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Dr. Francisco Del Palacio NO HAY SUEÑO DEMASIADO GRANDE NI HOMBRE DEMASIADO PEQUEÑO PARA ALCANZARLO.

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1 Dr. Francisco Del Palacio NO HAY SUEÑO DEMASIADO GRANDE NI HOMBRE DEMASIADO PEQUEÑO PARA ALCANZARLO

2 Dr. Francisco Del Palacio CAMBIA TODOCAMBIACAMBIA TODOCAMBIA

3 CAMBIA TODOCAMBIACAMBIA TODOCAMBIA

4 SIEMPREPARAMEJORSIEMPREPARAMEJOR

5 UNIDAD V PARTO PROLONGADO. Dr. Francisco Alberto Del Palacio Pineda. Gineco - obstetra

6 Dr. Francisco Del Palacio TODO COMIENZA CON EL HIELO

7 Dr. Francisco Del Palacio

8 PROPOSITO El propósito de esta unidad es estudiar el protocolo clínico para establecer medidas de manejo y tratamiento a las emergencias obstétricas relacionadas al Parto Prolongado u Obstruido en el primer nivel de atención

9 Dr. Francisco Del Palacio OBJETIVO DE APRENDIZAJE Aplicar correctamente el protocolo clínico normado para la atención del parto prolongado u obstruido según niveles de atención.

10 Dr. Francisco Del Palacio OBJETIVO DE DESEMPEÑO Describir el protocolo normado para la atención de las emergencias obstétricas relacionadas al Parto Prolongado u obstruido.

11 Dr. Francisco Del Palacio PROGRESO INSATISFACTORIO DEL TRABAJO DE PARTO Protocolo para la Atenci ó n del parto obstruido

12 Dr. Francisco Del Palacio La mayor parte de las muertes maternas ocurren debido a cinco complicaciones obstétricas: Hemorragias Hipertensión inducida por el embarazo. Sepsis. Abortos inducidos e inseguros Partos obstruidos

13 Dr. Francisco Del Palacio DEFINICION Trabajo de parto obstruido o detenido es cuando la embarazada después de estar en trabajo de parto efectivo que ha provocado modificaciones cervicales y avance en el proceso de encajamiento y descenso de la presentación, tiene como resultado el progreso insatisfactorio o no progresión del trabajo de parto (no progresa ni el borramiento ni la dilatación del cuello uterino y no hay descenso de la presentación), ya sea por alteraciones en la contractilidad uterina (dinámica); por desproporción céfalo pélvica o por presentaciones viciosas (mecánicas).

14 Dr. Francisco Del Palacio La prolongación del parto está asociado a complicaciones obstétricas que pueden ser corregidas de diferente manera una vez detectadas. La obstrucción del canal del parto es causa de muerte materna por ruptura uterina.

15 Dr. Francisco Del Palacio Etiología: Desproporción céfalo pélvica. Presentación viciosa. Ej. Cara-frente. Situación y presentación fetal anómala (situación transversa, presentación pélvica. compuesta) Ayuno prolongado Distocias de partes blandas (Tumores anexiales) Distocias cervicales Distocias de contracción

16 Dr. Francisco Del Palacio Factores de riesgo Edades extremas ( de 35 años) Obesas o desnutridas Talla baja (< 1.50 mts.) Abdomen péndulo Multiparidad Intervalo intergenésico prolongado. Antecedentes de cesárea previa. Cirugías vaginales.

17 Dr. Francisco Del Palacio Factores de riesgo Atención no calificada del parto. Inducto conducción fallida (Iatrogenia) Embarazo múltiple. Parto domiciliar. Anormalidades de la pelvis. Conglutinación del cuello uterino. Macrosomía fetal.

18 Dr. Francisco Del Palacio CLASIFICACION DE LAS DISTOCIAS De la vía (arquitectura de la pelvis) Del pasajero (tamaño fetal, presentación, variedad de la posición) De las fuerzas de la actividad uterina.

19 Dr. Francisco Del Palacio ANTROPOMETRÍA FETAL NORMAL:

20 Dr. Francisco Del Palacio ANTROPOMETRÍA FETAL NORMAL: Para apreciar el volumen de la cabeza, debemos medir sus diámetros y el contorno a nivel de los mismos.

