Dr. Francisco Del Palacio

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NO HAY SUEÑO DEMASIADO GRANDE NI HOMBRE DEMASIADO PEQUEÑO PARA ALCANZARLO Dr. Francisco Del Palacio

CAMBIA TODO Dr. Francisco Del Palacio

SIEMPRE PARA MEJOR Dr. Francisco Del Palacio

UNIDAD V PARTO PROLONGADO.
Dr. Francisco Alberto Del Palacio Pineda. Gineco - obstetra

TODO COMIENZA CON EL HIELO Dr. Francisco Del Palacio

PROPOSITO El propósito de esta unidad es estudiar el protocolo clínico para establecer medidas de manejo y tratamiento a las emergencias obstétricas relacionadas al Parto Prolongado u Obstruido en el primer nivel de atención Dr. Francisco Del Palacio

OBJETIVO DE APRENDIZAJE
Aplicar correctamente el protocolo clínico normado para la atención del parto prolongado u obstruido según niveles de atención. Dr. Francisco Del Palacio

OBJETIVO DE DESEMPEÑO Describir el protocolo normado para la atención de las emergencias obstétricas relacionadas al Parto Prolongado u obstruido. Dr. Francisco Del Palacio

PROGRESO INSATISFACTORIO DEL TRABAJO DE PARTO Protocolo para la Atención del parto obstruido Dr. Francisco Del Palacio

La mayor parte de las muertes maternas ocurren debido a cinco complicaciones obstétricas: Hemorragias Hipertensión inducida por el embarazo. Sepsis. Abortos inducidos e inseguros Partos obstruidos Dr. Francisco Del Palacio

DEFINICION Trabajo de parto obstruido o detenido es cuando la embarazada después de estar en trabajo de parto efectivo que ha provocado modificaciones cervicales y avance en el proceso de encajamiento y descenso de la presentación, tiene como resultado el progreso insatisfactorio o no progresión del trabajo de parto (no progresa ni el borramiento ni la dilatación del cuello uterino y no hay descenso de la presentación), ya sea por alteraciones en la contractilidad uterina (dinámica); por desproporción céfalo pélvica o por presentaciones viciosas (mecánicas). Dr. Francisco Del Palacio

La prolongación del parto está asociado a complicaciones obstétricas que pueden ser corregidas de diferente manera una vez detectadas. La obstrucción del canal del parto es causa de muerte materna por ruptura uterina. Dr. Francisco Del Palacio

Etiología: Desproporción céfalo pélvica. Presentación viciosa. Ej. Cara-frente. Situación y presentación fetal anómala (situación transversa, presentación pélvica. compuesta) Ayuno prolongado Distocias de partes blandas (Tumores anexiales) Distocias cervicales Distocias de contracción Dr. Francisco Del Palacio

Factores de riesgo Edades extremas (< de 20 años o > de 35 años) Obesas o desnutridas Talla baja (< 1.50 mts.) Abdomen péndulo Multiparidad Intervalo intergenésico prolongado. Antecedentes de cesárea previa. Cirugías vaginales. Dr. Francisco Del Palacio

Factores de riesgo Atención no calificada del parto. Inducto conducción fallida (Iatrogenia) Embarazo múltiple. Parto domiciliar. Anormalidades de la pelvis. Conglutinación del cuello uterino. Macrosomía fetal. Dr. Francisco Del Palacio

CLASIFICACION DE LAS DISTOCIAS
De la vía (arquitectura de la pelvis) Del pasajero (tamaño fetal, presentación, variedad de la posición) De las fuerzas de la actividad uterina. Dr. Francisco Del Palacio

ANTROPOMETRÍA FETAL NORMAL:
Dr. Francisco Del Palacio

ANTROPOMETRÍA FETAL NORMAL:
Para apreciar el volumen de la cabeza, debemos medir sus diámetros y el contorno a nivel de los mismos. Dr. Francisco Del Palacio

Diámetro de Cabeza Fetal que se Encaja 9.5 10.5 12 cms Dr. Francisco Del Palacio

Antropometría Fetal. DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES Y PERIMETROS DE LA CABEZA: 1. Suboccipitobregmatico: 9.5 cm 2. Occipitofrontal: 12 cm 3. Sincipitomentoniano: 13.5 cm 4. Submentobregmatico: 9.5 cm 5. Suboccipitofrontal: 10.5 cm Dr. Francisco Del Palacio

