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Infecciones Aparato Respiratorio Inferior Actualización Enero 2011 Maria José Monedero Mira Grupo semFYC y SVMFiC de Enfermedades Infecciosas.

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1 Infecciones Aparato Respiratorio Inferior Actualización Enero 2011 Maria José Monedero Mira Grupo semFYC y SVMFiC de Enfermedades Infecciosas

2 ¿De qué vamos a hablar? Bronquitis aguda –MEI. 3ª Ed. semFYC. Junio 2010 –Wenzel R, Fowler A. Acute Bronchitis. N Engl J Med 2006;355: –Worral Graham. Acute Bronchitis. Canadian Family Physician 2008;54:

3 ¿De qué vamos a hablar? Reagudización EPOC –MEI. 3ª Ed. semFYC. Junio 2010 –GPC Atención Integral al paciente con EPOC: blioteca/virtual/detalle/At encion_Integral_Pacient e_Epoc/ blioteca/virtual/detalle/At encion_Integral_Pacient e_Epoc/

4 ¿De qué vamos a hablar? Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC) –MEI. 3ª Ed. semFYC. Junio 2010 –Neumonía Adquirida en la Comunidad: Normativa SEPAR separ2010.pdf separ2010.pdf –Comentario grupo semFYC semfyc-normativa-nac1.pdf semfyc-normativa-nac1.pdf –Consenso NeumoMadrid madrid_10.pdf madrid_10.pdf

5 Uso adecuado de medicamentos (ANB) Utilizar adecuadamente los medicamentos significa administrar el medicamento correcto, en la dosis adecuada, en el momento necesario y evitar los medicamentos innecesarios o aquellos cuyo beneficio para la salud es dudoso o no se ha comprobado. Esto supone escoger entre las alternativas disponibles el tratamiento que tenga la mayor eficacia, el mejor pérfil de seguridad y el que sea menos costoso de los tratamientos equivalentes Organización Mundial de la Salud

6 5% de los adultos españoles presenten un episodio de bronquitis anual Media de 2-3 días de baja por episodio Etiolog í a m á s frecuente en el adulto: viral (> 90%) Etiolog í a bacteriana m á s frecuente: M. pneumoniae, C. pneumoniae, B. pertussis Síntomas: 1-3 semanas de tos esputo Es importante descartar un proceso neum ó nico. ¿ Cu á ndo sospecharlo? - Fiebre > 38,5 º C - Estado grave - > 65 a ñ os - Auscultaci ó n asim é trica - Cualquier signo de condensaci ó n pulmonar Bronquitis aguda

7 The common symptom is an acute cough, which is usually productive. The cough lasts for less than 3 weeks in 50% of patients, but for more than 1 month in 25% of patients. The appearance of the sputum cannot be used to distinguish between viral and bacterial bronchitis. There is no reliable diagnostic sign or laboratory test; the diagnosis is a clinical one. There is considerable clinical overlap between acute bronchitis and the other acute respiratory infections, asthma, and pneumonia. Canadian Family Physician Le Médecin de famille canadien Vol 54: february février 2008

8 BRONQUITIS AGUDA ETIOLOGIA Virus92-95% Mycoplasma pneumoniae 1-4% Chlamyidia pneumoniae 0-2% Bordetella pertussis0-2% St pneumoniae, H inluenza, M catarrhalis ( pacientes ancianos con comorbilidad) Wenzel P. N Eng J Med 2006;355:

9 La exploración pulmonar es normal Las constantes son normales: Frecuencia cardiaca < 100 latidos/minuto Frecuencia respiratoria < 20 resp/minuto Temperatura < 38ºC Proteína C reactiva capilar < 20 mg/L Bronquitis aguda La neumonía es improbable si:

10 BRONQUITIS AGUDA MANEJO La realización de técnica PCR puede diferenciar entre bronquitis aguda y neumonía

11 Viral Probablemente bacteriano Bacteriano Sinusitis < 10 mg/lviral mg/lduda > 40 mg/lbacteriano Neumonía < 20 mg/lbronquitis mg/lduda > 100 mg/lneumonía Hay que utilizar pruebas de diagnóstico rápido Proteína C reactiva capilar como método de cribado

