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RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA IP ALEJANDRO ELGUEA.

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1 RESPUESTA METABOLICA AL TRAUMA IP ALEJANDRO ELGUEA

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8 CAMBIOS FISIOLÓGICOS MEDIADOS POR ESTRÉS. Pretende: Conservar energía sobre órganos vitales. Modular el sistema inmunológico Retrasar el anabolismo Ramírez S, Gutiérrez I, Domínguez A, Barba C. Respuesta Metabólica al Trauma. Medicrit 2008; 5(4):130-3.

9 RESPUESTA A LA AGRESIÓN NO ES Estructural Universal Factores del huésped:Factores del huésped: edad, enfermedad de base, estado nutricional, genética Factores de la agresión:Factores de la agresión: tipo, intensidad, duración, mediadores Ramírez S, Gutiérrez I, Domínguez A, Barba C. Respuesta Metabólica al Trauma. Medicrit 2008; 5(4):130-3.

10 Víctor Cuacuas Cano, Mónica Escobar Martínez, et.al Trauma de alta energía y su respuesta inflamatoria sistémica. Ortho-tips Vol. 4 No

11 EstrésCaracterísticas Puntos de referencia Simpato-adrenal Adrenalina, noradrenalina Hipotalamo-pituitario-adrenal GH, ACTH, cortisol Nutricional Marcadores nutricionales: antropométricos, bioquímicos, metabólicos, proteinas de corta vida media plasmática Inflamatorio Citocinas, receptores antagonistas de las citocinas, receptores solubles de las citocinas, proteinas de fase aguda, proteina C-reactiva, función de las células inmunes, activación de los marcadores de la células inmunes, tests funcionales de inmunidad Infeccioso Bacterias, virus y hongos, endotoxinas, sepsis Oxidativo Especies reactivas de oxígeno, NO, enzimas ex: superoxido dismutasa, nutrientes antioxidantes J.P. Desborough. The stress response to trauma and surgery. British Journal of Anesthesia 85 (1): 109 – 117 (2000)

12 La activación del eje hipotalámico-pituitario- adrenal y del sistema nervioso simpático se asocia con una alta secreción de hormonas adrenales, particularmente la adrenalina y los glucocorticoides Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D. The Pathophysiology and Treatment of Sepsis. The new england Journal of 348;2 january 9,

13 Conjunto de órganos y estructuras que pueden proporcionar substratos y energía al organismo Hígado Músculo Depósitos de grasa Riñón & tracto GI otros Sistema Metabólico The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005)

14 Alteraciones en Metabolismo de los Nutrientes The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005)

15 Gasto Energético Elevación en el Gasto Energético Catabolismo & alteración en el patrón plasma-músculo de aminoácidos Hiperglucemia con RI Lipolisis, hiper-trigliceridemia, hipo- colesterolemia y alteración en el patrón plasmático de AGs The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005)

16 Gasto Energético en la Agresión % sobre necesidades habituales Ayuno Cirugía Sepsis TCE PoliTrauma Quemado Trauma oseo

17 Respuesta al Estres - Proteinas Mantenimiento de la respuesta de las proteinas de fase aguda Síntesis proteica hepática acelerada Desequilibrio en el patrón de AAs: B BB Bajo nivel plasmático y muscular de Isoleucina, Valina, Triptófano, Treonina, Glutamina, Aspártico & Taurina. Hiperaminoaciduria Desproporcionada degradación muscular con consumo de ATP The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005)

18 Pérdida de peso corporal (pérdida del % de las proteinas corporales) por autocanibalismo La mayor parte de esa pérdida se debe a deplección de músculo esquéletico TCE QuemadoCir mayorSepsis Cir menorMalnutriciónNormal mg/kg/d

19 Hipercatabolismo Días g N Tercer día marcada proteolisis (muscular) que excede a la síntesis proteica (hígado, herida y sistema inmune)

20 Pérdidas de Nitrógeno TCE QuemadoCir mayorSepsis Cir menorMalnutriciónNormal mg/kg/d The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005)

21 Patrón de AAs: Plasma & Orina Bajo nivel plasmático y muscular de Isoleucina, Valina, Triptófano, Treonina, Glutamina, Aspártico & Taurina Hiper aminoaciduria The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005)

22 Catabolismo Consecuencias Morbilidad & Mortalidad Tiempo en ventilación mecánica Duración del ingreso en UCI Duración de la estancia hospitalaria Calidad de vida al alta The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005)

23 Respuesta al Estrés – Hidratos de Carbono Aumentada producción hepática de glucosa: AAs + glicerol + lactato (Cori) Resistencia a la insulina (periférica) Glucagon Cortisol The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005)