Antropometría Fetal. DIAMETROS TRANSVERSALES DE LA CABEZA: - Diámetro biparietal: 9.5 cm - Diámetro bitemporal: 8 cm Dr. Francisco Del Palacio

Antropometría Fetal. DIAMETROS EN EL TRONCO Diámetro biacromial: 12 cm Diámetro bitrocanterico: 9.5 cm Dr. Francisco Del Palacio

TRASTORNOS QUE DIFICULTAN EL NACIMIENTO DEL PASAJERO (FACTORES FETALES) Dr. Francisco Del Palacio

Variedades de posición anómalas: Occipito sacra Occipito transversa Anomalías fetales: Hidrocefalia Macrosomía. Dr. Francisco Del Palacio

El diagnóstico temprano y oportuno de las presentaciones anómalas facilitarán una intervención oportuna (cesárea en la mayoría de los casos ) Variedad de presentación y situación distócicas: Presentación pélvica. Cara y frente. Situaciones transversas. Dr. Francisco Del Palacio

PELVIMETRIA Dr. Francisco Del Palacio

Pelvimetría. Anatomía: la pelvis esta formada por cuatro Huesos: a) 2 coxales. b) el sacro c) el coxis. Dr. Francisco Del Palacio

Pelvimetría. La pelvis femenina es el canal donde se moviliza el móvil fetal, la entrada de dicho canal se denomina estrecho superior o pelvis mayor y su salida estrecho inferior o pelvis menor, siendo la excavación o estrecho medio la zona entre ambas. Desde el punto de vista obstétrico es la pelvis menor la que cobra mayor importancia, ya que determina el desfiladero, o sea el canal del parto Dr. Francisco Del Palacio

PELVIMETRIA. La cavidad pélvica se considera un cilindro abierto con una curvatura, si se demuestra que existen situaciones en las que se ven afectados los diámetros de este cilindro, podríamos estar presentes en una desproporción céfalo-pélvica (DCP) y se deberá proceder a realizar cesárea, para lo que se debe adquirir la habilidad suficiente para reconocer los siguientes diámetros:

Oblicuo Izquierdo Dr. Francisco Del Palacio

Conjugada Vera Conjugada Diagonal Coxis Sub-púbico DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES DE LA PELVIS Dr. Francisco Del Palacio

Pelvimetría. ESTRECHO SUPERIOR O PELVIS MAYOR esta formada por las líneas innominadas de ambos huesos iliacos, hacia atrás por el promontorio y anterior con el borde de la sinfisis pubiana. Dr. Francisco Del Palacio

Pelvimetría. Si medimos los diámetros de estos anillos veremos que predominan los transversos, por lo que el estrecho superior adquiere forma de ovalo, dividido en dos arcos uno anterior y uno posterior, delimitados por el diámetro transverso útil o mediano, situado a igual distancia entre el promontorio y el pubis y el cual mide13 cm. Dr. Francisco Del Palacio

Diámetros antero posteriores del estrecho superior de la pelvis:
-Conjugado anatómico: promonto supra púbico : 11.5 cm. -Conjugado obstétrico: Promonto retro púbico: 11 cm. -Conjugado diagonal: Promonto sub. pubiano: 12.5cm. Dr. Francisco Del Palacio

Diámetros oblicuos del estrecho superior de la pelvis:
Van de las articulaciones sacro iliacas hasta las tuberosidades ilio púbicas: Derecho: 12 cm. Izquierdo: 12.5 cm. Dr. Francisco Del Palacio

Diámetros transversos del estrecho medio de la pelvis
Diámetro bi ciático: 10 cm. ESPINAS CIATICAS Dr. Francisco Del Palacio

Diámetros transversos del estrecho inferior de la pelvis
Diámetro bi espinoso: 11 cm. ESPINAS ISQUIATICAS Dr. Francisco Del Palacio

Pelvimetría. ESTRECHO INFERIOR O PELVIS MENOR. Limitada por el ángulo subpubico, las tuberosidades isquiaticas y el coxis, constituye el plano mas amplio de la pelvis. Dr. Francisco Del Palacio

