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Abdomen agudo: Puesta al día Dr. Javier Benito Fernández XVI Curso de Urgencias Pediátricas Hospital Sant Joan de Déu Abril 2002.

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1 Abdomen agudo: Puesta al día Dr. Javier Benito Fernández XVI Curso de Urgencias Pediátricas Hospital Sant Joan de Déu Abril 2002

2 URGENCIAS PEDIATRIA

3 GRUPO DE CODIFICACION

4 Diagnósticos Hospitalizaciones ITU Apendicitis Fiebre Bronquiolitis Neumonía Asma Invaginación Cel.Periorb. Meningitis Celulitis Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

5 Abdomen agudo n Dolor de instauración reciente n Constante n Intenso n Síntomas acompañantes frecuentes –vómitos –afectación estado general n Palpación abdominal dolorosa Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

6 Diagnóstico n Antecedentes n Edad n Características del dolor n Síntomas acompañantes n Hallazgos exploratorios n Exploraciones complementarias Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

7 Datos que orientan a origen orgánico n Edad n Dolor persistente, agudo, localizado y evolucionado que no permite dormir n La presencia de fiebre, vómitos biliosos, además de clínica específica n Signos de irritación peritoneal n Datos de laboratorio alterados n Estudios de imagen (Rx, Eco, TAC, Estudios con contraste) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

8 Motivo Consulta (555 niños consecutivos con dolor abdominal) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

9 Año 2000: niños consultaron por dolor abdominal n Dolor abdominal: n Apendicitis: 139 (117 dolor abd.) n Invaginación: 34 (12 dolor abd.) n Obstrucción intestinal: 8 n Vólvulo/malrot.: 1 n Cólico renal: 4 n Neumonía: 47 Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces Patología 8,6%

10 Dolor abdominal inespecífico (1564 niños) (actividad asistencial) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

11 Causas abdomen agudo año 2000 (459 casos) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces Patología 45%

12 El diagnóstico de apendicitis es poco preciso –perforación % –exploración negativa % Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

13 Problemas n Tiempo evolución n Síntomas inespecíficos que en ocasiones confunden n Escaso rendimiento datos de laboratorio n Rendimiento estudios de imagen n Enfermos especiales Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

14 ¡ Tiempo de evolución cada vez más corto ! Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

15 Diferencias entre niños diagnosticados de apendicitis (252 casos) en la 1ª (85%) versus 2ª visita (15%) ( )

16 Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces Diferencias clínicas entre niños diagnosticados de apendicitis (252 casos) en la 1ª (85%) versus 2ª visita (15%) ( )

17 Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces Diferencias analíticas entre niños diagnosticados de apendicitis (252 casos) en la 1ª (85%) versus 2ª visita (15%) ( )

18 Diferencias clínicas en 112 niños con apendicitis y Eco normal o sugestiva NIÑOS CON APENDICITIS Ecosugestiva (104) Eco normal (8)p Edad media (meses)118,1 36,798,8 51,5NS Tiempo evolución (horas)37,2 64,419,41 20,95<0,001 Vómitos %66,766,8NS Dolor FID %63,747,3NS Diarrea %9,813,4NS Fiebre %43,159,8NS Leucocitos / mm <0,001 PCR mg/dl5,2 7,96 8,8NS Exploración sugestiva %99,266<0,001 Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

19 Clínica invaginación n Síntomas clásicos (> 12 horas evolución): –vómitos –irritabilidad –masa abdominal (VPP 93%) –rectorragia (VPP 100%) n Con menor tiempo de evolución: –ausencia de rectorragia –invaginación no dolorosa ( %) –síndrome neurológico (20%) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

20 Lactante con invaginación Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

21 Clínica-Invaginación (286 episodios) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

22 ¡ Los síntomas son inespecíficos y en ocasiones confunden ! ¡ Los síntomas son inespecíficos y en ocasiones confunden ! Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

23 Apendicitis-Cuadro típico Dolor epigástrico o centro- abdominal Anorexia, naúseas y vómitos Irradiación del dolor a FID; palpación dolorosa Febrícula Leucocitosis Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

24 Diferencias clínicas entre niños diagnosticados de apendicitis (252 casos) en la 1ª (85%) versus 2ª visita (15%) ( ) * *

25 Clínica-Apendicitis Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

26 Apendicitis-Clínica Rao PM and al. N Eng J Med 1998

27 Diagnóstico-Apendicitis Pearl RH and al. J Pediatr Surg. 1995

28 Exploración-Invaginación Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

29 ¡ En el diagnóstico de apendicitis y en la mayor parte del resto de cuadros de abdomen agudo, los datos de laboratorio juegan un papel muy secundario ! Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

30 La PCR sólo indica cuadro muy evolucionado PCR > 40 mg/l VPP = 90% VPN = 75% Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

31 La cifra de Leucocitos tiene escaso poder discriminador Leuc. > VPP = 74% VPN = 78% Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

32 ¡ Existe controversia en que estudios de imagen realizar y en que orden ! Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

33 Temas controvertidos n Orden y elección de estudios de imagen n Uso de contraste en la TAC en apendicitis n Tipo de enema a utilizar para el diagnóstico y tratamiento de la invaginación n Uso de sedación en la invaginación n Tratamiento quirúrgico de la apendicitis Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

