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Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Introducción El término EPOC describe una categoría de condiciones respiratorias que caracterizan por: –Daño.

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Presentación del tema: "Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. Introducción El término EPOC describe una categoría de condiciones respiratorias que caracterizan por: –Daño."— Transcripción de la presentación:

1 Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

2 Introducción El término EPOC describe una categoría de condiciones respiratorias que caracterizan por: –Daño inflamatorio de las vías aéreas –Destrucción del parénquima pulmonar –Obstrucción del flujo aéreo Respuesta inflamatoria anormal a partículas nocivas, principalmente el FUMADO!

3 Introducción La obstrucción del flujo aéreo es progresiva y no completamente reversible. Es la 4 a causa de muerte (USA), con del 70%. Compuesto esencialmente por: –Bronquitis Crónica –Enfisema

4 Introducción Edad >40 años Tabaquismo Tos + expectoración x 3 meses x 2 ó más años. Destrucción del tejido alveolar evidenciado por TAC de alta resolución. La espirometría confirma el diagnóstico.

5 Introducción Estadiaje

6 Asociación entre síntomas, espirometría y riesgo de exacerbaciones COPD Assessment Test COPD Assessment Test Modified medical research council questionare for assessing the severity of breathlessness

7 EPOC estable Tratamiento farmacológico, objetivos: –Prevenir y controlar los síntomas – frecuencia y severidad de las exacerbaciones –Mejorar la calidad de vida –Mejorar la tolerancia al ejercicio Ningún fármaco ha demostrado modificar el deterioro progresivo de la función pulmonar.

8 Balkissoon. Med Clin N Am 95 (2011) 1125–1141

9 EPOC estable La historia natural de la enfermedad sólo la modifican: –S/s el fumado –O 2 suplementario en el estadio IV. Broncodilatadores: –B-2 agonistas axn corta y larga –Anticolinérgicos axn corta y larga –Metilxantinas Esteroides

10 EPOC estable Broncodilatadores: –Mejoran el flujo espiratorio al el díametro de la vía aérea. –Son esenciales en el manejo sintomático!! –Vía inhalada es la de elección. B-2 agonistas: –Relajan el músculo liso bronquial al estimular los receptores B-2 adrenérgicos, AMP c.

11 EPOC estable B-2 agonistas: –Salbutamol (albuterol), inicio de acción 5 min, pico a los 30 min y duración 4-6hrs. –Dosis usual 2 inh c/4-6hrs –Salmeterol / Formoterol, duración 12 hrs, dosis usual 1-2 inh c /12hrs. Efectos secundarios: –Taquiarritmias, tremor distal, hipokalemia

12 EPOC estable Anticolinérgicos : –Actúan sobre los receptores M 3 principalmente. –Bromuro de ipratropio (Atrovent®), bromuro de oxitropio, inicio de acción min, pico a los min y duración 6-8 hrs. –Dosis usual 2-4 inh c/6-8hrs –Tiotropio (Spiriva®) duración 24 hrs

13 EPOC estable Anticolinérgicos : –Efectos secundarios son infrecuentes –Principalmente sequedad de boca, síntomas prostáticos. –Otros cefalea, nausea, hipersensibilidad, glaucoma. Broncodilatadores de acción prolongada son más efectivos y convenientes. Terapia combinada.

14 EPOC estable Metilxantinas: –Inhibidores no selectivos de la fosfodiesterasa –Broncodilatador leve –Aumentan la contractilidad del diafragma –Estimulan el centro respiratorio. Índice terapéutico estrecho 10-20ug/mL Metabolismo hepático, múltiples interacciones.

15 EPOC estable Metilxantinas: –Teofilina de acción prolongada 300 mg c/12 hrs o c/día v.o. Efectos secundarios!! (arritmias, crisis convulsivas) Otros: –Cefalea, nauseas, reflujo gastroesofágico, insomnio. Fármaco de 2 a línea.

16 EPOC estable Esteroides: –Efecto menos relevante que en asma –Fenómeno de resistencia a los esteroides. V.O: –No está recomendado el tx a largo plazo Inhalados: –Indicado en estadíos III y IV con exacerbaciones frecuentes.

17 EPOC estable Esteroides inhalados: –Dosis moderadas a altas –Disminuyen las exacerbaciones 33% –NO cambian la mortalidad Efectos secundarios: –Infrecuentes –Candidiasis oral, disfonía, osteoporosis, glaucoma, catarata.

18 EPOC estable Nuevos fármacos: –Inhibidores fosfodiesterasa-4: Roflumilast. –Antibióticos con acción anti-inflamatoria (?). –Vitamina D (?).