12 PRIMERA ELECCIÓN Tratamiento sintomático AntinflamatoriosNo evidencia MucoliticosNo evidencia AntitusivosNo evidencia BroncodilatadoresSi/No evidencia BRONQUITIS AGUDA TRATAMIENT0 Clin Evid 2003; 10:

13 Fundamental explicar al paciente la historia natural de la enfermedad y no generar falsas expectativas de curaci ó n de los s í ntomas (tos) Hidrataci ó n y humedad Antitus í genos: Code í na: no hay beneficio claro Dextrometorfano: 2 ensayos han mostrado mayor efectividad, aunque modesta Expectorantes (guaifenesina) y mucol í ticos: no hay beneficio claro Combinaciones de antihistam í nicos y descongestionantes: resultados dispares Broncodilatadores y antiinflamatorios: mayor beneficio Bronquitis aguda Tratamiento

14 ¿CUANDO UTILIZAR ANTIBIÓTICOS? Edad avanzada Alteración de las constantes vitales Auscultación asimétrica Sospecha infección grave En los pacientes fumadores no suelen ser efectivos BRONQUITIS AGUDA TRATAMIENT0

15 BRONQUITIS AGUDA TRATAMIENT0 ¿Qué antibióticos utilizar? –Recomendable: Betalactámicos Amoxicilina 500mg/8h/8d –Si contacto con personas que padezcan tosferina o cuadro clínico superior a 3 semanas Macrólicos Trimetroprim/Sulfametoxazol

16 EXACERBACIÓN EPOC CONCEPTOS Exacerbación infecciosa –Situación de empeoramiento agudo y/o sostenido del estado clínico del paciente con EPOC estable que requiere un cambio del tratamiento habitual, que se caracteriza por la presencia de algunos de estos hallazgos: aumento de la tos, de la disnea, del volúmen dl esputo y/o purulencia, con o sin signos de irritación respiratoria (MEI) Exacerbación –La exacerbación se define como un evento en el curso natural de la enfermedad caracterizado por un aumento en la disnea, tos y/o esputo basal del paciente que va más allá de las variaciones diarias,que es agudo en su inicio y precisa un cambio en la medicación regular. Entre el 50-70% de las ocasiones, la causa es la infección del árbol traqueobronquial ( Guía de Atención Integral)

17 Bacterias:45-50% - Haemophilus influenzae - Streptococcus pneumoniae - Moraxella catarrhalis Virus30-40% Patógenos atípicos 5-10% - Chlamydia pneumoniae - Mycoplasma pneumoniae Infección traqueobronquial 60-70% Causas no infecciosas 30-40% Etiología de la agudización de la EPOC

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19 Antibioterapia en la agudización de la EPOC Aumento de la disnea Aumento de la cantidad de esputo Aumento de la purulencia del esputo CRITERIOS DE ANTIBIOTERAPIA Anthonisen NR, et al. Ann Intern Med 1987; 106 : FEV 1 medio de 33,9 13,7% % Tipo 1Tipo 2Tipo 3Global ActivoPlacebo

20 EPOC MANEJO CRITERIOS ANTHONISEN –AUMENTO ESPUTO –ESPUTO PURULENTO –DISNEA 3 CRITERIOS--EFICACIA ABC 2 CRITERIOS--DUDOSA EFICÁCIA ABC 1 CRITERIO----NO EFICACIA ABC Anthonisen M. Ann Intern Med 1987;106: Definen una agudización supuestamente bacteriana con la presencia de dos o más de los citados criterios

21 Antibióticos en la EPOC Los antibióticos no deben utilizarse de forma profiláctica en los pacientes con EPOC (evidencia baja, recomendación fuerte en contra). Los antibióticos no deben utilizarse de forma sistemática en las exacerbaciones de los pacientes con EPOC. Los antibióticos no deben utilizarse en la exacerbación del paciente con EPOC leve, a no ser que exista una clínica evidente de infección bronquial con sospecha de infección bacteriana (evidencia moderada, recomendación fuerte en contra). Los antibióticos deben utilizarse en los pacientes con EPOC moderada-grave que presenten exacerbaciones con esputo purulento y alguno de los otros dos criterios de Anthonisen (aumento de la disnea, aumento del volumen del esputo) (evidencia moderada, recomendación fuerte a favor). Guia de Atención Integral al paciente con EPOC