Diámetros antero posteriores del estrecho inferior de la pelvis:
-Excavación pélvica: 12.5 cm. -sub. sacro sub. pubiano: 11 cm. -sub. coxis sub. pubiano: 9 cm. - Pubo coxal 11 cm. Dr. Francisco Del Palacio

Conjugada Vera Conjugada Diagonal Coxis Sub-púbico DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES DE LA PELVIS Dr. Francisco Del Palacio

Clasificación Clínica.
Ginecoide (normal): Estrecho superior redondo. Platipeloide: Estrecho superior ovalado, estrechado en sentido anteroposterior. Antropoide: Estrechada transverslmente. Androide: Estrecho superior acorazonado. Dr. Francisco Del Palacio

TIPOS DE PELVIS GINECOIDE ANTROPOIDE ANDROIDE PLATIPELOIDE TRANSVER. mínimo 12 11.2 13 TRANSVER. MAXIMO 12.9 ANTERO POSTERIOR 10.5 11.5 9.5 PARTICULARIDADES DIAM ESTRECHO TRANSVERSOS Dr. Francisco Del Palacio

VALORACION CLINICA DE LA PELVIS

VALORACION CLINICA DE LA PELVIS La valoración clínica de la pelvis es un método por el cual indirectamente podemos conocer los diámetros mas importantes de la pelvis. La pelvimetría clínica se realiza cerca de las 38 a 39 semanas, cuando hay contracciones que den la certeza de que el trabajo de parto va a iniciar. Dr. Francisco Del Palacio

VALORACION CLINICA DE LA PELVIS Evaluación: Promontorio. Concavidad del sacro. Diámetro biciático Retropulsión del coxis. Angulo sub. púbico. Diámetro bi isquiático Dr. Francisco Del Palacio

VALORACION CLINICA DE LA PELVIS La pelvimetría radiológica tiene indicaciones muy limitadas, por los efectos secundarios que produce con respecto a la madre y el niño: Trabajo de parto que no progresa. Antecedentes de traumatismo Enfermedades que afectan la pelvis ósea. Actualmente en desuso Dr. Francisco Del Palacio

Planos de Hodge. Plano I: Coincide con el estrecho superior, va del borde superior de la sinfisis del pubis hasta el promontorio. Plano II: Pasa desde el borde inferior de la sinfisis del pubis hasta el cuerpo de la segunda vértebra sacra. Dr. Francisco Del Palacio

Planos de Hodge. Plano III: Pasa por las espinas ciáticas y llega por detrás entre las articulaciones de la cuarta y la quinta vértebra sacra. Plano IV: Pasa trazando una línea imaginaria a través de la punta del coxis. Dr. Francisco Del Palacio

PLANOS DE HODGE I plano: Promontorio a borde superior sínfisis Púbica. II plano: Cuerpo de SII a borde inferior de SínfisisPúbica. III plano: Paralelo al anterior a nivel de espinas ciáticas. IV plano: Paralelo al anterior a la altura de la punta del coccis. Dr. Francisco Del Palacio

VARIEDADES DE POSICION EN PRESENTACIÓN CEFÁLICA MODALIDAD VÉRTICE OIA 45° ODA 45° ODP 135° OIP 135° Dr. Francisco Del Palacio

Cuáles son las Variedades de Posición más frecuentes?
OIA Occipito Izquierda Anterior OIT Occipito Izquierda Transversa OIP Occipito Izquierda Posterior ODT Occipito Derecha Transversa ODA Occipito Derecha Anterior ODP Occipito Derecha Posterior 1 65% 2 30% Dr. Francisco Del Palacio

En qué Plano de Hodge se produce la Rotación Interna? Dr. Francisco Del Palacio En el III Plano de Hodge

MANIOBRAS DE LEOPOLD Dr. Francisco Del Palacio

GRADO DE FLEXIÓN O ACTITUD DE LA PRESENTACIÓN Cuál de estos tres bebés nacerá con mayor facilidad? C es CORRECTO Dr. Francisco Del Palacio Deflexionado Indiferente Flexionado

