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Dra. María Rodriguez Médico Asistente Geriatra H.R.C.G.

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1 Dra. María Rodriguez Médico Asistente Geriatra H.R.C.G.

2 Caso Clínico

3 Historia Clínica Ficha de Identificación IVM Femenina de 86 años Vecina de Curridabat, vive con un hijo alcohólico, una hija y una nieta. Cuenta con pensión del régimen no contributivo y además con apoyo económico de su hija Primaria incompleta Católica

4 Historia Clínica AHF HTA: Hermanos Ca gástrico: Hermanas Aqx Colocación de lente intraocular hace 2 años en ojo derecho APNP Alergia a medicamentos Etlismo Tabaquismo Transfuciones niega

5 Historia Clínica APP Polio: En la infancia Secuela: atrofia de miembro inferior derecho y Sd de Inmovilización F II desde hace 30 años Cardiopatía hipertensiva: Se desconoce tiempo de evolución EPOC: Se desconoce tiempo de evolución Seguimiento en visita domiciliar de geriatría desde 1998 Tratamiento de Base: Enalapril 5 mg/día, Furosemida 40 mg/día, Lovastatina 20 mg/día, Aspirina 100 mg/día, Beclometasona 2 inh tid, Salbutamol

6 Historia Clínica MC: Dolor abdominal y vómitos PA (27/8/09, 7:25 am) Un día de evolución de dolor abdominal intenso que inició como epigastralgia y después se extendió a los cuatro cuadrantes, tipo cólico, asociado a vómitos abundantes de contenido alimentario (no biliosos, no fecaloides). Sin relación con ingesta de alimentos. Canaliza gases.

7 Examen Físico PA: 129/81 mmHg Fc: 78 lat/min SatO2: 88% Obesa Eupnéica, deshidratada, adoncia total Cardiopulmonar: RsCsRs CsPsLs Abdomen con abundante panículo adiposo, globoso, peristalsis presente, blando, depresible, doloroso en cuandrante superior derecho. Murphy negativo, Mc Burney negativo, rebote negativo TR: Heces pastosas, no melena No úlceras por presión Secuelas de polio, con atrofia en miembro inferior derecho

8 Diagnósticos Médicos Dolor abdominal en estudio Cardiopatía hipertensiva EPOC Obesidad Funcionales Sd Inmovilización FII Psíquicos Adecuado Sociales Núcleo familiar disfuncional

9 Plan Colocar SNG NVO SF 500 cc en bolo IV y 1 L c/12 h Buscapina Cimetidina Rx de tórax, abdomen de pie EKG Us de abdomen Hemograma, PFR, PFH, Electrolitos, GA, Amilasemia

10 Laboratorio de ingreso Hemograma Hb (g/dl)16.6 (normo/normo) Hcto %51 VCM89 HCM29.3 Leucocitos12660 Segmentados89% Linfocitos7% Bandas0% Monocitos3%

11 Laboratorios de ingreso Coagulación: normal EGO: Sin datos de sepsis Bioquímica UN: 32 Creat: 0.72 Electrolitos: Dentro de límites normales PFH: Dentro de límites normales Amilasa 208 Control de amilasemia en 2 días en 40

12 Laboratorios de ingreso Gases Arteriales pH: 7.40 pCO2: 31 mmHg PO2: 55 mmHg SatO2: 89.4% HCO3: 19.3

13 EKG

14 Radiografías Tórax Abdomen Sin aire subdiafragmático Con coproectasia

15 Us de abdomen Vesícula biliar distendida y sin litos Páncreas aorta y retroperitoneo no valorable Riñones de tamaño normal con quistes simples Bazo de tamaño normal Escasa cantidad de líquido libre perihepático y periesplénico

16 Plan Amilasuria de 2 horas No hay reporte. Micoralax Rx abdomen de pie Coproectasia, no niveles hidroaéreos Tac de abdomen

17 Tac de Abdomen Hígado Tamaño normal con dos lesiones quísticas: una de 25 mm en el segmento VII y otra de 13 cm en el segmento V. Vía biliar sin alteraciones Páncreas sin masas ni cambios inflamatorios Aorta ateromatosa sin dilataciones aneurismáticas No hay adenopatías retroperitoneales Se observan quistes renales bilaterales Quistes renales bilaterales, el mayor de 38 mm sin otras alteracines renales Se observa escasa-moderada cantidad de líquido libre intraperitoneal a nivel perihepático y periesplénico y en pelvis. Se observa pequeño derrame pleural izquierdo con atelectasia del lóbulo inferior

18 Otros laboratorios VES: 35 PCR: 11.4 Enzimas cardiacas: Dentro de límites normales Marcadores tumorales: negativos VDRL: No reactivo

19 29/8/09 Se inicia TX de base Se anota que en ese momento no impresiona abdomen agudo. Se deja SNG para continuar observación. Se desea descartar angor intestinal

20 30/8/09 Se auscultan crepitaciones bibasales TR:. No hematoquezia Plan TX tórax Disminuir SF a 500 cc/día IV Nebulizaciones con atrovent Lásix 2 amp IV STAT Valoración por medicina interna Iniciar dieta

21 Valoración por medicina Se describe a la paciente con ingurgitación yugular RX de tórax con cardiomegalia grado II, cefalización de flujo y obliteración de ángulos costofrénicos Pro BNP: 408 Tratamiento diurético Oxígeno suplementario Continuar manejo por QX