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22 12 cms Diámetro de Cabeza Fetal que se Encaja

23 Dr. Francisco Del Palacio Antropometría Fetal. DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES Y PERIMETROS DE LA CABEZA: 1. Suboccipitobregmatico: 9.5 cm 2. Occipitofrontal: 12 cm 3. Sincipitomentoniano: 13.5 cm 4. Submentobregmatico: 9.5 cm 5. Suboccipitofrontal: 10.5 cm

24 Dr. Francisco Del Palacio DIAMETROS TRANSVERSALES DE LA CABEZA: - Diámetro biparietal: 9.5 cm - Diámetro bitemporal: 8 cm Antropometría Fetal.

25 Dr. Francisco Del Palacio DIAMETROS EN EL TRONCO 1.Diámetro biacromial: 12 cm 2.Diámetro bitrocanterico: 9.5 cm Antropometría Fetal.

26 Dr. Francisco Del Palacio TRASTORNOS QUE DIFICULTAN EL NACIMIENTO DEL PASAJERO (FACTORES FETALES)

27 Dr. Francisco Del Palacio Variedades de posición anómalas: »Occipito sacra »Occipito transversa Anomalías fetales: »Hidrocefalia »Macrosomía.

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31 El diagnóstico temprano y oportuno de las presentaciones anómalas facilitarán una intervención oportuna (cesárea en la mayoría de los casos ) Variedad de presentación y situación distócicas: »Presentación pélvica. »Cara y frente. »Situaciones transversas.

32 Dr. Francisco Del Palacio

33 PELVIMETRIA

34 Dr. Francisco Del Palacio Pelvimetría. Anatomía: la pelvis esta formada por cuatro Huesos: a) 2 coxales. b) el sacro c) el coxis.

35 Dr. Francisco Del Palacio Pelvimetría. La pelvis femenina es el canal donde se moviliza el móvil fetal, la entrada de dicho canal se denomina estrecho superior o pelvis mayor y su salida estrecho inferior o pelvis menor, siendo la excavación o estrecho medio la zona entre ambas. Desde el punto de vista obstétrico es la pelvis menor la que cobra mayor importancia, ya que determina el desfiladero, o sea el canal del parto

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37 La cavidad pélvica se considera un cilindro abierto con una curvatura, si se demuestra que existen situaciones en las que se ven afectados los diámetros de este cilindro, podríamos estar presentes en una desproporción céfalo-pélvica (DCP) y se deberá proceder a realizar cesárea, para lo que se debe adquirir la habilidad suficiente para reconocer los siguientes diámetros: PELVIMETRIA.

38 Dr. Francisco Del Palacio Oblicuo Izquierdo

39 Dr. Francisco Del Palacio Conjugada Vera Conjugada Diagonal Coxis Sub- púbico DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES DE LA PELVIS

40 Dr. Francisco Del Palacio ESTRECHO SUPERIOR O PELVIS MAYOR esta formada por las líneas innominadas de ambos huesos iliacos, hacia atrás por el promontorio y anterior con el borde de la sinfisis pubiana. Pelvimetría.

41 Dr. Francisco Del Palacio Si medimos los diámetros de estos anillos veremos que predominan los transversos, por lo que el estrecho superior adquiere forma de ovalo, dividido en dos arcos uno anterior y uno posterior, delimitados por el diámetro transverso útil o mediano, situado a igual distancia entre el promontorio y el pubis y el cual mide13 cm. Pelvimetría.

42 Dr. Francisco Del Palacio Diámetros antero posteriores del estrecho superior de la pelvis: -Conjugado anatómico: promonto supra púbico : 11.5 cm. -Conjugado obstétrico: Promonto retro púbico: 11 cm. -Conjugado diagonal: Promonto sub. pubiano: 12.5cm.

43 Dr. Francisco Del Palacio Diámetros oblicuos del estrecho superior de la pelvis: Van de las articulaciones sacro iliacas hasta las tuberosidades ilio púbicas: Derecho: 12 cm. Izquierdo: 12.5 cm.

44 Dr. Francisco Del Palacio Diámetros transversos del estrecho medio de la pelvis Diámetro bi ciático: 10 cm. –ESPINAS CIATICAS

45 Dr. Francisco Del Palacio Diámetros transversos del estrecho inferior de la pelvis Diámetro bi espinoso: 11 cm. –ESPINAS ISQUIATICAS

46 Dr. Francisco Del Palacio ESTRECHO INFERIOR O PELVIS MENOR. Limitada por el ángulo subpubico, las tuberosidades isquiaticas y el coxis, constituye el plano mas amplio de la pelvis. Pelvimetría.

