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DISTOCIAS América Suárez IP/ Karla Saldivar RGO/Dr. Dosal.

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1 DISTOCIAS América Suárez IP/ Karla Saldivar RGO/Dr. Dosal

2 DEFINICIÓN. EutociaDistocia Del griego Parto normal.Cualquier anormalidad en el mecanismo del parto que interfiera con la evolución fisiológica del mismo (OMS). Sinónimos: Trabajo de parto disfuncional. Progresión anormal del trabajo de parto. Los factores relacionados son múltiples y sus repercusiones perinatales pueden ir desde lesiones menores hasta daño cerebral grave. Romero GG, Ríos LJC, Cortés SP, Ponce Ponce de León AL. Factores de riesgo asociados con el parto distócico. Ginecol Obstet Mex 2007;

3 INCIDENCIA. México: 35.1% /Mundo 18.3%. Nulíparas 25%/ Multíparas 10%. 40% de todas las indicaciones para cesáreas (EUA, 1994). Gregory KD, et al. Changes in indications for cesarean delivery: United States, 1985 and Am J Pub Health , 9 Romero GG, Ríos LJC, Cortés SP, Ponce Ponce de León AL. Factores de riesgo asociados con el parto distócico. Ginecol Obstet Mex 2007;

4 FACTORES RELACIONADOS Am J Obstet Gynecol (4), Romero GG, Ríos LJC, Cortés SP, Ponce Ponce de León AL. Factores de riesgo asociados con el parto distócico. Ginecol Obstet Mex 2007; MATERNOS Edad materna 35 años. Multiparidad/Nuliparidad. Pelvis no ginecoide. Lesión uterina concomitante. Defectos congénitos pélvicos. Madre con antecedente de distocia. Cesárea previa. Embarazos post-término. Óbito previo. Trabajo parto prolongado o instrumentado. Inducción trabajo parto con PG. Ganancia de peso >12 Kg. Talla < 155 cm. Bajo o alto peso al nacer. Ruptura de membranas > 12hrs. FETALES Producto >4000 g. (N0) Normal. Producto masculino. Presentación dif. Cefálica.

5 CAUSAS DE DISTOCIAS 3PS.. POTENCIA (Fuerzas expulsivas) PRODUCTOPELVIS (CANAL DE PARTO) Contractibilidad uterina inadecuada. Múltiples marcapasos uterinos. Malformaciones uterinas. Infección uterina. Falta de fuerza para pujar. Agotamiento materno. Discapacidad materna. Bloqueo epidural sensorial y motor. Posición anormal de la cabeza fetal. Presentación occipitoposterior. Detención transversa profunda. Anormalidades de deflexión. Asinclitismo. Anormalidades fetales. Hidrocefalia. Masas cervicales y sacras. Hidropesía fetal. Estrechez pélvica – disfunción uterina: causa más común de distocia. DCF. Tipo de pelvis. Deformaciones pélvicas. Atresia vulvar incompleta Condiloma acuminado extenso Tabique longitudinal o transversal vaginal CaCu Fibroma Carcinoma Sarcoma Estenosis cervical Desplazamientos uterinos Miomatosis uterina Tumor ovario

6 TIPOS DE DISTOCIAS. Tipos de distocia Prolongaciones Retrasos Detenciones Fase latente prolongada Retraso de la fase activa. Descenso retrasado. Desaceleración prolongada. Detención de la dilatación. Detención del descenso..

7 CURVA DILATACIÓN- DESCENSO/TIEMPO (NULIPARA) aceleración pendiente máxima pendiente máxima desaceleración fase latentefase activa2a etapa Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed

8 CURVA DILATACIÓN- DESCENSO/TIEMPO (MULTIPARA) fase latentefase activa aceleración pendiente máxima pendiente máxima desaceleración 2a etapa Modificado de Normal labor and delivery en Rakel Textbook of Family Practice, 6th ed

9 fase latente prolongada fase latente prolongada FASE LATENTE PROLONGADA. fase latente normal fase latente normal. CAUSA (ALT. FUERZAS EXPULSIÓN)DXMANEJO Contracciones uterinas aumentadas o disminuidas en intensidad, con polisistolia bradisistolia, cortas o prolongadas, o irregulares. POLARIDAD INVERTIDA Nulíparas > 20hrs. Multíparas > 14hrs. Reposo, hidratación y analgesia con narcóticos. Amniotomía y Oxitocina.

