VASCO ORDOÑEZ FERNANDEZ Residente Anestesiología UNIVALLE

Presentación del tema: "VASCO ORDOÑEZ FERNANDEZ Residente Anestesiología UNIVALLE"— Transcripción de la presentación:

1 VASCO ORDOÑEZ FERNANDEZ Residente Anestesiología UNIVALLE
DIABETES Y ANESTESIA VASCO ORDOÑEZ FERNANDEZ Residente Anestesiología UNIVALLE

2 Contenido Introducción Definición Diabetes y cirugía
Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en cirugía Esquemas de utilización de insulina Conclusiones

3 Introducción Sexta causa de muerte.
171 millones de diabéticos en el mundo Aumento del 100% en el año 2030 50% cirugía en algún momento de la vida. Mayor morbimortalidad perioperatoria. Mencionar la DM como FR incluido en las guias de valoración cardiovascular Cx no Cardiaca Standards of Medical Care in Diabetes—2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

4 Contenido Introducción Definición Diabetes y cirugía
Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en cirugía Esquemas de utilización de insulina Conclusiones

5 Definición Standards of Medical Care in Diabetes—2010
DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

6 Contenido Introducción Definición Diabetes y cirugía
Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en cirugía Esquemas de utilización de insulina Conclusiones

7 CatabolismoProteinas
Cirugía Anestesia general Individuo Tipo de Anestesia Extension de la Qx Hiperalimentacion Esteroides Adrenalina Glucagón Cortisol GH Lipolisis CatabolismoProteinas Resistencia Insulina Insulina Hiperglicemia

8 Contenido Introducción Definición Diabetes y cirugía
Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en cirugía Esquemas de utilización de insulina Conclusiones

9 Consideraciones preoperatorias
Enfermedad coexistente: Cardiovascular Renal Neuropatia Musculoesqueléticas Control metabólico Medicamentos Paraclínicos Ayuno Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190

10 3555 pacientes CABG abril 2002 – junio 2006
Protocolo de insulina intravenosa Mortalidad global 1% ( 31 pacientes) HbA1C ≥ 8,6 aumento 4 veces mortalidad Incremento de falla renal, ECV, infección de herida esternal HbA1C: Puede ser útil estratificación. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:631-40

11 Mayor número de estudios Relación HbA1C y complicaciones
Valores HbA1C ≥ 9 Incremento isquemia Incremento infecciones Diabetes UK.Diabetic Medicine 2008, 25, 314–319

12 Paraclínicos Valoración preoperatoria debe ser enfocada a la búsqueda de disfunción de órgano especifico más que el diagnóstico de DM Morbimortalidad asociada a complicaciones especificas de la diabetes. HbA1C Glucosa en ayunas Uroanalisis (Cetonas y proteinas) BUN – Creatinina EKG Aunque la diabetes ha sido asociada con morbilidad y mortalidad a largo plazo, estos efectos pueden ser mediados más por las complicaciones especificas de la diabetes más que el defecto metabolico de base. Valoración preoperatoria debe ser enfocada a la busqueda de disfunción de organo especifico más que el diagnóstico de DM en sí. Todos los diabeticos requieren paraclínicos? La respuesta es NO!!! Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190

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14 VALORACIÓN PREOPERATORIA
Evaluación preoperatoria enfocada Mayor riesgo ACV IAM IRA Complicaciones con la herida quirurgica Intubación difícil…. Control de la hiperglicemia perioperatoria

15 Medicamentos Orales Aumento de secreción de insulina
Sulfunilureas No sulfunilureas Aumento de secreción de insulina Biguanidas Tiazolidinedionas Incremento sensibilidad a insulina Inhibidores alfa glucosidasa Inhibidores lipasa intestinal Disminución absorción glucosa Inhibidores de la DDP-4 Aumentan los niveles de incretina

16 Sulfunilureas Suspender 24 horas antes No dar el día de la cx
Glibenclamida Glimepiride Gliburide Clorpropramida Aumento secreción de insulina Larga vida media Suspender 24 horas antes Clorpropamida 72 horas antes No dar el día de la cx Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

17 Continuar hasta suspensión de vía oral
No sulfunilureas Repaglinide Nateglinide Mitiglinide Aumento secreción de insulina Vida media corta Administración 3-4 veces/día Continuar hasta suspensión de vía oral Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

18 Suspender 48-72 horas si riesgo de acidosis láctica
Biguanidas Metformina Disminuye Gluconeogenesis Aumenta sensibilidad periférica Acidosis láctica: IRC Edad avanzada Cirugía mayor Suspender horas si riesgo de acidosis láctica Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

19 Mantener el día de la cirugía
Tiazolidinedionas Pioglitazona rosiglitazona Incrementan sensibilidad a insulina Edema periférico Anemia dilucional ICC Baja potencia Efecto 6 – 12 semanas Mantener el día de la cirugía Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

20 Inhibidores de Alfa Glucosidasa
Acarbosa Disminución absorción de carbohidratos No efecto durante el ayuno Continuar hasta suspensión de vía oral Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

21 Insulina Tipo de Insulina Inicio de acción Duración Pico
Rápida acción Lispro 5 – 15 min 5 horas 1 – 2 horas Corta acción Regular 30 – 60 min 5 – 8 horas 2 – 4 horas Acción intermedia NPH 10 – 16 horas 4 – 8 horas Glargina 20 – 24 horas NO Ultralente 6 – 10 horas 18 – 24 horas Impredecible