47 Dr. Francisco Del Palacio Diámetros antero posteriores del estrecho inferior de la pelvis: -Excavación pélvica: 12.5 cm. -sub. sacro sub. pubiano: 11 cm. -sub. coxis sub. pubiano: 9 cm. - Pubo coxal 11 cm.

48 Dr. Francisco Del Palacio Conjugada Vera Conjugada Diagonal Coxis Sub- púbico DIAMETROS ANTEROPOSTERIORES DE LA PELVIS

49 Dr. Francisco Del Palacio Clasificación Clínica. 1.Ginecoide (normal): Estrecho superior redondo. 2.Platipeloide: Estrecho superior ovalado, estrechado en sentido anteroposterior. 3.Antropoide: Estrechada transverslmente. 4.Androide: Estrecho superior acorazonado.

50 Dr. Francisco Del Palacio TIPOS DE PELVIS GINECOIDEANTROPOIDEANDROIDEPLATIPELOIDE TRANSVER. mínimo TRANSVER. MAXIMO ANTERO POSTERIO R PARTICUL ARIDADES DIAM ESTRECHO TRANSVERSOS ANTERO POSTERIOR

51 Dr. Francisco Del Palacio VALORACION CLINICA DE LA PELVIS

52 Dr. Francisco Del Palacio La valoración clínica de la pelvis es un método por el cual indirectamente podemos conocer los diámetros mas importantes de la pelvis. La pelvimetría clínica se realiza cerca de las 38 a 39 semanas, cuando hay contracciones que den la certeza de que el trabajo de parto va a iniciar. VALORACION CLINICA DE LA PELVIS

53 Dr. Francisco Del Palacio Evaluación: Promontorio. Concavidad del sacro. Diámetro biciático Retropulsión del coxis. Angulo sub. púbico. Diámetro bi isquiático VALORACION CLINICA DE LA PELVIS

54 Dr. Francisco Del Palacio La pelvimetría radiológica tiene indicaciones muy limitadas, por los efectos secundarios que produce con respecto a la madre y el niño: Trabajo de parto que no progresa. Antecedentes de traumatismo Enfermedades que afectan la pelvis ósea. Actualmente en desuso VALORACION CLINICA DE LA PELVIS

55 Dr. Francisco Del Palacio Planos de Hodge. Plano I: Coincide con el estrecho superior, va del borde superior de la sinfisis del pubis hasta el promontorio. Plano II: Pasa desde el borde inferior de la sinfisis del pubis hasta el cuerpo de la segunda vértebra sacra.

56 Dr. Francisco Del Palacio Planos de Hodge. Plano III: Pasa por las espinas ciáticas y llega por detrás entre las articulaciones de la cuarta y la quinta vértebra sacra. Plano IV: Pasa trazando una línea imaginaria a través de la punta del coxis.

57 Dr. Francisco Del Palacio I plano: Promontorio a borde superior sínfisis Púbica. II plano: Cuerpo de SII a borde inferior de SínfisisPúbica. III plano: Paralelo al anterior a nivel de espinas ciáticas. IV plano: Paralelo al anterior a la altura de la punta del coccis. PLANOS DE HODGE

58 Dr. Francisco Del Palacio VARIEDADES DE POSICION EN PRESENTACIÓN CEFÁLICA MODALIDAD VÉRTICE OIA 45° ODA 45° ODP 13 5° OIP 13 5°

59 Dr. Francisco Del Palacio OIA Occipito Izquierda Anterior OIT Occipito Izquierda Transversa OIP Occipito Izquierda Posterior ODT Occipito Derecha Transversa ODA Occipito Derecha Anterior ODP Occipito Derecha Posterior Cuáles son las Variedades de Posición más frecuentes? 1 65% 2 30%

60 Dr. Francisco Del Palacio En qué Plano de Hodge se produce la Rotación Interna? En el III Plano de Hodge

61 Dr. Francisco Del Palacio MANIOBRAS DE LEOPOLD

62 Dr. Francisco Del Palacio Cuál de estos tres bebés nacerá con mayor facilidad? Deflexionado Indiferente Flexionado C es CORRECTO GRADO DE FLEXIÓN O ACTITUD DE LA PRESENTACIÓN

63 Dr. Francisco Del Palacio PARTOGRAMA

64 Dr. Francisco Del Palacio

65 Valoración funcional de las anomalías del trabajo de parto Se debe de usar un Partograma que sirva de ayuda para tomar decisiones relacionadas con el manejo del trabajo de parto.

