 6 sem sin que suponga persistencia de la enfermedad

22 Caso 1 Y si a las 24 h vuelve a acudir por disnea, que en pocas h se ha hecho de reposo, con ortopnea? PA 70/40, taquicardia, taquipnea, obnubilada, cianótica, oligúrica IY +++/++++ AC: ruidos apagados, no soplos ni roces ni extratonos Abdomen: RHY + El pulso paradójico es de 18 mmHg. No objetivo signo de Kussmaül. EKG: RS a 86 lpm con bajo voltaje sin alteraciones en la repolarización Rx Tórax portátil: Cardiomegalia importante, pequeño derrame pleural bilateral con ocupación de ambos senos costofrénicos Derrame pericárdico que está provocando taponamiento cardíaco. Monitorizar, iniciar perfusión de líquidos IV y quizás dobutamina. Pericardiocentesis de urgencia a ciegas, o mediante control ecocardiográfico?

23 TAPONAMIENTO CARDIACO Caso 1 Cardiomegalia importante, pequeño derrame pleural bilateral con ocupación de ambos senos costofrénicos

24 Caso 2 Mujer de 83 años, HTA, ingreso en el por episodio de dolor torácico con Eco cardio: HVI, disfunción diastólica, Ao ascendente dilatada (45 mm), IM leve, IAo leve-moderada. IQs: PTC y PTR bilat. Tto habitual: INOCAR 5 mg (0-0- 1) DEPRAX 100 mg (0-0-1) PARACETAMOL 1 g (1-1-1) OSTEOMERK (0-1-0) VENORUTON (0-0-1). SB: vive sola, autónoma para AVD. Acude por dolor torácico que ha iniciado hace 3 horas, tras dar un paseo, irradiado a mandíbula dcha, opresivo, con sudoración, sin náuseas vómitos ni disnea. Ha avisado al médico quien le ha aplicado 1 puff de Trinispray y 100 mg de AAS sin mejoría. No tos, expectoración ni fiebre. No angor ni habitual ni previo. El dolor no cambia con las posturas ni con la inspiración profunda. Tª 36ºC. TA 182/99 mmHg. Fc 66 lpm. SatO2 100% Afectada por el dolor, muy nerviosa/angustiada. CyO. BpyH. E. CyC: No rigidez de nuca ni IY. AC: rítmica a 70x´, soplo sistólico y diastólico Ao. AP y abdomen: normal. EE: no edemas ni signos de TVP, pulsos perféicos presentes y simétricos.

25 Caso 2 AS: CPK 78 / MB 2,6 / Troponina 0,01, Hb 12,7 / Plaq / Leucos (Nf 87%), INR 0,91 / Dimero D 875 ECGs seriados: RS a 70 lpm sin alteraciones de la repolarización. Tto en urgencias: Vernies sl no mejoría del dolor Enantyum iv no mejoría del dolor Dolantina ½ amp iv persiste el dolor TA 190/90 mmHg, FC 70 lpm, EKG sigue siendo normal Trandate- Labetalol 250mg en 250 cc de SF a 10 ml/h. Se cursa TAC torácico urgenteRx Tórax: ensanchamiento mediatínico.

26 DISECCIÓN DE AoAscendente tipo A Caso 2

27 DISECCIÓN DE Ao Caso 2 desgarro en la capa íntima (flap de disección) por donde el flujo sanguíneo penetra y va disecando hacia distal formando una falsa luz en la capa media de la Ao. FR: HTA, edad avanzada, embarazo y enf de la pared y/o válvula Ao, síndrome de Marfán, Ao bicúspide, hipoplasia Ao Claves: Clinica, TA, la presencia de soplo Ao, asimetría de pulsos periféricos. Rx tórax de pie: caracterísico ensanchamiento mediastínico. Su ausencia no lo descarta. EKG: para descartar SCA. AngioTAC Torácico: confirmación diagnóstica