PARTOGRAMA Dr. Francisco Del Palacio

Valoración funcional de las anomalías del trabajo de parto
Se debe de usar un Partograma que sirva de ayuda para tomar decisiones relacionadas con el manejo del trabajo de parto. Dr. Francisco Del Palacio

Anomalías del trabajo de parto
Falso trabajo de parto: Las contracciones uterinas irregulares no han provocado modificaciones del cuello uterino ( borramiento y dilatación) Fase latente prolongada: Trabajo de parto mayor de ocho horas, cuello uterino < 4 cm y borramiento menor de 50% En la fase latente prolongada el trabajo de parto progresa lentamente o no progresa. Dr. Francisco Del Palacio

Anomalías del trabajo de parto
Fase activa prolongada: No hay signos de desproporción céfalo pélvica, ni obstrucción del trabajo de parto. El progreso insatisfactorio de la Fase Activa: (menos de 1 cm. por hora), conduce al trabajo de parto prolongado. Partograma con curva real prolongada a la derecha de la curva de alerta, con duración mayor que lo establecido Contracciones uterinas regulares Cuello uterino dilatado entre 4 – 10 cm, Borramiento entre 50 – 100%, Comienza descenso fetal No progresa el borramiento y la dilatación del cuello uterino, no hay descenso de la presentación. Dr. Francisco Del Palacio

Por recomendaciones de la OMS, el partograma se ha hecho más sencillo eliminándose la fase latente y comenzando el registro gráfico cuando el cuello uterino tiene 4 cm de dilatación. Dr. Francisco Del Palacio

PARTOGRAMA Toda paciente en trabajo de parto debe tener un partograma. Debe iniciarse desde los 4 cm. Debe realizar curva de alerta en el lugar donde se cruza la línea de base. Se debe tomar en cuenta las horas según posición de la paciente y estado de las membranas. Si se pasa hacia la derecha de la curva de alerta se debe sospechar problemas. Dr. Francisco Del Palacio

PARTOGRAMA Identificar la causa de parto detenido. Corregir si se puede por medio de uso de oxitocina si la distocia es de contracción tipo hipo dinamia. Si se sospecha una DCP dar prueba de trabajo de parto. Si se diagnostica una DCP se debe realizar cesárea. Dr. Francisco Del Palacio

Parto prolongado Ver otra presentación Dr. Francisco Del Palacio

Diagnostico del Progreso Insatisfactorio del Parto
HALLAZGO Cuello uterino no dilatado Contracción no palpables / poco frecuentes DIAGNOSTICO Trabajo de parto falso Dr. Francisco Del Palacio

Cuello uterino no dilatado más allá de 3 cm después de 8 horas con contracciones regulares Fase latente prolongada Dr. Francisco Del Palacio

Fase activa prolongada Dilatación del cuello uterino a la derecha de la línea de alerta en el Partograma. Dr. Francisco Del Palacio

Detención secundaria de la dilatación del cuello y el descenso de la presentación en presencia de buenas contracciones. Desproporción cefalo Pélvica Dr. Francisco Del Palacio

Detención de la dilatación y descenso de la presentación con caput, moldeamiento, edema de cuello, sufrimiento materno y fetal Obstrucción Dr. Francisco Del Palacio

Actividad uterina inadecuada Dos o menos contracciones en 10 minutos, cada una de menos de 40 seg. De duración. Dr. Francisco Del Palacio

Anomalías de la posición o Presentación Presentación que no es de vértice con occipucio anterior. Dr. Francisco Del Palacio

Cuello uterino totalmente dilatado, la mujer tiene deseos de pujar, pero no hay descenso fase expulsiva prolongada Dr. Francisco Del Palacio

OXITOCINA Dr. Francisco Del Palacio

Introducción En la época moderna esta indicada la induccion o conducción del trabajo de parto en mujeres embarazadas, empleando una presentación sintética de Oxitocina. Cuando ciertos problemas médicos u obstreticos amenazan la salud de la mujer o el feto, o para mejorar y reforzar las contracciones uterinas. Dr. Francisco Del Palacio

Estimulación farmacológica del trabajo de parto
La oxitocina es segura y eficaz cuando se usa adecuadamente y en algunos casos la terminación rápida y artificial del embarazo es absolutamente indispensable para el bienestar del producto y de la madre. Dr. Francisco Del Palacio

