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DIABETES Y ANESTESIA VASCO ORDOÑEZ FERNANDEZ Residente Anestesiología UNIVALLE.

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Presentación del tema: "DIABETES Y ANESTESIA VASCO ORDOÑEZ FERNANDEZ Residente Anestesiología UNIVALLE."— Transcripción de la presentación:

1 DIABETES Y ANESTESIA VASCO ORDOÑEZ FERNANDEZ Residente Anestesiología UNIVALLE

2 Contenido Introducción Definición Diabetes y cirugía Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en cirugía Esquemas de utilización de insulina Conclusiones

3 Introducción Sexta causa de muerte. 171 millones de diabéticos en el mundo Aumento del 100% en el año % cirugía en algún momento de la vida. Mayor morbimortalidad perioperatoria. Standards of Medical Care in Diabetes2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

4 Contenido Introducción Definición Diabetes y cirugía Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en cirugía Esquemas de utilización de insulina Conclusiones

5 Definición Standards of Medical Care in Diabetes2010 DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

6 Contenido Introducción Definición Diabetes y cirugía Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en cirugía Esquemas de utilización de insulina Conclusiones

7 Cirugía Anestesia general Adrenalina Glucagón Cortisol GH Insulina Catabolism oProteinas Lipolisis Hiperglicemia Resistencia Insulina Individuo Tipo de Anestesia Extension de la Qx Hiperalimentacion Esteroides

8 Contenido Introducción Definición Diabetes y cirugía Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en cirugía Esquemas de utilización de insulina Conclusiones

9 Consideraciones preoperatorias Enfermedad coexistente: Cardiovascular Renal Neuropatia Musculoesqueléticas Control metabólico Medicamentos Paraclínicos Ayuno Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190

10 3555 pacientes CABG abril 2002 – junio 2006 Protocolo de insulina intravenosa Mortalidad global 1% ( 31 pacientes) HbA1C 8,6 aumento 4 veces mortalidad Incremento de falla renal, ECV, infección de herida esternal HbA1C: Puede ser útil estratificación. J Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:631-40

11 Mayor número de estudios Relación HbA1C y complicaciones Valores HbA1C 9 Incremento isquemia Incremento infecciones Diabetes UK.Diabetic Medicine 2008, 25, 314–319

12 Paraclínicos Morbimortalidad asociada a complicaciones especificas de la diabetes. HbA1C Glucosa en ayunas Uroanalisis (Cetonas y proteinas) BUN – Creatinina EKG Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190 Valoración preoperatoria debe ser enfocada a la búsqueda de disfunción de órgano especifico más que el diagnóstico de DM

13

14 Evaluación preoperatoria enfocada Mayor riesgo ACV IAM IRA Complicaciones con la herida quirurgica Intubación difícil…. VALORACIÓN PREOPERATORIA Control de la hiperglicemia perioperatoria

15 Medicamentos Orales Sulfunilureas No sulfunilureas Aumento de secreción de insulina Biguanidas Tiazolidinedionas Incremento sensibilidad a insulina Inhibidores alfa glucosidasa Inhibidores lipasa intestinal Disminución absorción glucosa Inhibidores de la DDP- 4 Aumentan los niveles de incretina

16 Sulfunilureas Glibenclamida Glimepiride Gliburide Clorpropramida Aumento secreción de insulina Larga vida media Suspen der 24 horas antes Clorpropamida 72 horas antes Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

17 No sulfunilureas Repaglinide Nateglinide Mitiglinide Aumento secreción de insulina Vida media corta Administración 3-4 veces/día Continuar hasta suspensió n de vía oral Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

18 Biguanidas Metformina Disminuye Gluconeogenesis Aumenta sensibilidad periférica Acidosis láctica: IRC Edad avanzada Cirugía mayor Suspender horas si riesgo de acidosis láctica Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

19 Tiazolidinedionas Pioglitazona rosiglitazona Incrementan sensibilidad a insulina Edema periférico Anemia dilucional ICC Baja potencia Efecto 6 – 12 semanas Manten er el día de la cirugía Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

20 Inhibidores de Alfa Glucosidasa Acarbos a Disminuci ón absorción de carbohidr atos No efecto durante el ayuno Continuar hasta suspensión de vía oral Anesthesiology Clin 27 (2009) 687–703