28 DISECCIÓN DE Ao Caso 2 tipo A = tto Qx + tipo B = tto médico el objetivo en urgencias es el control del dolor y de la TA con PAS a mmHg si tolerada: MORFINA: analgésico y vasodilatador. TA de 1ªelección = BB: Labetalol o Propanolol Si contraindicados: IECA o ACA Es posible asociar BB + Nitroprusiato Sódico ( 50mgr en 250cc de SG5% a 0.5 microgr/K x min, pudiendo aumentar la dosis si no responde)

29 Caso 3 Hombre de 78 años, HTA crónica sin tto, fumador de 10 paquetes/año. dolor torácico de inicio súbito de 4 h de evolución, localizado en región dorsal interescapular, región precordial y epigástrio, de carácter punzante (EVA 7/10), con n/v. No disnea. PA: 230/118, FC: 105 lpm. Sudoroso. Fectado por el dolor. CyO. BhyP. E AC: Ritmico, no soplos ni roces ni extratonos. AP y abdomen normales. Rx torax: normal. EKG: Bloqueo completo de rama Izquierda (BCRI), se desconoce si previo o nuevo), enzimas cardíacas normales.

30 DISECCIÓN Ao tipo B de Stanford Caso 3 AngioTAC Torácico: flap de disección distal al origen de la arteria subclavia izquierda. Se extiende por Ao abdominal hasta el origen de las art renales sin comprometerlas.

31 Caso 4 Hombre de 76 años, NAMC, sin antecedentes de interés. No FRCV. No tto habitual. mientras recogía cajas de mediano peso sensación de mareo con posterior dolor precordial opresivo no irradiado, acompañado de sudoración profusa y malestar general. Llama al 112 y se envía ambulancia sanitarizada quienes realizan EKG. Ante el hallazgo de EKG y con autorización del coordinador 112 se administra AAS 250 mg y Clopidogrel 75 mg VO. Qué nos esperamos encontrar en el EKG?

32 SCACEST : IAM INF Caso 4 RS a 56 x´, BRDHH, Elevación de ST convexa en aleta de tiburón en cara inferior (II, III y avF) con descenso de ST en cara lateral alta (imagen especular)

33 SCACEST : IAM INF Caso 4 Al Hospital llega sin dolor torácico. TA 136/71 mmHg, Fc 56 lpm., SatO2 96%. BEG. CyO. BhyP. E. CyC: No IY. AC: rítmica sin soplos ni extratonos. AP: mvc. Abdomen y EE sin alteraciones valorables. Se repite ECG: similar al realizado previamente. Rx Tórax: sin alteraciones significativas. Analítica: Creatinina 0,99/ Glucosa 158/ Urea 40 / Na 142/ K 4,14/ Troponina 0,02/ CK 456/ Hb 14,9/ Htc 43,6/ VCM 86,8/ Plaquetas 158/ Leucocitos con fórmula normal/ TºP-INR 1,08. SCACEST : IAM INFERIOR de 1 hora y media de evolución, Killip I

34 Caso 5 Mujer de 72 años, NAMC, No HTA, No DM, No DLP ni cardiopatía ni broncopatía conocidas. No IQ. No hábitos tóxicos. No tto habitual. Hace 2 h, al levantarse de la cama comienza con dolor centrotorácico irradiado a ambos brazos acompañado de sensación nauseosa. Hace 1 sem episodio de dolor torácico en reposo, menos intenso, que se autolimitó a 25 min. TA :130/80 mmHg, Fc: 80 lpm, SatO2: 96%, BEG. CyO. BhyP. E. CyC: No IY. AC: rítmica sin soplos. AP: mvc. Abdomen y EE: sin alteraciones valorables, no edemas. Rx Torax: ligera cardiomegalia. AS:Creat 0,83, Urea 32, Glc 220, CK 117, Troponina 0,05, INR 0,98

35 1º EKG: con dolor Caso 5

36 2º EKG: tras 2 puff NTG Caso 5

37 3º EKG: tras fibrinólisis Caso 5 Fibrinolisis con TNK + ENOXAPARINA (Clexane) -> cedió el dolor y notable rectificación del ST. Tiempo de isquemia = 2 horas + 1/2 hora de proceso en Urgencias. (< de 3 horas)

