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Cáncer Gástrico Dr. Federico Huete Echandi. Epidemiología Serio problema de salud pública en países como Costa Rica, Japón y Chile. En C.R. ocupó hasta.

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1 Cáncer Gástrico Dr. Federico Huete Echandi

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3 Epidemiología Serio problema de salud pública en países como Costa Rica, Japón y Chile. En C.R. ocupó hasta el 2002 el primer lugar en mortalidad por cáncer y es el país con mayor mortalidad a nivel mundial por este tumor: TAMIZAJE vs MORTALIDAD Representa un reto de salud pública para CR por el alto costo de programas de tamizaje

4 Epidemiología Qué tienen en común países como C.R., Japón y Chile?Qué tienen en común países como C.R., Japón y Chile? Ingesta alta en Nitritos Ingesta alta en Nitritos Tierras volcánicas con ph bajo Tierras volcánicas con ph bajo Nitrosaminas en suelos Nitrosaminas en suelos Ninguno de estos factores así como otros análisis (ej. aguas), se han podido correlacionar significativamente.Ninguno de estos factores así como otros análisis (ej. aguas), se han podido correlacionar significativamente.

5 Histopatología (Clasificación OMS) I.TUMORES EPITELIALES BENIGNOAdenomas MALIGNOSAdenocarcinoma (97%) II.TUMORES CARCINOIDES III.TUMORES NO EPITELIALES MUSCULARES Leiomiomas, Leiomiosarcoma OTROS IV.TUMORES LINFOIDEOS PRIMARIOSMALT (Maltomas) SECUNDARIOS

6 Etiopatogenia Clasificación de Lauren DIFUSO Factores Genéticos y Familiares INTESTINAL Factores ambientales Ultima etapa de una serie de cambios histológicos de la mucosa a través de la vida

7 Histopatología: Clasificación de Lauren CARCINOMA TIPO INTESTINAL Predominio de epitelio glandular similar al intestinal. Predominio de epitelio glandular similar al intestinal. Circunscrito y rodeado de metaplasia intestinal. Circunscrito y rodeado de metaplasia intestinal. Más frecuente en hombres (relación 2:1), mayores 50 años. Más frecuente en hombres (relación 2:1), mayores 50 años. Es el tipo predominante en Costa Rica y tiene mejor pronóstico. Es el tipo predominante en Costa Rica y tiene mejor pronóstico.

8 Histopatología: Clasificación de Lauren CARCINOMA TIPO DIFUSO Predominio de células redondas, pequeñas, en anillo de sello. Predominio de células redondas, pequeñas, en anillo de sello. No suele estar circunscrito y es infiltrativo. No suele estar circunscrito y es infiltrativo. No hay diferencia por sexo, frecuente en gente jóven. No hay diferencia por sexo, frecuente en gente jóven. Más agresivo y con peor pronóstico. Más agresivo y con peor pronóstico.

9 Etiopatogenia Histopatogénesis (Intestinal) ALERTA

10 Lesiones Premalignas GASTRITIS CRONICA ATROFICAGASTRITIS CRONICA ATROFICA Se caracteriza por atrofia de las glándulas gástricas y coexiste a menudo con metaplasia intestinal. Se divide en A y B, siendo ésta última la que afecta al antro y cursa con hipocloridia. Endoscópicamente se observa ausencia de pliegues y atrofia de la mucosa.

11 Lesiones Premalignas METAPLASIA INTESTINALMETAPLASIA INTESTINAL Los carcinomas intestinales suelen estar rodeados de metaplasia, no así en el tipo difuso. Puede aparecer desde temprana edad. Histológicamente las células normales gástricas están sustituidas por células de tipo intestinal.

12 Lesiones Premalignas DISPLASIADISPLASIA Cambios atípicos en células metaplásicas (Atipia) Puede preceder al cáncer o coexistir con él CARCINOMA IN SITU ?CARCINOMA IN SITU ?

