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CASO CLÍNICO Femenino de 56 años Sin antecedentes heredo-familiares relevantes para el padecimiento. Tabaquismo positivo durante 38 años a razón de 2 paquetes-año,

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Presentación del tema: "CASO CLÍNICO Femenino de 56 años Sin antecedentes heredo-familiares relevantes para el padecimiento. Tabaquismo positivo durante 38 años a razón de 2 paquetes-año,"— Transcripción de la presentación:

1 CASO CLÍNICO Femenino de 56 años Sin antecedentes heredo-familiares relevantes para el padecimiento. Tabaquismo positivo durante 38 años a razón de 2 paquetes-año, suspendido cuando inició la sintomatología. Etilismo negado. Antecedentes: Reparación de una aneurisma de la arteria cerebral medial izquierda 3 años antes. Tuvo un aneurisma de la arteria carótida interna derecha que fue reparado hace 2 años. No tiene déficit neurológico. Actualmente toma alprazolam PRN por ansiedad y usa un parche de nicotina.

2 CASO CLÍNICO Inició su padecimiento 3 meses previos a su ingreso con la presencia de tos no productiva. Durante los siguientes 2 meses presentó tos productiva, amarillenta con esputo teñido de sangre. Acudió con facultativo quien le realizó una Rx de tórax en la que evidenció un nódulo de 2.5 cm de diámetro en el ápice del pulmón derecho.

3 CASO CLÍNICO A la EF con signos vitales dentro de parámetros normales. No se palpa adenomegalia. Los campos pulmonares se auscultan limpios. No muestra alteraciones neurológicas. Los resultados de los laboratorios muestran elevación de la fosfatasa alcalina (116 U/L)

4 CÁNCER PULMONAR PRESENTA: Dr. Rafael Vera Urquiza PROFESOR TITULAR: Dr. Enrique Díaz Greene PROFESOR ADJUNTO: Dr. Federico Rodríguez Weber SUPERVISÓ: Dra. Tania Mora

5

6 EPIDEMIOLOGÍA MUNDIAL Cáncer más común en el mundo 1.5 millones de casos nuevos (2007) 12% de todas las causas de cáncer 1.35 millones de muertes (2007) Chest 2007;132;29S-55S

7 EPIDEMIOLOGÍA MUNDIAL Chest 2007;132;29S-55S

8 EPIDEMIOLOGÍA MÉXICO Primer lugar de los tumores malignos 10.3% (cáncer del pulmón, tráquea y bronquios ) Mortalidad –Hombres :15.5 / 100,000 habitantes (> 25 años) –Mujeres 7.1 / 100,000 habitantes (> 25 años) INEGI, 2004

9 FACTORES DE RIESGO Tabaquismo: –Principal factor de riesgo –90 % de los casos en mujeres –79 % de los casos en hombres –RR 10 – 30 vs no fumadores –Pasivo, también es FR 25% de los casos en los no fumadores AFP, enero 2007 Lung Cancer. Jan 2000;27(1):3-18. Paquetes/añoRazón de riesgo lifelong 01 < ½15 ½ – 242 >264

10 FACTORES DE RIESGO MD Anderson Manual of Medical Oncology 2005 RIESGO RELATIVO DE DESARROLLAR CÁNCER PULMONAR FACTOR DE RIESGORIESGO RELATIVO Tabaquismo en hombres17.4 Tabaquismo en mujeres10.8 Tabaquismo pasivo1.5 Asbestos1.2 – 2.6 Asbestos y tabaquismo28.8 Minería3-8 Radon (residencial)

11 OTROS FACTORES DE RIESGO Humo de leña: OR 1.60 (95% CI ) –Exposición > 50 años Historia familiar : RR 1.8, 95% CI ) –Familiar de primer grado Inflamación crónica –PCR > 3 mg/dL (HR 2.8, 95% CI ) / 10 años Am J Ind Med Apr;47(4): Br J Cancer 2005 Oct 3;93(7):825-33

12 OTROS FACTORES DE RIESGO Fibrosis pulmonar –rate ratio 7.31, 95% IC, 4.47 a 11.93, p < Infección por VIH –RR, 4.5; 95% CI, Dieta –Beta-carotenos: 1.28 (IC 95, 1.04 a 1.57; p=0.02) Am J Respir Crit Care Med 2000 Jan;161(1):5-8. N Engl J Med 1996 May 2;334(18): JAMA 2001 Apr 4;285(13):