22 ¿Qué antibióticos utilizar? Primera elección –Amoxi/Clav /125/8h/7-10d –Incumplidores Amoxi/Clav 2000/125/12h/7-10 Alternativa –Levofloxacino 500mg/24h/7d –Moxifloxacino 400mg/24h/5d Alérgia a Betalactámicos Bronquiectasias y EPOC grave –Ciprofloxacino 750mg/12h/10d –Levofloxacino 500mg/24h/10d

23 Fluoroquinolonas y prolongación del intervalo QT (AEMPS/Enero 2011) Las distintas fluoroquinolonas pueden presentar diferentes potenciales de riesgo para inducir un incremento del intervalo QT. Las fichas técnicas y los prospectos se actualizarán a este respecto Fluoroquinolonas con riesgo potencial de inducir prolongación QT –Gemifloxacino –Moxifloxacino Fluoroquinolonas con riesgo bajo de inducir prolongación QT –Levofloxacino –Norfloxacino –Ofloxacino Fluoroquinolonas con riesgo muy bajo de inducir prolongación QT –Enoxacino, pefloxacino, prulifloxacino y rufloxacino

24 1,1 – 4 por habitantes y año Más frecuente en >65años, institucionalizados y con comorbilidad asociada % de las infecciones del tracto respiratorio inferior 25% se hospitalizan. 5ª causa de mortalidad Neumonía Neumonía atendida en la comunidad (se presenta de forma ambulatoria y no ha sido ingresada en un hospital la semana previa al inicio de los síntomas)

25 Neumonía Etiología 29% 22% 15% 13% 6% 5% 4% 2% 4% S. pneumoniae M. pneumoniae C. pneumoniae Virus H. influenzae L. pneumophila C. psittaci C. burnetii Otros

26 NAC ETIOLOGIA S.pneumoniae 10-30% M.pneumoniae 14-26% C.pneumoniae 5-25% Virus 8-16% L.pneumophila 3-14% C.pssitaci 5-7% Desconocida 32-39%

27 En el caso de sospecha de neumonía en una infección del tracto respiratorio inferior, la determinación de la PCR puede ser de ayuda cuando las concentraciones son extremas 1 Una concentración inferior a 11 mg/L descarta con un 95% el diagnóstico de neumonía 2 La media de PCR en las neumonías causadas por Legionella pneumophila y por Streptococcus pneumoniae son superiores a 150 mg/L 2,3 Diagnóstico de la neumonía Proteína C reactiva como método de ayuda para el clínico 1 van der Meer V, et al. BMJ 2005;331:26, 2 Almirall J, et al..Chest 2004;125: Mirete C, et al. Med Clin (Barc) 2004;122:245-7.

28 Diagnóstico de la neumonía Radiografía de tórax Alteraciones radiológicas: Afectación polilobular Cavitación Rápida diseminación radiológica Derrame pleural

29 Inicio brusco Vías bajas Fiebre > 39º Escalofríos Disnea Tos productiva Dolor pleurítico Leucocitosis Inicio subagudo Vías altas y bajas Fiebre < 39º Manifestaciones extrapulmonares Pocos signos pulmonares No dolor pleurítico Tos seca TÍPICA ATÍPICA Neumonía Manifestaciones clínicas

30 1.- Neumonía atípica: Curso solapado + patrón intersticial 2.- Neumonía típica: comienzo brusco + patrón alveolar Tipos fundamentales de neumonía

31 Pacientes con neumonía comunitaria ¿Tiene más de 50 años? ¿Hay historia de enfermedad concomitante? ¿Hay alguna anomalía a la exploración? Alteración mental, pulso > 125, frec. resp > 30, TAS 40ºC Se asigna al grupo de riesgo I NO Se asigna a los grupos II a V según el modelo de predicción SI PORT Fine MJ, et al. N Engl J Med 1997; 336 : Manejo del paciente con neumonía. ¿Dónde tratarlo? Pneumonia Severity Index (Escala de Fine)