66 Dr. Francisco Del Palacio Anomalías del trabajo de parto Falso trabajo de parto: Las contracciones uterinas irregulares no han provocado modificaciones del cuello uterino ( borramiento y dilatación) Fase latente prolongada: Trabajo de parto mayor de ocho horas, cuello uterino < 4 cm y borramiento menor de 50% En la fase latente prolongada el trabajo de parto progresa lentamente o no progresa.

67 Dr. Francisco Del Palacio Anomalías del trabajo de parto Fase activa prolongada: No hay signos de desproporción céfalo pélvica, ni obstrucción del trabajo de parto. El progreso insatisfactorio de la Fase Activa: (menos de 1 cm. por hora), conduce al trabajo de parto prolongado. Partograma con curva real prolongada a la derecha de la curva de alerta, con duración mayor que lo establecido Contracciones uterinas regulares Cuello uterino dilatado entre 4 – 10 cm, Borramiento entre 50 – 100%, Comienza descenso fetal No progresa el borramiento y la dilatación del cuello uterino, no hay descenso de la presentación.

68 Dr. Francisco Del Palacio Por recomendaciones de la OMS, el partograma se ha hecho más sencillo eliminándose la fase latente y comenzando el registro gráfico cuando el cuello uterino tiene 4 cm de dilatación.

69 Dr. Francisco Del Palacio PARTOGRAMA Toda paciente en trabajo de parto debe tener un partograma. Debe iniciarse desde los 4 cm. Debe realizar curva de alerta en el lugar donde se cruza la línea de base. Se debe tomar en cuenta las horas según posición de la paciente y estado de las membranas. Si se pasa hacia la derecha de la curva de alerta se debe sospechar problemas.

70 Dr. Francisco Del Palacio PARTOGRAMA Identificar la causa de parto detenido. Corregir si se puede por medio de uso de oxitocina si la distocia es de contracción tipo hipo dinamia. Si se sospecha una DCP dar prueba de trabajo de parto. Si se diagnostica una DCP se debe realizar cesárea.

71 Dr. Francisco Del Palacio Parto prolongado Ver otra presentación

72 Dr. Francisco Del Palacio Diagnostico del Progreso Insatisfactorio del Parto HALLAZGO Cuello uterino no dilatado Contracción no palpables / poco frecuentes DIAGNOSTICO Trabajo de parto falso

73 Dr. Francisco Del Palacio Cuello uterino no dilatado más allá de 3 cm después de 8 horas con contracciones regulares Fase latente prolongada

74 Dr. Francisco Del Palacio Dilatación del cuello uterino a la derecha de la línea de alerta en el Partograma. Fase activa prolongada

75 Dr. Francisco Del Palacio Detención secundaria de la dilatación del cuello y el descenso de la presentación en presencia de buenas contracciones. Desproporción cefalo Pélvica

76 Dr. Francisco Del Palacio Detención de la dilatación y descenso de la presentación con caput, moldeamiento, edema de cuello, sufrimiento materno y fetal Obstrucción

77 Dr. Francisco Del Palacio Dos o menos contracciones en 10 minutos, cada una de menos de 40 seg. De duración. Actividad uterina inadecuada

78 Dr. Francisco Del Palacio Presentación que no es de vértice con occipucio anterior. Anomalías de la posición o Presentación

79 Dr. Francisco Del Palacio Cuello uterino totalmente dilatado, la mujer tiene deseos de pujar, pero no hay descenso fase expulsiva prolongada

80 Dr. Francisco Del Palacio OXITOCINA

81 Dr. Francisco Del Palacio Introducción En la época moderna esta indicada la induccion o conducción del trabajo de parto en mujeres embarazadas, empleando una presentación sintética de Oxitocina. Cuando ciertos problemas médicos u obstreticos amenazan la salud de la mujer o el feto, o para mejorar y reforzar las contracciones uterinas.