10 fase activa retrasada fase activa retrasada FASE ACTIVA RETRASADA.. CAUSADXMANEJO Desproporción cefalopélvica Problemas de la deflexión Nulíparas< 1.2cm/hr Multíparas <1.5cm/hr Oxitocina y Cesárea

11 retraso del descenso retraso del descenso DESCENSO RETRASADO.. CAUSADXMANEJO Analgesia epidural. Bloqueo motor. Agotamiento físico. Nulíparas< 1.0cm/hr Multíparas <2cm/hr Continuar trabajo de parto (Madre no agotada y FCF nl) Cesárea

12 desaceleración prolongada desaceleración prolongada DESACELERACIÓN PROLONGADA.. CAUSADXMANEJO Posición fetal anormal. Desproporción cefalopélvica. Nulíparas >3hrs Multíparas >1hr Oxitocina y Cesárea

13 interrupción de la dilatación interrupción de la dilatación DETENCIÓN DE DILATACIÓN.. CAUSADXMANEJO Contracciones uterinas ineficaces Nulíparas >2hrs Multíparas >2hrs Oxitocina y Cesárea

14 interrupción del descenso interrupción del descenso INTERRUPCIÓN DEL DESCENSO.. CAUSADXMANEJO Contracciones uterinas ineficaces Desproporción cefalopélvica Posición fetal anormal Asinclitismo Nulíparas >1hr Multíparas >1hr Oxitocina si madre no esta agotada y FCF nl. Cesárea

15 DIAGNÓSTICO. Historia clínica: Historia de contracciones: Trabajo de Parto. Historia obstétrica previa. Historia de factores de riesgo. Exploración física. Partograma. Fuerzas expulsivas. Anormalidades del producto. Canal de parto.

16 EXPLORACIÓN FÍSICA. Exploración abdominal. Maniobras de Leopold. Exploración pélvica. Dilatación, borramiento y posición. M: 1 hrs N: 2 hrs..

17 CANAL DE PARTO. Determinación del tipo de pelvis. Pelvimetría clínica. Pelvimetría por rayos X, TAC o RMN. Pelvimetría por ultrasonido. Se combinan las medidas fetales de US con las pélvicas por rayos X o TAC para obtener el índice fetopélvico..

18 PELVIMETRÍA Roma A y Úbeda B. Pelvimetría por Resonancia Magnética. Prog Obstet Ginecol. 2007;50(4):203-8

19 PELVIMETRÍA Roma A y Úbeda B. Pelvimetría por Resonancia Magnética. Prog Obstet Ginecol. 2007;50(4):203-8 *

20 PELVIMETRÍA Roma A y Úbeda B. Pelvimetría por Resonancia Magnética. Prog Obstet Ginecol. 2007;50(4):203-8 * *

21 TRATAMIENTO. Opciones de tratamiento/prevención. Amniotomía. Estimulación con oxitocina. Uso de analgesia epidural. Revisión conjunta. Manejo activo del trabajo de parto. SOGC. Clinical practice guidelines: Dystocia. Policy statement no. 40, October 1995.

22 COMPLICACIONES DE LA DISTOCIA. Lesiones fetales por mala posición. Sufrimiento fetal.

23 DESPROPORCION CEFALOPÉLVICA

24 DEFINICIÓN Condición de origen materno, fetal o mixto, dependiente de la relación existente entre el feto y la pelvis, que impide la resolución del parto por vía vaginal. Congénitas, resultado de carencias nutricionales, tumores, traumatismos, o alteraciones de la columna vertebral o de las extremidades inferiores. Mendez D. Cesárea y alternativas en las distocias del trabajo de parto. MEDISAN 2007;11(3).

25 ESTRECHEZ PÉLVICA Ocurre cuando existe un acortamiento importante de cualquiera de las dimensiones internas de la pelvis ósea. CLASIFICACIÓN Región superior PELVIS ANILLADA Región media Región inferior PELVIS INFUNDIBULIFORME Global PELVIS CANALICULADA Mendez D. Cesárea y alternativas en las distocias del trabajo de parto. MEDISAN 2007;11(3).

26 TIPOS DE PELVIS. Antropoide Androide Ginecoide Platipeloide Tipos de pélvis. Medicina Humana. En: m.blogspot.com/20 09/09/tipos-de- pelvis-femenina-y- masculina.html. El 11/01/10

27 PRUEBA DE TRABAJO DE PARTO FATP + Dil. >3cm + 4 contracciones/10min + rotura artificial de membranas + vigilancia fetal monitorizada estricta. Dx si horas la presentación no se encaja y la dilatación cervical no progresa, indicación de cesárea. Si hay manifestaciones de sufrimiento fetal hay que suspenderla e indicar cesárea. Mendez D. Cesárea y alternativas en las distocias del trabajo de parto. MEDISAN 2007;11(3).

28 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PATRÓN DE MARTHIUS Fase activa prolongada. Detención secundaria de la dilatación. Compromiso del descenso. PATRÓN DE MARRUZ Desaceleración prolongada. Compromiso del descenso. Mendez D. Cesárea y alternativas en las distocias del trabajo de parto. MEDISAN 2007;11(3).