La oxitocina puede iniciar o aumentar la contracciones en cualquier momento, pero al principio del embarazo sólo dosis muy altas producen repuestas. Dr. Francisco Del Palacio

Las dosis inadecuadas o monitoreo inadecuado en pacientes con infusión continua con oxitocina, es un factor fuertemente asociado a ASFIXIAS NEONATALES (Apgar < 7) en el primer minuto o muerte fetal tardía o neonatal precoz, y complicaciones durante el puerperio, como lo demuestra la investigación nacional de enfoque de riesgo en salud perinatal. Dr. Francisco Del Palacio

Qué es oxitocina?? Dr. Francisco Del Palacio

Oxitocina Es una hormona que se produce en los núcleos paraventricular y (en menor cantidad) supraoptico del hipotálamo, y se almacena en la neurohipofisis. La liberación de oxitocina del hipotálamo y neurohipofisis esta condicionada por impulsos nerviosos. Dr. Francisco Del Palacio

Por estímulos prostaglandinicos a nivel del hipotálamo. Es transportada unida a las neurofisinas hasta el lóbulo posterior de la hipófisis. De ahí es liberada a la circulación en presencia de estímulos adecuados como: dilatación cervical, distensión vaginal y estimulación del pezón en el segundo periodo del parto. Dr. Francisco Del Palacio

Mecanismo de acción Tiene receptores miometriales específicos. Se activa la enzima adenilciclasa (ATP). Se transforma el ATP en AMPc + entrada de Ca a las células, activa las proteínas fosfolipasa A2, que se encuentra en los lisosomas liberando Acido Araquidónico de la membrana celular. Dr. Francisco Del Palacio

El Ac. Araquidónico x la enzima COX se transforma en un endoperoxido el cual puede seguir dos vías: Formar tromboxanos Formar prostaglandinas E2 y F2 Las Pgs. Liberan el Ca del retículo sarcoplásmico en el cual se une a la molécula de troponina para iniciar la contracción de la musculatura lisa. Dr. Francisco Del Palacio

Efectos de la Oxitocina
Útero: Capaz de producir y aumentar las contracciones uterinas, las dosis que se apliquen influyen en el potencial de membrana en reposo. Las dosis fisiológicas  la intensidad y la frecuencia de las contracciones, pero si son muy altas provocan hipertonía y hasta tetanización. Dr. Francisco Del Palacio

Mamas: El mioendotelio mamario es muy sensible a la oxitocina se ha comprobado un aumento en su producción cuando se cateterizan los canalículos y durante la succión del niño. Riñones: Antidiuresis, por la resorción de agua. Suele provocar una disminucion del flujo urinario. Dr. Francisco Del Palacio

Cardiovascular: Grandes dosis de Oxitocina disminuyen la Presion Arterial mediante un mecanismo de relajación del musculo liso vascular, provocando ademas estasis venosa y edema; esto es seguido de un mecanismo de rebote con aumento de la PA. Dr. Francisco Del Palacio

Indicaciones Inducción del parto Prevención, Reducción y control de Hemorragia Pos Parto. Para la inducción de la lactancia Dr. Francisco Del Palacio

Inducción del parto Antes de inducir el parto hay que comprobar la maduración pulmonar. Dr. Francisco Del Palacio

Escala de Bishop Caract. Del cuello 1 2 3 Dilatación 1-2 3-4 5-6
1 2 3 Dilatación 1-2 3-4 5-6 Borramiento 0-30% 40-50% 60-70% 80% Planos de Hodge I II III IV Consistencia de cuello Firme o duro Moderado Blando - Posición del cuello Post. Central Ant. Dr. Francisco Del Palacio

Indicaciones para la inducción
Estados hipertensivos del embarazo Embarazo prolongado confirmado RPM DM Infecciones Maternas graves Desprendimiento prematuro de placenta Muerte fetal Anencefelia y otras malformaciones Complicaciones del embarazo que no responden al TX. RCIU Dr. Francisco Del Palacio

