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Incompetencia Ístmico Cervical Cerclaje Dr. Jorge Gregorio Barboza Retana Especialista Ginecología y Obstetricia Hospital Dr. Calderón Guardia.

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1 Incompetencia Ístmico Cervical Cerclaje Dr. Jorge Gregorio Barboza Retana Especialista Ginecología y Obstetricia Hospital Dr. Calderón Guardia

2 Incompetencia Ístmico Cervical La incapacidad del cuello uterino para retener un embarazo intrauterino hasta el término Maduración cervical en el segundo trimestre con expulsión de un feto inmaduro DEFINICIÓN

3 Incompetencia Ístmico Cervical Reparación anatómica en no gestantes Técnica quirúrgica durante la gestación Cerclaje vía abdominal 1955: Shirodkar 1957: McDonald 1940: Palmer 1948: La Comme 1950: Lash y cols. 1965: Benson and Durfee ANTECEDENTES

4 Incompetencia Ístmico Cervical MADURACIÓN CERVICAL BORRAMIENTO CONSISTENCIA (REBLANDECIMIENTO) DILATACIÓN

5 Incompetencia Ístmico Cervical PARTO NORMAL MADURACIÓN CERVICAL CONTRACTILIDAD MIOMETRIAL ACTIVACIÓN COMPLEJO MEMBRANA/DECIDUA

6 Incompetencia Ístmico Cervical Composición cuello uterino 10-15% de músculo liso (Danforth y col, 1947) Matriz extracelular (colágeno, proteoaminoglicanos, elastina, glicoproteinas fibronectina) Proporciones Tercio superior: 29% músculo liso Porción media: 18% músculo liso Tercio inferior: 6,4% músculo liso Rorie and Newton, 1967) CONSIDERACIONES ANATÓMICAS

7 Incompetencia Ístmico Cervical Factores congénitos Anomalías müllerianas Por exposición al dietiestilbestrol Enfermedad del tejido conectivo Síndrome de Elhers-Danlos Traumatismo cervical Desgarros, dilatación repetitiva Conización, amputación Factores hormonales Relaxina Gestación múltiple Sobredistensión uterina FACTORES ETIOLÓGICOS

8 Incompetencia Ístmico Cervical 0.05 a 1% de todos los embarazos 8 a 15% de los abortos del segundo trimestre Evacuación uterina indolora en el segundo trimestre No hemorragia No actividad uterina significativa Prominencia de membranas ovulares Ruptura prematura de membranas ovulares CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS

9 Incompetencia Ístmico Cervical Historia clínica característica Causas multifactoriales Componente anatómico y funcional Criterios sonográficos DIAGNÓSTICO

10 Incompetencia Ístmico Cervical Criterios Clínicos 1. Antec. de Parto pretérmino o abortos indoloros 2. Antec. de labor precipitada o indolora 3. Antec. de trauma quirúrgico u obstétrico 4. Dilatación cervical progresiva 5. Antec. IIC con cerclaje previo Ger et al, DIAGNÓSTICO

11 Incompetencia Ístmico Cervical Criterios Sonográficos Longitud cervical Diámetro OCI Diámetro transverso cervical Dilatación del canal cervical Morfología del canal cervical Morfológia del segmento uterino inferior DIAGNÓSTICO

12 Incompetencia Ístmico Cervical Criterios Sonográficos Longitud es constante en las primeras 30 semanas Cuello corto es factor de riesgo para parto pretérmino Medición del cuello: predictor Ayers et al, 1988 (150) Longitud de 52 +/- 12 mm Heath et al, 1998 (1252) Longitud de 38 mm DIAGNÓSTICO

13 Incompetencia Ístmico Cervical Criterios Sonográficos Longitud cervical menor 30 mm Dilatación OCI Nulíparas:Superior a 10 mm. Multíparas:Superior a 15 mm. DIAGNÓSTICO

14 Incompetencia Ístmico Cervical Zilianti y cols eros cambios apertura del OCI Acortamiento del conducto cervicouterino Aplanamiento de las paredes Unión de OCI-OCE borramiento total T rust Y our V aginal U ltrasound Confíe en su US vaginal

15 Incompetencia Ístmico Cervical Embudización <25% parto pretérmino 17% (21.5 sem.) >50% tasa de más del 79%

16 Incompetencia Ístmico Cervical Médico: Reposo Beta miméticos Progesterona Inserción de pesario Quirúrgico: Pre-concepcional Durante la gestación TRATAMIENTO

17 Incompetencia Ístmico Cervical Contraindicaciones: Ruptura prematura de membranas Infección intrauterina o cervical Hemorragia vaginal causa no determinada Contractilidad uterina Dilatación mayor de 4 cm Polihidramnios Anomalías fetales TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

18 Incompetencia Ístmico Cervical 1.Lash y cols. 2.McDonald 3.Shirodkar 4.Benson - Durfee 5.Emergencia TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

19 Incompetencia Ístmico Cervical 1. Método de Lash y cols 1950 Pre-concepcional Limitantes: Corrige defectos anatómicos traumáticos Efectos sobre la fertilidad adversos TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