24 Resistancia a la Insulina Resistancia a la Insulina Hiperglucemia con Hiperinsulinemia Reducción transitoria en la sensibilidad a la insulina con afectación del sistema de transporte Grado de reducción = Magnitud de la agresión No relación directa con el glucagon, cortisol … Localización: Músculo + [hígado] The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005)

25 Resistencia a la Insulina Resistencia a la Insulina Consecuencias Hiperglucemia, glucosuria, situación hiperosmolar VCO 2, aumento del trabajo respiratorio Catabolismo, empleo de los AAs neoglucogénicos, bajo nivel de Igs (glicosilación de las proteinas) Neuropatías periféricas Aumento de la lesión neural post-isquémica Esteatosis hepática Inmunosupresión The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005)

26 Hiperglucemia como marcador evolutivo Hiperglucemia como marcador evolutivo TCE < 200 mg/dl - 51 % evolución favorable > 200 mg/dl - 23 % evolución favorable 267 TCE: Rovlias. Neurosurgery 2000

27 Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE Hyperglycemia: an independent marker of in-hospital mortality in patients with undiagnosed diabetes Umpierrez GE, Isaacs SD, Bazargan N, You X, Thaler LM, Kitabchi AE J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 978–8

28 García de Lorenzo A et al. Br J Nut 2005 Quemados Críticos Quemados Críticos

29 Hormonas catabólicas (estimulación 2-adrenérgica inducida por la epinefina) + TNF bloqueo del efecto de la insulina inhibición de la LPL + ACoA carboxilasa + sintetasas Lipolisis Aumento en la hidrólisis de TGs y liberación de glicerol y AGs Respuesta al Estres – Lípidos The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005)

30 Elevada re- esterificación hepática que condiciona una acelerada formación de TGs Triglicéridos The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005)

31 Reducción en el HDL-colesterol y en el colesterol total El HDL tiene propiedades anti-inflamatorias y se consume en algunos procesos inmunes (disminuye la degranulación de los leucocitos e inhibe la actividad citolítica del complejo C5b-9) Colesterol The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005)

32 Ácidos Grasos Aumento en la oxidación de los AGs Especifico patrón plasmático Perfil de ácidos grasos esenciales que mimetiza el de la deplección 18:2n-6Linoleico :4n-6Araquidonico :1n-9Oleico AGRESIONNV

33 Alteración en el Metabolismo Lipídico Alteración en el Metabolismo Lipídico Consecuencias Se debe monitorizar a los pacientes hipermetabólicos en parámetros de tolerancia al aporte de lípidos, especialmente se estos se aportan en exceso Hiperlipidemia Alteración de la función inmune Hipoxemia secundaria tanto a una capacidad de difusión alterada como a inadecuaciones en la ventilación/perfusión Coagulopatías The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005)

34 EN RESUMEN…

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36 Elevada excreta urinaria de nitrógeno Alterado patrón -plasmático y muscular- de AAs Movilización de AGs y TGs Bajo HDL-colesterol Alterado patrón plasmático de ácidos grasos Moderada cetosis Hiperglucemia con hiperinsulinemia Acidosis láctica Hipervolemia (Na - H 2 O) Pérdidas urinarias de P y K

37 ¿ Siempre Igual ? Fase ebb Fase Flow Raúl Carrillo-Esper, Fernando Neil Núñez-Monroy Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: nuevos conceptos. Gac Méd Méx Vol. 137 No. 2, 2001

38 DÍAS gN TERCER DÍA J.P. Desborough. The stress response to trauma and surgery. British Journal of Anesthesia 85 (1): 109 – 117 (2000)

39 ¿ Siempre Igual ? Fase ebb Fase Flow Incidencias Clínicas Raúl Carrillo-Esper, Fernando Neil Núñez-Monroy Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: nuevos conceptos. Gac Méd Méx Vol. 137 No. 2, 2001

40 ¡¡¡REEVALUAR!!!

41 Raúl Carrillo-Esper, Fernando Neil Núñez-Monroy Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: nuevos conceptos. Gac Méd Méx Vol. 137 No. 2, 2001

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43 Inflamación y activación del sistema inmune con énfasis en la tormenta citocínica Post agresión Inflamación y activación del sistema inmune con énfasis en la tormenta citocínica Citocinas Pro-inflamatorias Citocinas Pro-inflamatorias TNF- IL-6, IL-1, IL-2, IL-12 IFN- Citocinas Anti-inflamatorias Citocinas Anti-inflamatorias IL-4, IL-10, IL-13 Inhibición de los receptores citocínicos pro-inflamatorios IL-6IL-10 TNFαIL-1 2 Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D. The Pathophysiology and Treatment of Sepsis. The new england Journal of 348;2 january 9, 2003

44 La consecuencia clínica de una alteración de la homeostasis corporal secundaria a la agresión se conoce como: Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica Síndrome de Respuesta Inflamatoria SistémicaSIRS Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D. The Pathophysiology and Treatment of Sepsis. The new england Journal of 348;2 january 9, 2003

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46 Cascada de Agresión LESIÓN RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA ALTERACIÓN EN LA HOMEOSTASIS SIRS Fase I Fase II Fase III RESPUESTA LOCAL Citocinas MacrofágosCéls. endoteliales Ramírez S, Gutiérrez I, Domínguez A, Barba C. Respuesta Metabólica al Trauma. Medicrit 2008; 5(4):130-3.