29 DISTOCIA DE HOMBROS

30 DEFINICIÓN Imposibilidad de uno o ambos hombros de atravesar el estrecho superior. Urgencia obstétrica. Patología de la obstetricia más vinculada con el trauma al nacimiento (20-50%). Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1):

31 FACTORES DE RIESGO Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier. París- Francia), Gynécologie, A-10, 1999, P8. 50 % ocurren en fetos con un peso normal

32 MECANISMO DE PRODUCCION Diámetro biacromial excede el diámetro del estrecho superior. Presión a la altura de la sínfisis pubiana por las fuerzas endógenas 4-9 veces > exógena. Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier. París-Francia), Gynécologie, A-10, 1999, P8. 2/3

33 MANEJO Signo de la Tortuga. NO TRACCIÓN. NO PRESIÓN FUNDICA. <60 seg. Episiotomía profiláctica amplia. Maniobra de McRoberts. Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier. París-Francia), Gynécologie, A-10, 1999, P8.

34 MANEJO M. Rubin 2. Tracción de la cabeza hacia abajo y presión suprapúbica moderada. Anestesia general. Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier. París-Francia), Gynécologie, A-10, 1999, P8.

35 MANEJO M. de Wood. M. de Rubin. M. de Jacquemier. Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier. París-Francia), Gynécologie, A-10, 1999, P8.

36 MANEJO Maniobra de Gaskin. Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier. París-Francia), Gynécologie, A-10, 1999, P8.

37 MANEJO M. de Zarate. M. de Zavanelli. Cesárea electiva en fetos de más de g evitaría el 44% de las distocias de hombros. Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier. París-Francia), Gynécologie, A-10, 1999, P8.

38 HELLPER 30 a 60 seg en cada maniobra H… CALL FOR HELP. E…EVALUATE FOR EPISIOTOMY. L…LEGS. McRoberts. P…SUPRAPUBIC PRESSURE. E…ENTER. Rubin. Woods. R…REMOVE THE POSTERIOR ARM R…ROLL THE PATIENTS. Gaskin. Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier. París-Francia), Gynécologie, A-10, 1999, P8.

39 COMPLICACIONES Injuria del plexo braquial (1 c/6). Fractura de clavícula o húmero. Encefalopatía hipóxica- isquémica con daño neurológico. Hemorragia posparto (11%). Desgarros perineales de cuarto grado (3,8%). Endometritis. Ruptura uterina. FETALESMATERNAS Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1):

40 COMPLICACIONES Parálisis de Erb (C5-6) 50%: Deltoides, biceps, supra-infraespinosos y braquirradiales. Parálisis de Glumpke (C8-T1) 40%: + mús. Intrinsecos de la mano, flexores y extensores. Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier. París-Francia), Gynécologie, A-10, 1999, P8.

41 CONSIDERACIONES LESIÓN DE PLEXO BRAQUIAL Puede ocurrir dentro del útero antes del trabajo de parto y no estar relacionada con el desprendimiento de los hombros (71%). En ausencia de FR (50%). En el brazo posterior cuando el hombro anterior se impacta en el pubis. En cesáreas con fetos en presentación cefálica de vértice. Sin relación con el tipo o número de maniobras utilizadas para desimpactar el hombro fetal. Asociada a otras lesiones de nervios periféricos. Con evidencia electromiográfica de denervación muscular en el postparto inmediato. Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1):

42 PRESENTACIÓN PÉLVICA

43 DEFINICION Aquella en la que el polo pélvico o caudal del feto se relaciona con el estrecho superior de la pélvis materna y el polo cefálico se ubica en el fondo uterino. Vizcaino A. Parto Pélvico. En: El: 18/01/10

44 EPIDEMIOLOGÍA 3-4%. Frecuencia a medida que edad gestacional. Vizcaino A. Parto Pélvico. En: El: 18/01/10

45 FACTORES DE RIESGO Prematuros Relajación uterina. # Gestas. Tumor pélvico. Estrechez pélvica. Hidramnios. Oligohidramnios. Hidrocefalia y anencefálea. Antecedente de PPN. Anomalías uterinas. Vizcaino A. Parto Pélvico. En: El: 18/01/10

46 TIPOS DE PRESENTACIÓN 55%

47 VARIACIÓN DE POSICIONES. Cunningham, Mc Donald, Gant, et, al, Williams Obstetricia, Médica Panamericana, edición 20, ; Dr. Viscaino.