34 Rx en apendicitis e invaginación

35 Apendicitis-Eco n Sensibilidad (86-96%); Especificidad (89-98%) n Limitaciones: –no se visualiza el apéndice –apendicitis focal (áreas no afectas) –apéndice retrocecal (aire interpuesto) –apéndice perforada (vaciado) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

36 Eco en apendicitis

37 Rendimiento Eco años 1999 y 2000 (S = 92,9%; E = 95,9%; VPP = 92,9%; VPN = 95,9%) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

38 Diagnóstico invaginación n Ecografía: –Imagen en donut, diana o pseudoriñón –Alto rendimiento (VPN %) –Util para el seguimiento de la reducción hidrostática –Inconvenientes: n no es patognomónica n dificultades en su interpretación n no es terapéutica Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

39 Eco en invaginación

40 Evolución temporal de la Eco como técnica diagnóstica en Invaginación Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

41 Diagnóstico - Tratamiento (Enema de aire versus bario) n Aire –Igual o mayor eficacia que el bario: > 80% –Mayor rapidez (menor tiempo exposición) –Más seguro –Más barato n Bario –Mayor experiencia –Más fácil asegurar reducción –Mejor identificación cabeza de invaginación Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

42 Rendimiento de pruebas radiológicas en invaginación en nuestra experiencia n Eco realizadas al 62%; sugestiva 89% n Enema: –Bario 84% (Efectividad 56%) –Aire 16% (Efectividad 83%) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

43 Tratamiento (Sedación - analgesia) n Ventajas –Aumento efectividad del enema –Un 10% se reducen con la anestesia en quirófano n Inconvenientes –No está demostrada su eficacia –Es difícil conseguir sedación adecuada –Uso discutido cuando se utiliza el enema de aire Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

44 Apendicitis-TAC n Rendimiento cercano al 90% n No indicado como estudio inicial en niños n Muy útil para el diagnóstico de complicaciones n Seguimiento evolutivo de flemones y abscesos (tratamiento médico) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

45 Apendicitis-TAC Rao PM and al. N Eng J Med 1998

46 No hay técnica de TAC definitiva para apendicitis n TAC abdominal total con contraste oral o i.v. n TAC cuadrante inferior derecho con contraste oral o i.v. (Jill EJ. Radiology 2000; Fefferman NR. Radiology 2001) n TAC cuadrante inferior con contraste vía rectal (García Peña BM. JAMA 1999; Rao PM. Radiology 1997) n TAC cuadrante inferior sin contraste Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

47 Eco versus TAC n Eco –accesible –no radia –fiabilidad –bajo precio n TAC –más fiable –menos dependiente de la experiencia –rápido –menos doloroso Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

48 Estrategias diagnósticas en cuadros dudosos Sospecha de abdomen agudo Rx simple HG TAC Eco TAC Observación Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

49 ¡ La falta de comunicación verbal y otras situaciones patológicas dificultan el diagnóstico ! Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

50 Diferencias entre niños diagnosticados de apendicitis en la 1ª (85%) 2ª visita (15%) ( ) Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

51 Causas abdomen agudo en niños inmunodeprimidos n Propia enfermedad maligna n Infiltración leucémica n Enfermedad injerto contra huesped n Ulcera gastroduodenal y perforación intestinal n Infección - Tiflitis n Todas las demás causas en niños inmunocompetentes ¡ Falta una respuesta inflamatoria normal ! Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

52 Características especiales de niños con incapacidad neurológica n Historia poco fiable que retrasa el diagnóstico (mortalidad 10% versus 2-5%) n Exploración difícil n La obstrucción intestinal es una causa frecuente de abdomen agudo –las mismas causas que resto de población –frecuentes antecedentes quirúrgicos –mayor frecuencia de cuadros de pseudoobstrucción por estreñimiento Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

53 Incapacidad neurológica ¿Sin capacidad verbal? ¿Disfunción espinal? *Historia poco fiable *Exploración fiable *Historia fiable *Exploración poco fiable Incapacidad inmunológica *Historia poco fiable *Exploración fiable ¿Se confirma abdomen quirúrgico? Laparotomía ¿Se sospecha obstrucción intestinal? ¿Se sospecha infección intraabdominal? Rx abdomen simple SI NO SI NO SI Actuación en casos especiales (Bensard DD, Haase GM. Semin Pediatr Surg 1997)

54 Rx abdomen simple TAC ECO o TAC ¿Se confirma obstrucción? ¿Se confirma enfermedad quirúrgica? ¿Se confirma obstrucción? ¿Se confirma enfermedad quirúrgica? Estreñimiento o pseudobstrucción Sospecha enfermedad quirúrgica o ausencia de respuesta al tratamiento médico Tratamiento médicoLaparotomíaLaparoscopia SI NO SI

55 ¿Porqué es importante el diagnóstico precoz? Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

56 Diferencias entre niños diagnosticados de apendicitis en la 1ª (85%) 2ª visita (15%) ( )

57 Complicaciones-Apendicitis Pearl RH and al. J Pediatr Surg. 1995

58 Evolución apendicitis 0 1,9 14, Complicaciones postoperatorias % BlancaNo perforadaPerforada Urgencias de Pediatría. Hospital de Cruces

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