13 Factores de Riesgo AMBIENTALES País de origen (C.R.) Área Geográfica (Zonas centrales) Sexo masculino Edad > 50 años (90% en C.R.) HISTOLÓGICOS Lesiones premalignas Pólipos adenomatosos Esófago de Barret H. Pylori Cirugía gástrica previa Anemia perniciosa Úlcera gástrica

14 Cuadro Clínico Los tumores gástricos suelen ser asintomáticos durante meses o años.Los tumores gástricos suelen ser asintomáticos durante meses o años. Las lesiones tempranas son silentes.Las lesiones tempranas son silentes. Cuando dan síntomas están en estadíos avanzados:Cuando dan síntomas están en estadíos avanzados: Malestar epigástrico vago Malestar epigástrico vago Astenia y adinamia Astenia y adinamia Pérdida de peso Pérdida de peso Anemia Anemia Síndrome pilórico (tumores antropilóricos) Síndrome pilórico (tumores antropilóricos)

15 Examen Físico Debe ser exhaustivo sobretodo en búsqueda de signos de extensión de la enfermedad:Debe ser exhaustivo sobretodo en búsqueda de signos de extensión de la enfermedad: Masa abdominal epi-mesogástrica Masa abdominal epi-mesogástrica Hepatomegalia (metástasis hepáticas) Hepatomegalia (metástasis hepáticas) Ganglio de Virchow (supraclavicular izquierdo) Ganglio de Virchow (supraclavicular izquierdo) Ganglios de Sister Mary Joseph (periumbilicales) Ganglios de Sister Mary Joseph (periumbilicales) Signo de anaquel de Blomer (fondo de saco) Signo de anaquel de Blomer (fondo de saco) Ascitis (metástasis peritoneales) Ascitis (metástasis peritoneales) Derrame pleural (metástasis pulmonares) Derrame pleural (metástasis pulmonares)

16 Diagnóstico Estudios RadiológicosEstudios Radiológicos Serie Gastroduodenal con doble medio de contraste Método utilizado como tamizaje en Japón Estudios EndoscópicosEstudios Endoscópicos Permite diagnosticar otras lesiones no malignas Permite toma de biopsia para confirmar diagnóstico Marcadores en sueroMarcadores en sueroPepsinógenos

17 Evaluación de paciente con cáncer gástrico diagnosticado Examen físico exhaustivo Examen físico exhaustivo Estado funcional (ECOG, Karnofsky) Estado funcional (ECOG, Karnofsky) Endoscopía digestiva alta Endoscopía digestiva alta TAC abdomen o tóracoabdominal (lesiones altas) TAC abdomen o tóracoabdominal (lesiones altas) US abdomen US abdomen US endoscópico US endoscópico RX de tórax RX de tórax Laparoscopía de estadiaje Laparoscopía de estadiaje Todos los estudios van dirigidos a realizar el estadiaje óptimo para determinar la conducta terapéutica apropiada para cada caso individual.

18 Clasificación Japón vs Occidente ? AJCC (USA)AJCC (USA) –Clasificación TNM UniversalUniversal N es por número de gangliosN es por número de ganglios Japanese Research Society for Gastric CancerJapanese Research Society for Gastric Cancer –Clasificación T N P H M cy Mayor valor pronósticoMayor valor pronóstico Incluye parámetros que no incluye TNM como citología, hígado, peritoneo, ganglios por estacionesIncluye parámetros que no incluye TNM como citología, hígado, peritoneo, ganglios por estaciones

19 Clasificación Japonesa Localización Tumoral Tipos Macroscópicos (Borrmann) T = Profundidad de Invasión T1Mucosa y Submucosa (Borrmann 0 – Tempranos) T2Invasión de muscular de la mucosa pero no serosa T3Penetración de serosa T4Invasión directa de estructuras vecinas N = Afección Ganglionar N1Metástasis a ganglios de grupo 1 (Estación 1 a 6) N2Metástasis a ganglios de grupo 2 (Estación 7 a 11) N3Metástasis a ganglios de grupo 3 (> de estación 12)

20 Clasificación Japonesa P = Metástasis Peritoneales P0 P1Peritoneo adyacente P2Pocas metástasis a peritoneo distal P3Numerosas metástasis a peritoneo distal H = Metástasis Hepáticas H0 H1Limitadas a un lóbulo H2Pocas en ambos lóbulos H3 Muchas en ambos lóbulos M = Metástasis a distancia M0 M1Metástasis a distancia (Ganglios grupo 4, hueso, pulmón, cerebro, etc.)