13 OTROS FACTORES DE RIESGO EPOC –[OR] = 1.4, 95% CI : Deficiencia de Alfa-1-Antitripsina –[OR] = 1.7; 95% confidence interval, Tuberculosis –[OR] = 2.1, 95% CI : ) - Int J Epidemiol Feb;30(1):

14 BIOLOGÍA MOLECULAR N Engl J Med 2008;359: INTERACCIÓN Factores ambientales Susceptibilidad genética Carcinogénesis

15 BIOLOGÍA MOLECULAR N Engl J Med 2008;359: LESIÓN TISULAR INICIAL CAMBIOS GENÉTICOS Y EPIGENÉTICOS CAMBIOS EN EL TRANSCRIPTOMA GLOBAL Mutaciones Pérdida de la heterozigocidad Promoción de la metilación Inflamación Vías de apoptosis

16 BIOLOGÍA MOLECULAR LESIÓN TISULAR PROLONGADA VÍAS DE ACTIVACIÓN Y FUNCIÓN CELULAR ABERRANTES CAMBIOS PREMALIGNOS Proliferación no regulada Apoptosis Displasia Evolución clonal CAMBIOS ADICIONALES Angiogénesis Invasión Cáncer Metástasis

17 BIOLOGÍA MOLECULAR N Engl J Med 2008;359:

18 PATOLOGÍA SEER Cancer Statistics Review N Engl J Med 2004;351: Cáncer de Pulmón Carcinoma de células no pequeñas (85%) Adenocarcinoma 38% (H37%, M 47%) AcinarPapilarBronquioalveolarSólido con moco Carcinoma de células escamosas 20% (H32%, M 25%) Papilar Células pequeñas Basaloid Carcinoma de células gigantes 5% (H18%, M10%) NeuroendocrinoCélulas clarasLinfoepitelialRabdoide Carcinoma de células pequeñas 13% (H 14%, M 18%)

19 PATOLOGÍA HARRISON, 17 ED

20 PATOLOGÍA Lancet Oncol 2008; 9: 676–82

21 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Chest 2007;132;29S-55S

22 DISEMINACIÓN INTRATORÁCICA NERVIOS N. Laríngeo recurrente (2 – 18%) N.Frénico Plexo braquial (Pancoast) Tronco simpático PLEURA Y PARED TORÁCICA Dolor localizado (invasión 1ª o metástasis costal) Dolor pleurítico Derrame pleural (extensión pleural u obstrucción) VASOS Y VISCERAS Sx Vena cava superior (CPCP) Corazón (15%): pericardio (derrame y arritmias) Esófago: 2/3, disfagia MANIFESTACIONES CLÍNICAS Chest 2007;132;29S-55S

23 MANIFESTACIONES CLÍNICAS Chest 2007;132;29S-55S Infiltra la raíz nerviosa 8va cervical y la 1° y 2° raíz torácica Cuadro clínico: Dolor Cambios en la temperatura cutánea Adelgazamiento muscular del dermatoma Síndrome de Horner (gánglio simpático)

24 MANIFESTACIONES CLÍNICAS METÁSTASIS EXTRATORÁCICAS HEPÁTICAS Tempranas (3-4% px) Tardías (50% px) Elevación de enzimas Ictericia, debilidad y pérdida ponderal ÓSEAS Dolor Elevación FA, Ca Presentación CPCNP (20%) Osteolítica > osteoblástica Vertebrales 30 – 40 % px con CPCP GLÁNDULAS ADRENALES Asintomáticas > sintomáticas Enfermedad diseminada 40% (autopsias) CEREBRALES Adenocarcinoma +++ > Primario = > riesgo 20 – 30 % (presentación) Acta Oncol 1997;36(3):301-6

25 MANIFESTACIONES CLÍNICAS SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS Hipercalcemia 2 – 6% presentación 8 – 12 % en el curso Escamoso Actividad PTH-like (PTH- rP) > metástasis SIADH 30 – 70 % px con ADH elevada 1 – 5 % px con síntomas CPCP +++ Producción ectópica Sx Cushing Producción ectópica ACTH 50 % de px PMOC (procesamiento aberrante) 1-5 % CPCP (avanzado) Carcinoide +++ Chest 2007;132;29S-55S