47 DEFINICIÓN clásica DEL SIRS

48 Respuesta Inflamatoria Sistémica (anormal y generalizada) a diversas Agresiones Graves Raúl Carrillo-Esper, Fernando Neil Núñez-Monroy Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: nuevos conceptos. Gac Méd Méx Vol. 137 No. 2, 2001

49 DEFINICIÓN actual DEL SIRS

50 Forma Maligna de Inflamación Intravascular Víctor Cuacuas Cano, Mónica Escobar Martínez, et.al Trauma de alta energía y su respuesta inflamatoria sistémica. Ortho-tips Vol. 4 No

51 Respuesta rápida y ampliada, controlada humoral y celularmente (complemento, cininas, coagulación, medidores lipídicos, moléculas de adhesión, NO..) y desencadenada por la activación conjunta de fagocitos, macrófagos y células endoteliales Víctor Cuacuas Cano, Mónica Escobar Martínez, et.al Trauma de alta energía y su respuesta inflamatoria sistémica. Ortho-tips Vol. 4 No

52 DEFINICIÓN objetiva DEL SIRS 2 o más de los siguientes Temperatura > 38 º o < de 36 º Frec Cardíaca > 90 lpm Frec Respiratoria > 20 rpm o PaCO 2 < 32 mmHg Rec leucocitos > mm 3, o < 4000 mm 3, o > 10 % de cayados Ramírez S, Gutiérrez I, Domínguez A, Barba C. Respuesta Metabólica al Trauma. Medicrit 2008; 5(4):130-3.

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54 ¿COMO SE PROTEGE EL ORGANISMO?

55 Raúl Carrillo-Esper, Fernando Neil Núñez-Monroy Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: nuevos conceptos. Gac Méd Méx Vol. 137 No. 2, 2001

56 SIRS/CARSPROINFLAMATORIOSIRS TNF TNF IL-1IL-6IL-8 CONTRAINFLAMATORIOCARSIL-10 ra IL-1 ra IL-1 rs TNF-I rs TNF-II IL-6 Raúl Carrillo-Esper, Fernando Neil Núñez-Monroy Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: nuevos conceptos. Gac Méd Méx Vol. 137 No. 2, 2001

57 CARS: CARS: Capacidad disminuida de los monocitos para producir citocinas proinflamatorias: TNF o IL-6 HLA-DR monocitarias < 39 % Raúl Carrillo-Esper, Fernando Neil Núñez-Monroy Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: nuevos conceptos. Gac Méd Méx Vol. 137 No. 2, 2001

58 PREVALENCIA DEL SIRS

59 MUY ELEVADA

60 1/3 de todos los pacientes hospitalizados > 50 % de todos los pacientes críticos (UCI) > 80 % de los pacientes quirúrgicos críticos % de los pacientes traumatizados (no infección) Endocrine evaluation of patients with critical illness. Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32(2):

61 AGRESIÓN RESPUESTA PARACRINA / AUTOCRINA ALTERACIÓN EN LA HOMEOSTASIS SIRS Fase I Fase II Fase III Higado GI Metabolico Endocrino Hematologico Corazón Pulmon Renal Cerebro RESPUESTA LOCAL Citocinas MacrofagosCels. Endoteliales Endocrine evaluation of patients with critical illness. Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32(2):

62 Función Orgánica Alterada en la que NO se puede mantener la homeostasis sin intervención Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D. The Pathophysiology and Treatment of Sepsis. The new england Journal of 348;2 january 9, 2003

63 Incapacidad de proporcionar substratos y energía para la función celular y orgánica Incapacidad progresiva para la utilización de glucosa, grasa, aminoácidos y micro- nutrientes como substratos energéticos Muerte DMO/FMO Metabólico Disorders of fuel metabolism: Medical complications Emer Med Clin N Am 23 (2005)

64 INTERRELACIÓN SIRS/SDMO AL INGRESO SIRS: 56 % SIRS (con SDMO):81 % SIRS (sin SDMO):54 % Endocrine evaluation of patients with critical illness. Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32(2):