38 Caso 6 Hombre de 72 años. NAMC. No HTA. No DM. No dislipemias. No enf cardiaca ni bronquial conocida. IQ: hernia inguinal izda (con fecha de hace 3 semanas) No tto habitual. Acude por disnea y dolor en hemitorax dcho a nivel escapular de inicio súbito, con intensidad variable desde el inicio, que empeora con la tos y la respiración acompañado de tos irritativa. No fiebre. No nauseas ni vómitos. PA 120/70, FC 110 lpm, SatO2 92%, Tº 36,6ºC. Pálido y sudoroso. CyC: no IY. AC: rítmica, no soplos ni roces ni extratonos. AP: murmullo vesicular dismunuido globalmente. Abdomen normal. EEII: no edemas, insuficiencia venosa.

39 TEP Caso 6 EKG: Inversión de onda T en precordiales dchas S1 Q3 T3 (Signo de McGuinn White) BIRDHH Arritmias Rx de torax : Infiltrado triangular de base pleural (Joroba de Hamptom) Elevación del diafragma Aumento de la vascularización central con vasoconstricción periférica Derrame pleural Atelectasia

40 Caso 7 Mujer, 23 años, sin antecedentes de interés. Acude por malestar general, fiebre de hasta 38´5ºC y tos productiva purulenta de 2 días de evolución, que desde hace unas 12 horas se acompaña de dolor torácico localizado en base de hemitórax dcho que empeora con la tos y la inspiración profunda. No disnea. TA 122/74, FC 81 lpm, Tº 37,6ºC, SatO2 99% BEG. CyO. BhyP. E. ACP: normal. Abdomen normal. No se reproduce el dolor haciendo presión sobre la zona afecta. Rx torax

41 Caso 7 Rx tórax PA: opacidad homogénea que compromete al LID, sugerente de neumonía.

42 Caso 8 Varón de 25 años, fumador de 5 paquetes/año, sin otros antecedentes de interés acude por dolor torácico desde hace 2-3 h, de inicio súbito en reposo, localizado en hemitorax izdo, se acompaña de naúseas, sin vómitos. Sí sudoración, sensación disneica y tos irritativa. El dolor aumenta con la tos y con la respiración. No fiebre. FC 100 lpm, SatO2 97%, Tº 36,4ºC, TA 125/77 Sudoroso. CyC: no IY AC: rítmica, no soplos ni ruidos sobreañadidos AP: abolición de murmullo vesicular en hemitórax izdo, hemitórax dcho con murmullo vesicular conservado y sin ruidos sobreañadidos. Abdomen normal. EEII: no edemas ni signos de TVP. Pulsos periféricos presentes y simétricos.

43 Caso 8 Rx torax :

44 NTX Caso 8 NTX 1º o IDIOPÁTICO: En jóvenes 20 – 40 a, hombres altos, delgados, fumadores ruptura de bullas subpleurales, st apicales. Recidiva homolat 25-50%, contralat 10% NTX 2º: la causa + frec es el enfisema pulmonar Pulmón: obstrucción (asma, EPOC-OCFA, enfisema), infecc (TBC, hidatidosis), neos pleura- pulmón, enf difusas(sarcoidosis, histiocitosis, granuloma eosinofílico, mucoviacidosis) CATAMENIAL: asociado a la menstruación TRAUMÁTICO: abierto (cuchillada), cerrado (fractura costal), barotrauma) Aq sean peq dan mucha sintomatología respiratoria

45 NTX Caso 8 NTX < 25% + presenta poca sintomatología = TTO CON REPOSO DOMICILIARIO + CONTROL Rx torax a los 7-10 DÍAS (REABSORCIÓN) INDICACIONES DE TORACOSTOMÍA CON SONDA: Fracaso del reposo domiciliario NTX unilat q afecta a >25% INDICACIONES DE TORACOSTOMÍA ABIERTA con cierre de la vía de escape, resección de bullas, obliteración de la cavidad pleural: 3º EPISODIO DE NTX NTX BILAT FRACASO DE TORACOSTOMÍA CON SONDA (ntx PERSISTE > 1 SEM) NTX 2º