22 Larga acción y NPH mantener
Insulina Larga acción y NPH mantener Reducción % Automonitoreo Educación síntomas Plan B hipoglicemia Documento No 4….aclarar q más adelante se aclarará lo del manejo perioperatorio de la insulina y sus diferentes Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22:

23 Terapia combinada con metformina Menor riesgo de hipoglicemia
Monoterapia Metabolismo hepatico Bnz Opiodes

24 Alteración vaciamiento gastrointestinal
Ayuno perioperatorio Alteración vaciamiento gastrointestinal 6 h sólidos 2 h líquidos Mayor compromiso vaciamiento sólidos Neuropatía S.G.I Guias de ayuno perioperatorio recomiendan ayuno de 6 horas para sólidos y 2 horas para liquidos. No hay evidencia de que los diabeticos requieran control mas estricto del ayuno, sin embargo es prudente no permitir la ingesta de liquidos luego de iniciar el ayuno para sólidos. Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 1041—1047

25 Contenido Introducción Definición Diabetes y cirugía
Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en cirugía Esquemas de utilización de insulina Conclusiones

26 Objetivos de control en cirugía
Hipoglucemia Hiperglucemia excesiva Pérdida de electrolitos Lipólisis y proteolisis Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190

27 Valor de glicemia UCI 2001 Van den Berghe
Control estricto de glicemia ( mg/dl) Reducción Mortalidad Reducción infecciones Falla Renal Aguda Número de transfusiones Polineuropatía Mejoría en IAM e isquemia cerebral Disminución días de estancia N Engl J Med 2001; 345:

28 Valor de glicemia: Intraoperatorio
UCI: Cirugía cardiaca CABG: reducción de mortalidad 57% Niveles de glicemia ≤ 150mg/dl Recientes estudios No reducción en morbilidad perioperatoria Niveles de glicemia ≤ 200 mg/dl Anesthesiology 2009; 110:408–21

29 Contenido Introducción Definición Diabetes y cirugía
Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en cirugía Esquemas de utilización de insulina Conclusiones

30 Esquemas de utilización de insulina
Condicionado por situaciones: Tipo de cirugía Gestación Sesgos por médico tratante Tipo de diabetes Objetivos claros monitoria adecuada ajustes necesario Bibliografía Miller

31 MANEJO INTRAOPERATORIO
CIRUGIA MENOR CIRUGIA MAYOR DM CONTROLADO DIETA No insulina durante Qx DM con medicamentos vo Insulina puede ser requerida durante Qx DM con pobre control con medicamentos orales Insulina puede ser requerida Infusión IV de insulina durante Qx DM con insulinoterapia 2/3 de la dosis usual de insulina SC Infusión de Insulina durante cirugía. Glicemia inicio de cirugía. Ajuste previo. DAD si ayuno ≥ 12h

32 Pte hospitalizado 1. dosis 70% antes d la mañana,
Tomar glucometria Mayor de 200 Insulina rapida o ultra rapida a 0.1 u/kg SC. 2. susperder la dosis Iniciar insulina cristalina Flujo metabolico menor d 200

33 Esquemas de utilización de insulina
Prepare 1U/ml Prepare 0.1U/ml 25U insulina regular 250cc SS 0.9% 100 U insulina regular 100cc ss 0.9% 1U/ 10 ml 1U/ 1 ml Infusión U/hora (10 cc/h) Infusión U/hora (1 cc/h)

34 Esquemas de utilización de insulina
Glicemia mg/dl Rata Infusión ≤ 80 Cierre infusión 30 min. Administre 250 ml DAD 10%. Nueva glicemia 30 min 80 – 120 Disminuya infusión por 0.3 U/hora 120 – 180 No cambios 180 – 220 Incremente Infusión por 0.3U/hora ≥ 220 Incremente infusión por 0.5U/hora no ayunar 1. El paciente debe seguir su medicación habitual por vía oral para diabéticos régimen. 2. El paciente debe comer su dieta diaria habitual. En ayunas (para ser sedado o bajo anestesia general) 1. Los pacientes que están bien controlados con dieta y ejercicio no requieren una intervención especial. 2. Los pacientes que toman medicamento para la diabetes por vía oral no debe tomar dosis regular de la mañana. a. Los pacientes que toman una segunda generación de sulfonilureas, debido a su larga vida media, no deben tomar a partir dosis diaria el día antes de la cirugía. (glimepirida [Amaryl], glipizida [Glucotrol], glibenclamida [Diabeta, Micronase]). b. Los pacientes que toman clorpropamida (Diabinese), debido a un 36 - media hora de vida, debe dejar de tomar la medicación 2 días antes la cirugía. 3. Glucosa en sangre debe medirse antes de la operación. a. Si entre mg / dL, proceder con la cirugía. b. Si 250 mg / dL, una infusión de dextrosa al 5% o 10% en medio de solución salina normal se inicia. El caudal es constante con la necesidad de líquidos de mantenimiento de pacientes (100 ml / h para promedio de los adultos). Insulina de acción rápida lispro (Humalog), o aspart (NovoLog) 0,1 unidades / kg se administró por vía subcutánea. 10 mEq de cloruro de potasio se añade a cada 500 ml de dextrosa / salina infusión en ausencia de insuficiencia renal. Medición de Glucosa cada 1 -2 h

35 Cuidados postoperatorios
Vigilancia estricta Riesgo de hipoglicemia latente Dolor, nauseas y vómito Garantizar vía oral al alta

36 Conclusiones Individualizar el paciente
Verdadera utilidad de HbA1C en el escenario perioperatorio. Evitar hipoglicemia Mejor esquema – Monitoría frecuente

37 Gracias…