65 Lesión tisular SIRS SDMOtardíoSDMOtardío SDMOprecozSDMOprecoz Recuperación ResucitaciónineficazResucitaciónineficaz 1º 2º Endocrine evaluation of patients with critical illness. Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32(2):

66 SOFA 1234 PaO 2 /FiO 2 < 400 < 300 < 200. VM < 100.VM Plaquetas < < < < Bilirrubina1,2-1,92-5,96-11,9 > 12 T/A < 70 Dopa-Dobuta 5 5 Dopa > 5 NA 0,1 Dopa > 15 NA > 0,1 GCS < 6 Riñón1,2-1,92-3,43,5-4,9 < 500 ml/d > 5 < 200 ml/d Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D. The Pathophysiology and Treatment of Sepsis. The new england Journal of 348;2 january 9, 2003

67 SOFA Disfunción Disfunción de órgano o sistema si score individual < 3 Fracaso Fracaso de órgano o sistema si score individual 3 SOFA total > 15, mortalidad > 90 % Fracaso de 3 o más órganos (sistemas) definidos por score 3; mortalidad = 82,6 % Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D. The Pathophysiology and Treatment of Sepsis. The new england Journal of 348;2 january 9, 2003

68 No son tratables con terapias específicas, pero pueden ser prevenidos (¿tratados?) con cuidados apropiados Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D. The Pathophysiology and Treatment of Sepsis. The new england Journal of 348;2 january 9, 2003

69 Actuación Identificación Apoyo fisiológico: Hemodinámico, Metabólico, Inmunitario, Profilaxis Infecciosa Vigilancia por órganos y sistemas Descartar agudización de patología crónica Descartar problemas corregibles Paliar/evitar iatrogenia Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D. The Pathophysiology and Treatment of Sepsis. The new england Journal of 348;2 january 9, 2003

70 Give Your Patient a Fast Hug (at Least) Once a Day Vincent JL. Critical Care Medicine. 2005;33: FAST-HUG F = feeding A = analgesia S = sedation T = thromboembolic prophylaxis H = head of bed elevation U = ulcer prophylaxis (stress and otherwise) G = glucose control.

71 we are still confused, but on a much higher level Sir Winston Churchill

72 LLEVARE AL LLAMADO MIS MANOS Y MIS PIERNAS PUES EL SERVICIO ES DUEÑO DE MI CUERPO MÁS SI ESTE NO PUDIERA QUE SEA MI INTELECTO EL QUE RESPONDA PERO SI MI CUERPO Y MI MENTE HUBIERAN CLAUDICADO QUE SEA MI ESPIRITU QUIEN TERMINE MI MISIÓN Y NOS TRAIGA A TODOS DE REGRESO

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74 LIBROS DE TEXTO: Sabiston Textbook of surgery 18 ed. Courtney M. Townsend, JR, MD et.al. Saunders EISEVIER 2008 Schwartzs Principles of surgery 8 ed. F. Charles Brunicardi. Mc Graw Hill 2005 ARTICULOS The endocrine response to critical illness. Emer Med Clin N Am 23(2005) Endocrine evaluation of patients with critical illness. Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32(2): Disorders of fuel metabolism: Medical complications Emer Med Clin N Am 23 (2005) M. A. ALLER, J. L. ARIAS, M. P. NAVA, AND J. ARIAS. Posttraumatic Inflammation Is a Complex Response Based on the Pathological Expression of the Nervous, Immune, and Endocrine Functional Systems Exp Biol Med 229:170–181, 2004 Raúl Carrillo-Esper, Fernando Neil Núñez-Monroy Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: nuevos conceptos. Gac Méd Méx Vol. 137 No. 2, 2001 Ramírez S, Gutiérrez I, Domínguez A, Barba C. Respuesta Metabólica al Trauma. Medicrit 2008; 5(4): J.P. Desborough. The stress response to trauma and surgery. British Journal of Anesthesia 85 (1): 109 – 117 (2000) Richard S. Hotchkiss, M.D., and Irene E. Karl, Ph.D. The Pathophysiology and Treatment of Sepsis. The new england Journal of 348;2 january 9, 2003 Luiz CV Bahten, Fernando HO Mauro. Endocrine and metabolic response to trauma in hypovolemic patients treated at a trauma center in Brazil World Journal of Emergency Surgery 2008, 3:28 Víctor Cuacuas Cano, Mónica Escobar Martínez, et.al Trauma de alta energía y su respuesta inflamatoria sistémica. Ortho-tips Vol. 4 No Vincent JL. Give Your Patient a Fast Hug (at Least) Once a Day. Critical Care Medicine. 2005;33: Vincent JL. Give Your Patient a Fast Hug (at Least) Once a Day. Critical Care Medicine. 2005;33:1225-9


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