82 Dr. Francisco Del Palacio Estimulación farmacológica del trabajo de parto La oxitocina es segura y eficaz cuando se usa adecuadamente y en algunos casos la terminación rápida y artificial del embarazo es absolutamente indispensable para el bienestar del producto y de la madre.

83 Dr. Francisco Del Palacio La oxitocina puede iniciar o aumentar la contracciones en cualquier momento, pero al principio del embarazo sólo dosis muy altas producen repuestas.

84 Dr. Francisco Del Palacio Las dosis inadecuadas o monitoreo inadecuado en pacientes con infusión continua con oxitocina, es un factor fuertemente asociado a ASFIXIAS NEONATALES (Apgar < 7) en el primer minuto o muerte fetal tardía o neonatal precoz, y complicaciones durante el puerperio, como lo demuestra la investigación nacional de enfoque de riesgo en salud perinatal.

85 Dr. Francisco Del Palacio

86 Oxitocina Es una hormona que se produce en los núcleos paraventricular y (en menor cantidad) supraoptico del hipotálamo, y se almacena en la neurohipofisis. La liberación de oxitocina del hipotálamo y neurohipofisis esta condicionada por impulsos nerviosos.

87 Por estímulos prostaglandinicos a nivel del hipotálamo. Es transportada unida a las neurofisinas hasta el lóbulo posterior de la hipófisis. De ahí es liberada a la circulación en presencia de estímulos adecuados como: dilatación cervical, distensión vaginal y estimulación del pezón en el segundo periodo del parto.

88 Dr. Francisco Del Palacio Mecanismo de acción Tiene receptores miometriales específicos. Se activa la enzima adenilciclasa (ATP). Se transforma el ATP en AMPc + entrada de Ca a las células, activa las proteínas fosfolipasa A2, que se encuentra en los lisosomas liberando Acido Araquidónico de la membrana celular.

89 Dr. Francisco Del Palacio El Ac. Araquidónico x la enzima COX se transforma en un endoperoxido el cual puede seguir dos vías: Formar tromboxanos Formar prostaglandinas E2 y F2 Las Pgs. Liberan el Ca del retículo sarcoplásmico en el cual se une a la molécula de troponina para iniciar la contracción de la musculatura lisa.

90 Dr. Francisco Del Palacio Efectos de la Oxitocina Útero: Capaz de producir y aumentar las contracciones uterinas, las dosis que se apliquen influyen en el potencial de membrana en reposo. Las dosis fisiológicas la intensidad y la frecuencia de las contracciones, pero si son muy altas provocan hipertonía y hasta tetanización.

91 Dr. Francisco Del Palacio Mamas: El mioendotelio mamario es muy sensible a la oxitocina se ha comprobado un aumento en su producción cuando se cateterizan los canalículos y durante la succión del niño. Riñones: Antidiuresis, por la resorción de agua. Suele provocar una disminucion del flujo urinario.

92 Cardiovascular: Grandes dosis de Oxitocina disminuyen la Presion Arterial mediante un mecanismo de relajación del musculo liso vascular, provocando ademas estasis venosa y edema; esto es seguido de un mecanismo de rebote con aumento de la PA.

93 Dr. Francisco Del Palacio Indicaciones Inducción del parto Prevención, Reducción y control de Hemorragia Pos Parto. Para la inducción de la lactancia

94 Dr. Francisco Del Palacio Inducción del parto Antes de inducir el parto hay que comprobar la maduración pulmonar.

95 Dr. Francisco Del Palacio Escala de Bishop Caract. Del cuello 0123 Dilatación Borramiento0-30%40-50%60- 70% 80% Planos de Hodge IIIIIIIV Consistencia de cuello Firme o duro ModeradoBlando- Posición del cuello Post.CentralAnt.-

96 Dr. Francisco Del Palacio Indicaciones para la inducción Estados hipertensivos del embarazo Embarazo prolongado confirmado RPM DM Infecciones Maternas graves Desprendimiento prematuro de placenta Muerte fetal Anencefelia y otras malformaciones Complicaciones del embarazo que no responden al TX. RCIU

97 Dr. Francisco Del Palacio Contraindicaciones Desproporción feto- pélvica Presentación anormal, situación transversa, pélvicos. Cuello no maduro, Bishop > 7 Cicatriz uterina previa, cesárea anterior. Gran multiparidad Placenta previa oclusiva Cardiopatía materna grave Hipertonía uterina

98 Dr. Francisco Del Palacio Peligros de la inducción Fetales Sufrimiento fetal Asfixia perinatal Parto prematuro iatrogénico Prolapso de cordón Infección perinatal (Onfalitis, Neumonía fetal, Septicemia, etc. ) Parto precipitado Maternas Hipertonía uterina Ruptura de partes blandas Rotura uterina Desgarro del cuello Infección intraparto Hemorragia post- parto Embolia del liquido amniótico Crisis emocional Intoxicación hídrica.