48 RIESGOS PARA LA MADRE Y EL FETO >> Incidencia de complicaciones. > Incidencia de infección. Rotura uterina. Desgarros a diferentes niveles. Atonía uterina. Prolapso de cordón. Fx. femúr, clavícula y húmero. Enlongación plexo braquial. MADREFETO Vizcaino A. Parto Pélvico. En: El: 18/01/10

49 CRITERIOS RECOMENDADOS PARA INTENTO DE PARTO VAGINAL EN PPN Peso fetal <3,500cc. D. biparietal <96mm. Pélvis adecuada, radiológica y clínicamente. Nalgas Puras o Completa. Cabeza flexionada. Ausencia de anomalías fetales. No contraindicaciones para vía vaginal. Ausencia de patología concomitante. American College of Obstetricians and Ginecologists. American College of Radiology. Incumplimiento de alguno de los criterios anteriores en indicación de cesárea.

50 INDICE DE CARRERA

51 TIEMPOS DE PARTO PÉLVICO. 10 TIEMPOS. Acomodación de nalgas. Descenso de nalgas. Rotación interna de nalgas. Desprendimiento de nalgas. Rotación externa de nalgas y acomodación de hombros. Descenso de hombros. Rotación interna de hombros y acomodación de la cabeza. Desprendimiento de hombros y descenso de cabeza. Rotación externa de hombros y rotación interna de la cabeza. Desprendimiento de cabeza. Cunningham, Mc Donald, Gant, et, al, Williams Obstetricia, Médica Panamericana, edición 20, ; Dr. Viscaino.

52 MANIOBRA DE PINARD Descenso de un pie en el parto de presentació n de nalgas. Cunningham, Mc Donald, Gant, et, al, Williams Obstetricia, Médica Panamericana, edición 20, ; Dr. Viscaino.

53 MANIOBRA DE ROJAS Rotar el cuerpo del feto 180°, primero izquierda, luego derecha. Traccionando hacia abajo desde la pélvis fetal. Cunningham, Mc Donald, Gant, et, al, Williams Obstetricia, Médica Panamericana, edición 20, ; Dr. Viscaino.

54 MANIOBRA DE PAGOT Se introduce índice y pulgar de la mano homónima del brazo que se quiere descender. Pulgar en axila fetal e índice a lo largo del húmero. Se tracciona hacia abajo y el brazo de desliza sobre la cara del feto. Cunningham, Mc Donald, Gant, et, al, Williams Obstetricia, Médica Panamericana, edición 20, ; Dr. Viscaino.

55 MANIOBRA DE MAURICEAU Dedo índice y medio en el maxilar inf. Piernas a ahorcadas en el antebrazo. Con la otra mano gancho sobre el cuerpo. Tracción. Presión suprapúbica suave. Cunningham, Mc Donald, Gant, et, al, Williams Obstetricia, Médica Panamericana, edición 20, ; Dr. Viscaino.

56 MANIOBRA DE BRACHT Tomas al feto por ambos pies y llevarlo hacia arriba y hacia atrás. Curveando su cuerpo sobre el dorso. Acercando su extremidades inferiores al dorso de la madre. Cunningham, Mc Donald, Gant, et, al, Williams Obstetricia, Médica Panamericana, edición 20, ; Dr. Viscaino.

57 MANIOBRA DE PRAGA Extracción de la cabeza fetal cuando no hay rotación anterior de la cabeza fetal. Mientras 2 dedos de una mano toman los hombros del feto con la espalda hacia abajo, desde abajo, la otra mano tironea los pies sobre el abdomen de la madre. Cunningham, Mc Donald, Gant, et, al, Williams Obstetricia, Médica Panamericana, edición 20, ; Dr. Viscaino.

58 USO DE FORCEPS PIPER EN CABEZA ÚLTIMA Cunningham, Mc Donald, Gant, et, al, Williams Obstetricia, Médica Panamericana, edición 20, ; Dr. Viscaino.

59 GRACIAS

60 BIBLIOGRAFÍA Romero GG, Ríos LJC, Cortés SP, Ponce Ponce de León AL. Factores de riesgo asociados con el parto distócico. Ginecol Obstet Mex 2007; Mendez D. Cesárea y alternativas en las distocias del trabajo de parto. MEDISAN 2007;11(3). Valenti E., Andina A, Rey A, et al. Guía de practica clínica. Distocia de hombros. Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2007; 26 (1): Roma A y Úbeda B. Pelvimetría por Resonancia Magnética. Prog Obstet Ginecol. 2007;50(4): Cunningham, Mc Donald, Gant, et, al, Williams Obstetricia, Médica Panamericana, edición 20, ; Magnin G y Pierre F. Distocia de hombros. Encycl. Méd. Chir. (Elselvier. París-Francia), Gynécologie, A-10, 1999, P8. Tipos de pélvis. Medicina Humana. En: de-pelvis-femenina-y-masculina.html. El 11/01/10http://carlossantorum.blogspot.com/2009/09/tipos- de-pelvis-femenina-y-masculina.html. El 11/01/10 Vizcaino A. Parto Pélvico. En: El: 18/01/10.http://www.slideshare.net/UABCMEDICINA/parto-pelvico


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