46 Caso 9 Hombre de 62 años No HTA. No DM. No DLP. No cardiópata ni broncópata conocido. Ulcus duodenal y hernia de hiato en control por sº de Digestivo. No IQ. No hábitos tóxicos. Tto habitual: antiácidos. Acude por dolor localizado en área retroesternal, de 1h de evolución de inicio súbito mientras el paciente comía. El dolor no se modifica con la respiración, ni los movimientos ni la palpación. Naúsea, no vómitos. Sudoración. No disnea. No tos ni cuadro catarral previo ni actual. TA 150/100 mmHg, FC 97 lpm, Tº 36,9 ºC Palidez cutánea y sudoración fría. CyO. E. ACP: normal ECG: RS con alteraciones difusas de la repolarización. Analítica normal.

47 Caso 9 Se inicia tto con morfina y nitroglicerina escasa mejoría de la sintomatología. Ante la persistencia de dolor torácico intenso, sudoración profusa, intranquilidad y TA > 160/100 mmHg, con ECG no concluyente : TAC torax urgente para excluir disección Ao. TAC de tórax: hernia de hiato gigante (puntas de flecha), con efecto compresivo sobre el corazón (1). La Ao (a) tiene un calibre normal. Tras vaciamiento gástrico con sonda nasogástrica quedó asintomático y fue dado de alta a las 48 h.

48 PATOLOGÍA ESOFÁGICA Caso 9 frec dolor de origen esofágico simula dolor isquemia miocárdica no siempre se acompaña de otros síntomas sugestivos de patología esofágica, como disfagia o reflujo los factores que lo desencadenan y su posible alivio con NTG son comunes con el dolor coronario

49 Caso 10 Hombre de 72 años. NAMC. No HTA. No DM. No DLP. No cardiópata conocido. Obeso. Bronquitis crónica. IQ: apendicectomía en la infancia, PTR izda mayo Ex fumador. Tto habitual: inhaladores que no recuerda. dolor intenso en costado izdo tipo de 4 h de evolución que no se alivia con la toma de paracetamol. 15 días antes presentó aumento de su disnea y tos habitual con expectoración mucopurulenta y fiebre de 39 °C sin escalofríos que cedió en 3-4 días con tto que le pautó su MAP. Tº 36,7 °C, PA130/70 mmHg, FC 90 lat/min, SatO2 95% CyC: no IY; adenopatías laterocervicales izdas de peq tmñ, móviles, blandas y no dolorosas. AP: espiración alargada con roncus dispersos e hipoventilación basal bilateral. AC y abdomen: normal. EEII: no edemas ni signos de TVP. No dolor a la palpación ni presión de la zona dolorida. Observo eritema difuso en dicha zona, el paciente lo atribuye a bolsa de agua caliente que colocó para intentar aliviar el dolor.

50 Caso 10 En q pensamos? tras episodio de sobreinfección respiratoria en OCFA: dolor mecánico 2º a los esfuerzos de tos, TEP tras una cierta inmovilidad, DP paraneumónico. Q hacemos para saber qué le pasa? AS + GAB + Rx torax + EKG AS + GAB: rigurosamente normales. Rx torax: informada como normal. ECG: RS a 90 lpm sin alteraciones de la repolarización. Se le da el alta con revaloración y control Rx torax en 72 h por su MAP. Control a las 72 horas: Rx torax sin cambios. Ha persistdo el dolor y quemazón. ACP normal. En la zona intercostal dolorosa: eritema con algunas vesículas.

51 Caso 10 Lesiones eritematovesiculares con Vesículas en racimo distribución en dermatoma Diagnóstico: herpes zoster. lesión unilat q sigue distribución de un dermatoma, con vesículas en racimo sobre una placa eritematosa

52 MILA ESKER


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