99 Dr. Francisco Del Palacio Normas para el uso de Oxitocina Dúo decálogo 1.Administración en infusión venosa continua (con bomba de infusión). 2.Iniciar con dosis mínimas 3.Aumentar de forma aritmética y no geométrica 4.Buscar dosis mínimas para respuestas máximas 5.Se debe de hablar de mili unidades en vez de unidades a pasar. 6.La respuesta es individual y depende de la edad gestacional.

100 Dr. Francisco Del Palacio 7.El período de estabilización es variable 8.No tomar en cuenta el dolor referido por la paciente sino que palpamos el útero. 9.Tomar en cuenta una sumación de efectos. 10.Período de incremento se espera a los 14 minutos. 11.Intensidad 24%; Frecuencia 46%: ambos 70% en una hora. 12.Factores que alteran la contractilidad uterina; DL (AYUDA), DD (ALTERA).

101 Dr. Francisco Del Palacio Interacciones Combinación con otros oxitócicos sugiere una hipertonía uterina, con posible ruptura uterina o laceración cervical. Anestésicos generales puede ocasionar efectos cardiovasculares. Ciclo propano puede inducir bradicardia sinusal y arritmias atrio ventriculares.

102 Dr. Francisco Del Palacio Reacciones adversas Hipersensibilidad uterina Shock Anafiláctico Arritmias cardíacas Disminución de la PA Aumento de la Fc., Gc y del retorno venoso. Intoxicación hídrica Coma Hemorragias retinales neonatales y lesiones cerebrales o nerviosa permanentes del feto.

103 Dr. Francisco Del Palacio Factores que liberan oxitocina Distensión uterina, reflejo de Fergunson. Estimulación mecánica del útero Estimulación mecánica del pezón Estímulos emocionales Estímulos osmóticos

104 Dr. Francisco Del Palacio Manejo de la Inducción del parto Infunda oxitocina en la siguiente concentración: 1000 cc de solución (dextrosa o Ringer) + 5 unidades de oxitocina a 10gts/min., esto equivale aproximadamente a 2.5 mUI por minuto.

105 Dr. Francisco Del Palacio Aumente la infusión a razón de 10 gotas por minuto cada 30 min. Hasta que establezca un buen patrón de contracciones. (contracciones, que ocurren 3 veces en el lapso de 10 Min. de más de 40 segundos de duración).

106 Dr. Francisco Del Palacio UNA VEZ QUE SE LOGRAN Mantenga esta velocidad de infusión hasta el fin del parto.

107 Dr. Francisco Del Palacio Debe de tenerse en cuenta factores que alteran la contracciones por ejemplo la posición de la paciente y el estado de las membranas.

108 Dr. Francisco Del Palacio Existen situaciones en que puede aumentar las concentraciones de oxitocina, si no existe respuesta (casos de primigrávidas). En grandes multíparas o en casos de cirugías uterinas previas, debe de considerar que la inducción ha fracasado (inducción fallida).

109 Dr. Francisco Del Palacio Si no se establece un buen patrón de contracciones con 8 horas de INFUSIÓN realice una cesárea

110 Dr. Francisco Del Palacio Efectos Secundarios Síndromes de hiperdinamias. Ruptura uterina. Hemorragias Posparto

111 Dr. Francisco Del Palacio La administración prolongada produce: »Intoxicación acuosa. »Hiponatremia. »Convulsiones. »Insuficiencia cardiaca. »Ictericia neonatal.

112 Dr. Francisco Del Palacio LO DIFICIL CUESTA UN POCO

113 Dr. Francisco Del Palacio LO IMPOSIBLE UN POCO MAS

114 Dr. Francisco Del Palacio

115 MUCHAS GRACIAS


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