26 MANIFESTACIONES CLÍNICAS SÍNDROMES PARANEOPLÁSICOS Clubbing Proliferación de tejido conectivo debajo de la matriz ungüeal 29% px Escamoso y adenocarcinoma Osteoartropatía hipertrófica Artropatía simétrica dolorosa Grandes articulaciones Neoformación del periosteo < 5% px CPNP NEUROLÓGICOS Lambert-Eaton (1.6%) Encefalopatía límbica (< 1%) Polineuropatía (< 1%) Mioclonía opsoclonus Neuropatía autonómica > CPCP, 4 – 5 % px, anticuerpos anti-Hu Chest 2007;132;29S-55S

27 TAMIZAJE Chest 2007;132;29S-55S

28 TAMIZAJE Chest 2007;132;29S-55S

29 EVALUACIÓN INICIAL DETERMINAR TIPO CELULAR: CPCP vs CPNP ESTADIO DE LA ENFERMEDAD ESTADO FUNCIONAL DEL PACIENTE

30 DIANÓSTICO AFP, 2007

31 DIANÓSTICO AFP, 2007; Chest 2007;132;29S-55S

32 ESTADIAJE AFP, 2007

33 ESTADO FUNCIONAL AFP, 2007 PFR: FEV1, DLCO < 80% CALCULAR RESERVA PULMONAR: V/Q PRUEBAS DE EJERCICIO CARDIOPULMONAR: VO2 max GA: SatO2 Valores predichos Post Qx: FEV1, DLCO < 40% VO2 max < 10 ml/kg/min SatO2 < 90% Alto riesgo de muerte o complicaciones Post-Qx

34 TRATAMIENTO

35 TRATAMIENTO CPCNP LOBECTOMÍA O RESECCIÓN MAYOR SOBRE RESECCIÓN SUBLOBAR (IA) RESECCIÓN GANGLIONAR MEDIASTINAL PARA ESTADIAJE (IB) E IIB CON BUEN ESTADIO FUNCIONAL SE RECOMINETDA EL USO DE QTX ADYUVANTE BASADA EN PLATINO (IA) RTX : EN NO CANDIDATOS A QX (IB) RECOMENDACIONES ESTADIO I - II CHEST 2007; 132:234S–242S EJEMPLO: (ANITA, 2006) 4 CICLOS: Vinorelbina (30 mg/m2 /semana) + cisplatino (100 mg/m2 el día 1 c/4 semanas)

36 TRATAMIENTO CPCNP QX: IIIA2 RESECCIÓN PULMONAR Y LINFADENECTOMÍA MEDIASTINAL (2C) QTX ADYUVANTE (CON BUEN ESTADO FUNCIONAL) BASE EN PLATINO (IA) RTX ADYUVANTE: POSTERIOR A QTX, REDUCE RECURRENCIA LOCAL (2C) QTX + RTX: IIIA3 TX PRIMARIO (1B); AIII4 (1 A) CONCURRENTE, NO SECUENCIAL RECOMENDACIONES ESTADIO IIIA CHEST 2007; 132:243S–265S

37 TRATAMIENTO CPCNP QX + RTX : IIIB + ESTADO FUNCIONAL 0-1, PÉRDIDA DE PESO < 5%, SIN DERRAME PLEURAL MALIGNO BASADA EN PLATINO (1 A); CONCOMITANTE (1 A); DIARIA (1B) RTX PALIATIVA: IIIB + POBRE ESTADIO FUNCIONAL O GRAN EXTENSIÓN (1 A) RECOMENDACIONES ESTADIO IIIB CHEST 2007; 132:266S–276S

38 TRATAMIENTO CPCNP QTX: Combinación de 2 medicamentes, un 3º no se recomienda (1 A) Bevacizumab (VEGF, mejora SO) + carboplatino y paclitaxel (1 A) RECOMENDACIONES ESTADIO IV CHEST 2007; 132:277S–289S

39 TRATAMIENTO CPCP No se recomienda PET de rutina (2B) Enfermedad avanzada: 4 – 6 ciclos QTX combinada cisplatino (combinable con etopósido ó CPT-11) ó carboplatino (1B) RTX adyuvante posterior a remisión QTX y RTX concomitante (1 B) RECOMENDACIONES CPCP CHEST 2007; 132:324S–339S

40 PRONÓSTICO N Engl J Med 2004;350:

41 SEGUIMIENTO Px Tratados con intención de curar: HC + EF + estudio de imagen: cada 6 meses x 2 años cada año (2C) Aconsejar dejar de fumar, ofrecer tx farmacológica y conductual (1 A) RECOMENDACIONES CHEST 2007; 132:355S–367S