19 EPOC estable

20 GrupoPrimera líneaSegunda líneaAlternativa A Anticolinérgico a.c prn ó Beta2 agonista a.c prn Anticolinérgico de a.p ó B2 agonista de a.p ó Anticolinérgico de a.c y un B2 a.c juntos Teofilina B Anticolinérgico de a.p ó B2 agonista de a.p Anticolinérgico de a.p y un B2 agonista de a.p Anticolinérgico a.c y/ o Beta2 agonista a.c Teofilina C Esteroide inhalado más un Anticolinérgico de a.p ó un B2 agonista de a.p Anticolinérgico de a.p y un B2 agonista de a.p Inhibidor de Fosfodiesterasa 4 Anticolinérgico a.c y/ o Beta2 agonista a.c Teofilina D Esteroide inhalado más un Anticolinérgico de a.p ó un B2 agonista de a.p Esteroide inhalado y un anticolinérgico a.p y un B2 agonista ap. Puede incluir un inhibidor de PD. Anticolinérgico a.c y/ o Beta2 agonista a.c Teofilina

21 EPOC estable Tratamiento no-farmacológico: –Vacuna anti-gripal disminuye morbimortalidad hasta en un 50%. –NO antibióticos profilácticos –NO mucolíticos –NO antitusivos –Programas de rehabilitación pulmonar (actividad física, nutrición y educación)

22 EPOC estable O 2 : –Estadío IV –PaO O 2 x NC 2-3L x min hrs por día, aumenta la sobrevida de los pacientes. Objetivo PaO 2 60 mmHg

23 EPOC estable Opciones Qx: –Bulectomía –Cirugía de reducción de volúmenes pulmonares. –Transplante. Soporte ventilatorio, no tiene relevancia.

24 an event in the natural course of the disease characterized by a change in the patients baseline dyspnoea, cough, and/or sputum that is beyond normal day-to-day variations, is acute in onset, and may warrant a change in regular medication in a patient with underlying COPD. EPOC exacerbaciones

25 Exacerbación se define por la presencia de al menos 1 de los síntomas cardinales: –Disnea –volumen de esputo –purulencia del esputo Empeoramiento clínico que lleva a cambiar el tratamiento de base. Se presentan 2-3 episodios al año, duración 12 días.

26 EPOC exacerbaciones Causa frecuentes de exacerbación: –Infecciones –Contaminación del aire –Cambios de temperatura –Hasta el 30 % sin etiología evidente. Causas infecciosas de origen bacteriano hasta el 50%

27 EPOC exacerbaciones

28 1.Historia clínica y examen físico: Diagnóstico es clínico (síntomas cardinales + tos, sibilancias, IVRS previa, etc) Severidad del episodio Diagnóstico diferencial.

29 EPOC exacerbaciones 2. Laboratorio y gabinete: –Hma, glicemia, PFR, electrolitos, gases arteriales – Rx de tórax, EKG. –Frotis y cultivo de esputo. Manejo domiciliar ú hospitalario: –No tolera V.O –Hipoxemia –Vive solo

30 EPOC exacerbaciones

31 Manejo domiciliar:

32 EPOC exacerbaciones Manejo hospitalario: –Oxígeno suplementario (Sat. O %, PaO %) –Broncodilatadores de acción corta –SBT nebulizado 1cc + 2cc SF c/30 min # 3 (si es > 60 años ó cardiopata 0,5cc de SBT + 2,5 cc de SF) –Atrovent ® 2cc + 2cc SF c/4hrs neb.

33 EPOC exacerbaciones No existe diferencia entre B-2 agonistas y anticolinérgicos, en términos de broncodilatación. No existe diferencia entre inh ó neb. Aunque no existe evidencia contundente de sinergismo en las exacerbaciones se utiliza. El uso de B-2 agonistas NO se asocia a más eventos cardiovasculares.

34 EPOC exacerbaciones NO existe sustento para utilizar broncodilatadores de acción prolongada y esteroides inhalados. Metilxantinas: –Tx de 2 a línea –Aminofilina 5-6 mg /kg en 30 min IV (dosis de carga) y luego mg/kg/hr IV

35 EPOC exacerbaciones Esteroides sistémicos: –Metilprednisolona 0.5 mg/kg c/6hrs IV x 3días –Prednisolona mg c/día v.o por 7 días –Total días. Antibióticos: –Pacientes con los 3 síntomas cardinales –Pacientes con al menos 2 síntomas cardinales (incluyendo esputo purulento) –Críticos con VMA –Duración del tx entre 3 a7 días.

36 EPOC exacerbaciones

37 Gracias Groucho: ¿Por qué y cómo ha llegado usted a tener veinte hijos en su matrimonio? Concursante: Amo a mi marido. Groucho: A mí también me gusta mucho mi puro, pero de vez en cuando me lo saco de la boca."


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