20 Incompetencia Ístmico Cervical 2. Cerclaje de McDonald Sutura en bolsa de tabaco No disección del espacio cervicovesical Técnica: Más fácil Aplicable en situaciones de emergencia TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

21 Incompetencia Ístmico Cervical 3. Cerclaje de Shirodkar Intervención activa al formular el diagnóstico Momento óptimo semanas Incisión transversa 2 cm. unión cervicovaginal Banda a nivel de orificio cervical interno Puede dejarse in situ en cesárea TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

22 Incompetencia Ístmico Cervical 4. Cerclaje de Benson - Durfee Cerclaje cervicoístmico transabdominal Momento óptimo semanas Fallas en técnicas anteriores Requiere de dos laparotomías TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

23 Incompetencia Ístmico Cervical 5. Cerclaje de emergencia: Ultrasonido para valorar morfología y viabilidad fetal Monitoreo de la actividad uterina Técnica de McDonald menos dificultosa Pronóstico fetal disminuye significativamente TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

24 Incompetencia Ístmico Cervical Cerclaje de emergencia o de rescate: En mujeres que hayan tenido trabajo de parto prematuro (contracciones, dilatación cervical progresiva, membranas protruyentes) lo suficientemente interrumpidos por tocolíticos u otros medios entre las 15 y las 28 semanas de gestación, como para que se considere la sutura cervical

25 Incompetencia Ístmico Cervical 6. Cerclaje profiláctico Sutura insertada en mujeres asintomáticas con riesgo de nacimientos pretérminos basados en factores de riesgo obstétrico previos TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

26 Incompetencia Ístmico Cervical 7. Cerclaje terapéutico Sutura insertada en mujeres asintomáticas en las que se haya detectado un cuello uterino corto mediante ecografía o examen digital vaginal TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

27 Incompetencia Ístmico Cervical Complicaciones: Hemorragia Desplazamiento espontáneo de la sutura Ruptura prematura de membranas Corioamnioitis Fístula vésicovaginal Distocia cervical Laceración cervical TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

28 Incompetencia Ístmico Cervical TÉCNICA DE SHIRODKAR MODIFICADA CON DOBLE CUERDA UMBILICAL

29 Incompetencia Ístmico Cervical SCHIRODKAR MODIFICADO

30 Incompetencia Ístmico Cervical El diagnóstico sigue siendo de exclusión Historia clínica, examen físico Ultrasonido transvaginal aporta mejores criterios para el diagnóstico de IIC Procedimiento requiere de un cuidadoso juicio clínico Valoración de riesgos y beneficios CONCLUSIONES

31 Incompetencia Ístmico Cervical El cerclaje beneficiará a aquellas pacientes que presenten un trastorno cervical primario o importante que sea el responsable del parto pretérmino Algunos estudios sugieren que el cerclaje o bien no presenta efecto alguno sobre la tasa de parto pretérmino o bien la reduce ligeramente Algunos investigadores estiman que serían precisos 25 cerclajes para prevenir un parto pretérmino CONCLUSIONES

32 Incompetencia Ístmico Cervical Distocia cervical McDonald 2.6% Shirodkar11.4% Mayor incidencia de cesáreas: Técnica de Shirodkar CONCLUSIONES

33 Incompetencia Ístmico Cervical EMBARAZO MÚLTIPLE Riesgo parto pretérmino en embarazo gemelar con long. menor 25 mm es similar que en embarazos únicos con long. de 15 mm. RAMIN Y COLS, semanasTrillizosÚnico Long. cervical mm25.0 ± ±8.3

34 Incompetencia Ístmico Cervical CRITERIOS CLÍNICOS Y/O HALLAZGOS US TX. MEDICO (DISCUTIBLE)QUIRÚRGICO ESTADO GESTANTE SIN CAMBIOS CERVICALES O CAMBIOS MÍNIMOS ELECTIVO SEMANAS TÉCNICA SHIRODKAR TÉCNICA McDONALD CAMBIOS CERVICALES dilatación, borramiento, protrusión de membranas CONDUCTA EXPECTANTE CERCLAJE DE EMERGENCIA ESTADO NO GESTANTE NO RECOMENDADO

35 PARTO PRETÉRMINO E Muchas gracias

36 Incompetencia Ístmico Cervical SENSIBILIDAD: A/A+C probabilidad de que el procedimiento Dx. sea positivo para una enfermedad cuando está presente significa Dx. correcto de enfermedad ESPECIFIDAD: D/B+D probabilidad de que el procedimiento Dx. sea negativo para una enfermedad cuando ella está ausente significa Dx. correcto de ausencia de enfermedad ANÁLISIS VERTICAL EPIDEMIOLOGÍA Mejor entre más cerca del 100%

37 Incompetencia Ístmico Cervical ANÁLISIS HORIZONTAL CLÍNICO VALOR PREDICTIVO POSITIVO: A/A+B probabilidad de que la enfermedad esté presente cuando el resultado del procedimiento sea positivo para enfermedad. VALOR PREDICTIVO NEGATIVO: D/C+D probabilidad de que la enfermedad esté ausente cuando el resultado del procedimiento sea negativo por enfermedad. Mejor entre más cerca del 100%

38 Incompetencia Ístmico Cervical


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