21 Insulina Tipo de Insulina Inicio de acción DuraciónPico Rápida acción Lispro 5 – 15 min5 horas1 – 2 horas Corta acción Regular 30 – 60 min5 – 8 horas2 – 4 horas Acción intermedia NPH 2 – 4 horas10 – 16 horas4 – 8 horas Glargina2 – 4 horas20 – 24 horasNO Ultralente6 – 10 horas18 – 24 horasImpredecible

22 Insulina Larga acción y NPH mantener Reducción % Automonitoreo Educación síntomas Plan B hipoglicemia Curr Opin Anaesthesiol 2009; 22:

23 Terapia combinada con metformina Menor riesgo de hipoglicemia Monoterapia Metabolismo hepatico Bnz Opiodes

24 Ayuno perioperatorio Alteración vaciamiento gastrointestinal 6 h sólidos 2 h líquidos Mayor compromiso vaciamiento sólidos Neuropatí a S.G.I Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49:

25 Contenido Introducción Definición Diabetes y cirugía Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en cirugía Esquemas de utilización de insulina Conclusiones

26 Objetivos de control en cirugía HipoglucemiaHiperglucemia excesivaPérdida de electrolitosLipólisis y proteolisis Anaesthesia, 2006, 61, pages 1187–1190

27 Valor de glicemia UCI 2001 Van den Berghe Control estricto de glicemia ( mg/dl) Reducción Mortalidad Reducción infecciones Falla Renal Aguda Número de transfusiones Polineuropatía Mejoría en IAM e isquemia cerebral Disminución días de estancia N Engl J Med 2001; 345:

28 Valor de glicemia: Intraoperatorio UCI: Cirugía cardiaca CABG: reducción de mortalidad 57% Niveles de glicemia 150mg/dl Recientes estudios No reducción en morbilidad perioperatoria Niveles de glicemia 200 mg/dl Anesthesiology 2009; 110:408– 21

29 Contenido Introducción Definición Diabetes y cirugía Consideraciones preoperatorias Objetivos de control en cirugía Esquemas de utilización de insulina Conclusiones

30 Esquemas de utilización de insulina Condicionado por situaciones: Tipo de cirugía Gestación Sesgos por médico tratante Tipo de diabetes Objetivos claros monitoria adecuada ajustes necesario

31 MANEJO INTRAOPERATORIO CIRUGIA MENORCIRUGIA MAYOR DM CONTROLADO DIETA No insulina durante Qx DM con medicamentos voNo insulina durante QxInsulina puede ser requerida durante Qx DM con pobre control con medicamentos orales Insulina puede ser requerida Infusión IV de insulina durante Qx DM con insulinoterapia2/3 de la dosis usual de insulina SC Infusión de Insulina durante cirugía. Glicemia inicio de cirugía. Ajuste previo. DAD si ayuno 12h

32 Pte hospitalizado 1. dosis 70% antes d la mañana, Tomar glucometria Mayor de 200 Insulina rapida o ultra rapida a 0.1 u/kg SC. 2. susperder la dosis Tomar glucometria Iniciar insulina cristalina Flujo metabolico menor d 200

33 Esquemas de utilización de insulina Prepare 0.1U/ml 25U insulina regular 250cc SS 0.9% 1U/ 10 ml Infusión U/hora (10 cc/h) Prepare 1U/ml 100 U insulina regular 100cc ss 0.9% 1U/ 1 ml Infusión U/hora (1 cc/h)

34 Esquemas de utilización de insulina Glicemia mg/dlRata Infusión 80Cierre infusión 30 min. Administre 250 ml DAD 10%. Nueva glicemia 30 min 80 – 120Disminuya infusión por 0.3 U/hora 120 – 180No cambios 180 – 220Incremente Infusión por 0.3U/hora 220Incremente infusión por 0.5U/hora Medición de Glucosa cada 1 -2 h

35 Cuidados postoperatorios Vigilancia estricta Riesgo de hipoglicemia latente Dolor, nauseas y vómito Garantizar vía oral al alta

36 Conclusiones Individualizar el paciente Verdadera utilidad de HbA1C en el escenario perioperatorio. Evitar hipoglicemia Mejor esquema – Monitoría frecuente

37 Gracias…


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