Contraindicaciones Desproporción feto- pélvica Presentación anormal, situación transversa, pélvicos. Cuello no maduro, Bishop > 7 Cicatriz uterina previa, cesárea anterior. Gran multiparidad Placenta previa oclusiva Cardiopatía materna grave Hipertonía uterina Dr. Francisco Del Palacio

Peligros de la inducción
Fetales Sufrimiento fetal Asfixia perinatal Parto prematuro iatrogénico Prolapso de cordón Infección perinatal (Onfalitis, Neumonía fetal, Septicemia, etc. ) Parto precipitado Maternas Hipertonía uterina Ruptura de partes blandas Rotura uterina Desgarro del cuello Infección intraparto Hemorragia post- parto Embolia del liquido amniótico Crisis emocional Intoxicación hídrica. Dr. Francisco Del Palacio

Normas para el uso de Oxitocina Dúo decálogo
Administración en infusión venosa continua (con bomba de infusión). Iniciar con dosis mínimas Aumentar de forma aritmética y no geométrica Buscar dosis mínimas para respuestas máximas Se debe de hablar de mili unidades en vez de unidades a pasar. La respuesta es individual y depende de la edad gestacional. Dr. Francisco Del Palacio

El período de estabilización es variable No tomar en cuenta el dolor referido por la paciente sino que palpamos el útero. Tomar en cuenta una sumación de efectos. Período de incremento se espera a los 14 minutos. Intensidad 24%; Frecuencia 46%: ambos 70% en una hora. Factores que alteran la contractilidad uterina; DL (AYUDA), DD (ALTERA). Dr. Francisco Del Palacio

Interacciones Combinación con otros oxitócicos sugiere una hipertonía uterina, con posible ruptura uterina o laceración cervical. Anestésicos generales puede ocasionar efectos cardiovasculares. Ciclo propano puede inducir bradicardia sinusal y arritmias atrio ventriculares. Dr. Francisco Del Palacio

Reacciones adversas Hipersensibilidad uterina Shock Anafiláctico Arritmias cardíacas Disminución de la PA Aumento de la Fc., Gc y del retorno venoso. Intoxicación hídrica Coma Hemorragias retinales neonatales y lesiones cerebrales o nerviosa permanentes del feto. Dr. Francisco Del Palacio

Factores que liberan oxitocina
Distensión uterina, reflejo de Fergunson. Estimulación mecánica del útero Estimulación mecánica del pezón Estímulos emocionales Estímulos osmóticos Dr. Francisco Del Palacio

Manejo de la Inducción del parto
Infunda oxitocina en la siguiente concentración: 1000 cc de solución (dextrosa o Ringer) + 5 unidades de oxitocina a 10gts/min., esto equivale aproximadamente a 2.5 mUI por minuto. Dr. Francisco Del Palacio

Aumente la infusión a razón de 10 gotas por minuto cada 30 min. Hasta que establezca un buen patrón de contracciones. (contracciones, que ocurren 3 veces en el lapso de 10 Min. de más de 40 segundos de duración). Dr. Francisco Del Palacio

Mantenga esta velocidad de infusión hasta el fin del parto.
UNA VEZ QUE SE LOGRAN Mantenga esta velocidad de infusión hasta el fin del parto. Dr. Francisco Del Palacio

Debe de tenerse en cuenta factores que alteran la contracciones por ejemplo la posición de la paciente y el estado de las membranas. Dr. Francisco Del Palacio

Existen situaciones en que puede aumentar las concentraciones de oxitocina, si no existe respuesta (casos de primigrávidas). En grandes multíparas o en casos de cirugías uterinas previas, debe de considerar que la inducción ha fracasado (inducción fallida). Dr. Francisco Del Palacio

Si no se establece un buen patrón de contracciones con 8 horas de INFUSIÓN realice una cesárea Dr. Francisco Del Palacio

Efectos Secundarios Síndromes de hiperdinamias. Ruptura uterina. Hemorragias Posparto Dr. Francisco Del Palacio

La administración prolongada produce: Intoxicación acuosa. Hiponatremia. Convulsiones. Insuficiencia cardiaca. Ictericia neonatal. Dr. Francisco Del Palacio

LO DIFICIL CUESTA UN POCO

LO IMPOSIBLE UN POCO MAS

MUCHAS GRACIAS Dr. Francisco Del Palacio

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