32 Manejo del paciente con neumonía. ¿Dónde tratarlo? CURB 65 ¿Presenta 2 de estas características? - C onfusión - U rea > 7 mmol/l (insuficiencia renal) - R espiratory rate 30 por minuto - B lood pressure S < 90 o D < 60 mm Hg - Edad 65 años Lim WS, et al. Thorax 2003; 58 :

33 Manejo del paciente con neumonía. ¿Dónde tratarlo? Derivar al hospital Presenta 2 de estas características? - Confusión - Presión sistólica < 90 o diastólica < 60 mm Hg - Frecuencia respiratoria 30 por minuto - Urea > 7 mmol/l (insuficiencia renal) - Edad 65 años Neumonía adquirida en la comunidad ¿Hay alguna de les siguientes características?: Alteración importantes en la radiografía de tórax 1 Problemas para poder cumplir el tratamiento en el domicilio 2 Falta de tolerancia al tratamiento por vía oral Descompensación de la su enfermedad de base 3 Inmunosupresión No Sí Tratamiento ambulatorio No 1 Infiltrado alveolar en más de un lóbulo o bilateral, derrame pleural o cavitación pulmonar 2 Sociopatía o problemas psiquiátricos, adicción a drogas y alcohol, o entorno familiar no adecuado 3 Insuficiencia renal, cirrosis hepática, insuficiencia cardiaca, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, accidente cerebrovascular y diabetes mellitus Hay que individualizar si puede efectuarse tratamiento ambulatorio con una sola de estas características siempre a juicio del médico

34 ¿ -lactámicos o macrólidos en la neumonía atípica? En un metaanálisis 1 (18 ensayos clínicos) para comparar la efectividad de los -lactámicos frente a antibióticos activos frente a gérmenes atípicos en pacientes con neumonía no grave, no se observaron diferencias estadísticamente significativas En otro metanálisis (24 ensayos clínicos) efectuado en pacientes hospitalizados con neumonía atípica tampoco se observaron diferencias estadísticamente significativas en la efectividad de los -lactámicos frente a antibióticos activos frente a gérmenes atípicos Ni los macrólidos, ketólidos ni fluoroquinolonas son más eficaces que los -lactámicos en los pacientes con neumonías atípicas no graves Mills GD, et al. BMJ 2005; 330 : Shefet D, et al. Arch Intern Med 2005;165: Fernández R, et al. Arch Bronconeumol 2006;42:430-3.

35 Tratamiento antimicrobiano recomendado en la neumonía atendida en la comunidad Tipo de neumonía Tratamiento de elecciónTratamiento alternativo Típica Amoxicilina 1 1 g/8 h, 8-10 d. Amoxicilina y ácido clavulánico /125 mg/12 h, 8-10 d. Fluoroquinolona respiratoria 3 Atípica Macrólidos 4 Fluoroquinolona respiratoria 3 IndeterminadaFluoroquinolona respiratoria 3 1 En pacientes menores de 65 años, sin comorbilidad importante 2 En caso de sospecha de infección por H. influenzae : > 65 años, institucionalizados, o bien, EPOC 3 Llevofloxacino 500 mg/d, 10 días; o bien, moxifloxacino 400 mg/d, 10 días 4 Azitromicina 500 mg/d, 5 días, o bien, claritromicina 500 mg/12 h, 14 días

36 Recomendaciones SEPAR …los estudios clínicos demuestran claramente que la administración de un beta-lactámico más un macrólido o una quinolona sola tienen la misma eficacia clínica. Por lo tanto, debería recomendarse la asociación de amoxicilina o amoxicilina con ácido clavulánico más azitromicina o claritromicina, o bien levofloxacino o moxifloxacino en monoterapia. El uso de una cefalosporina oral (cefditoren) sería una alternativa para asociar a los macrólidos Normativa Separ de NAC. Septiembre 2010

37 Documento semFYC Por estos motivos no consideramos aceptable la recomendación de utilizar una macrólido asociado a un betalactámico o fluoquinolonas en el tratamiento empírico de las NAC no graves con la intención de realizar una cobertura antibiótica contra patógenos atípicos. En la actualidad los antibióticos betalactámicos deben ser considerados como tratamiento único y elección en el manejo empírico de la NAC, en pacientes que no requiere ingreso en hospital.

38 Documento consenso Separ/Seimc Madrid REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 SUPL Nº2 - MAYO 2010


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