42 NÓDULO PULMONAR SOLITARIO DEFINICIÓN Opacidad radiográfica única, esférica, bien circunscrita que mide < 3 cm de diámetro y está rodeada completamente de pulmón aireado CHEST 2007; 132:108S–130S

43 NÓDULO PULMONAR SOLITARIO GENERALIDADES –Prevalencia: 0.09 – 0.02 % de todas las Rx de tórax –Se identifican cerca de 150,000 / año –Nódulos malignos extirpados So a 5 años 80 % –Condiciones benignas carcinoma broncogénico –Índice de neoplasias: 10 – 70 % –Benignas: 80% granulomas infecciosos 10% Hamartomas N Engl J Med 2003;348:

44 NÓDULO PULMONAR SOLITARIO GENERALIDADES –TC: Estándar –Rx Tórax simple: S 50%, E 87 %, VPP93% (identificar calcificaciones) N Engl J Med 2003;348:

45 NÓDULO PULMONAR SOLITARIO PATRONES ASOCIADOS A MALIGNIDAD –Espiculados o excéntricos –Patrón en corona radiada N Engl J Med 2003;348:

46 NÓDULO PULMONAR SOLITARIO DATOS DE BENIGNIDAD –Bordes homogéneos (suaves) –Calcificaciones intra-nodulares –Patrón central o laminar granuloma –Patrón en palomita de maíz Hamartoma –Estabilidad en los hallazgos por 2 años N Engl J Med 2003;348: Calcificación y Grasa (Hamartoma)

47 NÓDULO PULMONAR SOLITARIO CHEST 2007; 132:108S–130S

48 NÓDULO PULMONAR SOLITARIO N Engl J Med 2003;348:

49 NÓDULO PULMONAR SOLITARIO N Engl J Med 2003;348: PATRÓN EN CORONA RADIADA (CPCNP) LESIÓN ESPICULADA (ADENOCARCINOMA) LESIÓN ESCALOPADA (PB INTERMEDIA) LESIÓN SUAVE, BORDES REGULARES, CON CALFICIACIÓN CENTRAL (HISTOPLASMA)

50 NÓDULO PULMONAR SOLITARIO N Engl J Med 2003;348:

51 NÓDULO PULMONAR SOLITARIO CHEST 2007; 132:108S–130S

52 AVANCES TAMIZAJE: –Ensayos de inmunohistoquímica o molecular en esputo para marcadores tumorales (p16 ink4a promoter hypermethylation y mutaciones del p53 en fumadores crónicos previo a la aparición de una neoplasia) –Citometría de esputo automatizada –Broncoscopía fluorescente –Análisis de compuestos orgánicos en el aliento, probablemente más comunes en el cáncer pulmonar –Análisis genómico y proteómico de las muestras de broncoscopía –Microarreglos de proteína sérica para detección de marcadores moleculares

53 DIRECTRICES N Engl J Med 2008;359:

54 CASO CLÍNICO Se le realizó una TC de tórax en la que se identificó el nódulo sin mostrar linfadenopatias mediastinales o parahiliares En el USG de abdomen, la TC de cráneo y el rastreo óseo no mostraron anormalidades. Un PET scan mostró incremento en la captación de fludeoxiglucosa F 18 en el ápex del pulmón derecho. N Engl J Med 2004;351:

55 CASO CLÍNICO Un mes previo a su ingreso se le realizó una broncoscopía y mediastinoscopia. En la broncoscopia no se reportaron anormalidades. La mediastinoscopia reveló un ganglio de tamaño normal, móvil, paratraqueal en el hemitórax derecho. El estudio transoperatorio mostró cáncer de células no pequeñas metastásico. El reporte de patología confirmó un carcinoma pulmonar de células grandes indiferenciado estadio IIIA (T1N2M0). N Engl J Med 2004;351:

56 CASO CLÍNICO Manejo: –Quimioradioterapia concomitante –Carboplatino 6 mg/mm/min en ciclos de 3 semanas –Paclitaxel 50 mg/m2 SC/semanal Re-estadiaje: decremento en el tamaño nodular: cm 12 semanas posterior a mediastinoscopia se realizó lobectomía superior derecha y linfadenectomía mediastinal 2 meses después: 2 ciclos de carboplatino y paclitaxel 42 meses después no había evidencia de enfermedad recurrente


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