21 Clasificación Japonesa Estadíos por Grupos P0, H0, M0 P0, H1, N0,1,2 N0N1N2N3 P0H0M0 T1IaIbIIIIIa IVa T2IbIIIIIaIIIb T3IIIIIaIIIbIVa T4IIIaIIIbIVa IV b Otros casos P1, H0, T1,2,3 IVa

22 Clasificación: localización El estómago se divide en tres porciones por líneas imaginarias:El estómago se divide en tres porciones por líneas imaginarias: Tercio superior(13%), medio(18 %) e inferior(63%) Tambien se divide en pared anterior, posterior y curvaturas mayor y menor.Tambien se divide en pared anterior, posterior y curvaturas mayor y menor.

23 Clasificación: localización Localización antropilórica antropilórica 60% 60%

24 Clasificación de Borrmann tipos macroscópicos TEMPRANOS (Tipo 0)TEMPRANOS (Tipo 0) Tumores confinados a la mucosa y submucosa (T1) IProtruido IIIIa Superficial elevado IIbPlano IIc Superficial deprimido III Excavado

25 Clasificación Tipos Macroscópicos (Borrmann) AVANZADOSAVANZADOS Atraviesan la muscular de la mucosa (T3, T4) Tipo 1 : Tumores polipoides, delimitados por mucosa normal y de base ancha Tipo 2 : Ulcerados, bien delimitados Tipo 3 : Ulcerados, sin márgenes definidos Tipo 4 : Infiltrativos difusos (Linitis Plástica) Tipo 5 : No clasificables

26 Clasificación Tipos Macroscópicos (Borrmann) Carcinoma Gástrico Temprano Tipo 0 I

27 Clasificación Tipos Macroscópicos (Borrmann) Carcinoma Gástrico Avanzado Tipo 1

28 Clasificación Tipos Macroscópicos (Borrmann) Carcinoma Gástrico Avanzado Tipo 2

29 Clasificación Tipos Macroscópicos (Borrmann) Carcinoma Gástrico Avanzado Tipo 3

30 Clasificación Tipos Macroscópicos (Borrmann) Carcinoma Gástrico Avanzado Tipo 4 Linitis Plástica

31 Clasificación Estaciones ganglionares 1Paracardiales derechos 2Paracardiales izquierdos 3Curvatura menor 4Curvatura mayor 5Suprapilóricos 6Infrapilóricos 7Arteria Gástrica izquierda 8Arteria Hepática común 9Tronco Celíaco 10Hilio Esplénico 11Arteria Esplénica 12Ligamento Hepatoduodenal

32 Tratamiento El único tratamiento con intención curativa para el cáncer gástrico consiste en la resección quirúrgica adecuada de la lesión, incluyendo linfadenectomía apropiada.El único tratamiento con intención curativa para el cáncer gástrico consiste en la resección quirúrgica adecuada de la lesión, incluyendo linfadenectomía apropiada. La cirugía está indicada únicamente cuando se realiza con intención curativa (curabilidad), de lo contrario no contribuye a mejorar la sobrevida.La cirugía está indicada únicamente cuando se realiza con intención curativa (curabilidad), de lo contrario no contribuye a mejorar la sobrevida. En algunas ocasiones se realiza cirugía paliativaEn algunas ocasiones se realiza cirugía paliativa Tumor sangrante Tumor sangrante Tumor obstructivo (Síndrome pilórico) Tumor obstructivo (Síndrome pilórico)

33 Tratamiento CURABILIDADCURABILIDAD A = No tumor residual con alta probabilidad de cura T1-2, D > N, H0, P0, M0 B = No tumor residual pero no cumple criterios A C = Tumor residual * D es la extensión de linfadenectomía

34 Tratamiento La cirugía Gold Standard esLa cirugía Gold Standard es Gastrectomía (Total o subtotal de acuerdo a localización) Linfadenectomía D2 (Incluye ganglios de grupos 1 y 2) El tipo de reconstrucción no afecta el resultado oncológico Para carcinoma temprano existe la opción de Mucosectomía EndoscópicaPara carcinoma temprano existe la opción de Mucosectomía Endoscópica

35 Tratamiento


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