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23 Evolución de la paciente Sin dolor Sin vómitos, hasta el 2/9/09 Afebril (temperatura máxima es de 37.5C) Toleró dieta Drenó escasa cantidad de líquido verdusco por SNG. Examen del abdomen: blando, depresible, no doloroso

24 02/9/09 Paciente es dada de alta de cirugía. Justificación: Sus problemas no son de resolución Qx. Su dolor abdominal está condicionado por inmovilización crónica Es manejada en medicina como EPOC infectado. Se inician antibióticos Crepitaciones Leucocitosis Neumopatía crónica Cardiopatía hipertensiva Dolor abdominal y vómitos

25 Evolución del leucograma Antibióticos

26 03/9/09 Pte refiere presentó dos vómitos (no biliosos) Se queja de dolor abdominal Abdomen en tabla y fiebre (38C) IC a QX RX abdomen Niveles hidroaéreos

27 SOP Laparotomía exploratoria Hallazgos Cantidad de líquido abdominal rojo vinoso sin grumos y no fétido. Se revisa intestino encontrándose a 160 cm de la válvula ileocecal perforación y adherencia interna a nivel lesional. Asas de yeyuno e ileon con edema interasas.

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29 Epidemiología Más de la mitad de los adultos mayores que consultan al servicio de emergencias por dolor abdominal son internados Un 20 a un 33% necesitáran cirugía urgente ( el doble que un adulto joven) La mortalidad en una cirugía de emergencia va de un 15 a un 34%

30 Dolor Abdominal Agudo Duración menor a una semana

31 Caracterización del dolor Aparición Agudo VS recurrente Características Tipo cólico VS punzante Recurrente va a favor de trastorno médico, exepto: Enfemedad biliar Isquemia intestinal

32 Caracterización del dolor Ubicación Según origen embriológico Irradiación

33 Caracterización del dolor Factores precipitantes Síntomas acompañantes

34 Examen físico General, no solo el abdomen Cardiovascular ACFA Pulsos Enfermedad aterosclerótica Pulmonar Neumonía Abdomen Distención, cicatrices, peristalsis, hernias TR Melena, masas (Ca de colon)

35 Gabinete EKG Rx tórax Aire subdiagfragmático Calcificación aórtica Excluye causa pulmonar Rx abdomen Dilatación de asas Niveles hidroaéreos

36 Gabinete Us de abdomen Vesícula biliar Órganos pélvicos Hipotensión: Descartar AAA Tac de abdomen Dolor abdominal inespecífico El uso de medio de contraste limita su uso Descartar: Obstrucción abdominal Isquemia mesentérica Apendicitis AAA (pacientes estables) Pancreatitis (evaluar necrosis) Angiografía Isquemia mesentérica Otras modalidades RMN y TAC

37 Las causas de dolor abdominal en el anciano no difieren tanto de las de un adulto joven, sin embargo… Hay patologías cuya incidencia aumenta con la edad Patología biliar Diverticulosis y diverticulitis El diagnóstico diferencial es más amplio Causas vasculares : AAA, isquemia mesentérica Causas extra abdominales: IAM, Neumonía, Cetoacidosis diabética El cuador clínico es más sutil. Los signos clásicos pueden estar ausentes

38 Dificultades en el diagnóstico

39 Cambios fisiológicos Alteración en la percepción del dolor Síntomas inespecíficos Presentación más tardía Disminución de la masa muscular Ausencia de rigidez aun en presencia de peritonitis

40 Cambios fisiológicos Aumento en el valor de VES Puede no haber leucocitosis en caso de infección Se conserva el predominio de segmentados en infecciones bacterianas Adulto jovenAdulto mayor Hombre Mujer

41 Polifarmacia Antihistamínico s ADTC Digoxina Aminofilina Metformina AINES Cronotrópicos negativos AINES

42 Causas específicas Úlcera péptica Causante del 16% de los casos de dolor abdominal Factores de riesgo Infección por H. pylori AINES Mayoría asintomáticas, principalmente las que se relacionan con el consumo de AINES Primera manifestación puede ser una complicación como perforación 30% se presentan con síntomas inespecíficos

43 Patología biliar Causa más frecuente de abdomen agudo Factores que aumentan incidencia de colelitiasis Disminución de la respuesta a la CCK Disminución de la motilidad en vesícular Conservan: dolor en cuadrante superior derecho Signos clásicos pueden estar ausentes Complicaciones Colangitis ascendente Ileo biliar Alta mortalidad si se retrasa el tratamiento Qx

44 Pancreatitis Causa biliar representa 70% Otras causas: hipertrigliceridemia y medicamentos Presentación: similar al adulto joven Mayor edad, peor pronóstico

45 Isquemia mesentérica La mitad de las personas mayores de 45 años tienen algún grado de aterosclerosis a ese nivel Arteria mesentérica superior Aún con intervención, la mortalidad va del 40 al 90% Dolor abdominal intenso con una exploración abdominal benigna. El vómito y la diarrea son frecuentes Se puede confundir con gastroenteritis La acidosis y el shock son signos tardíos. Solo el 25% van a tener sangre oculta en heces

46 Aneurisma de aorta abdominal Sospechar en varones mayores de 65 años, hiperetensos y fumadores AAA asintomáticos Ruptura: Síntomas inespecíficos Triada: dolor que irradia a dorso, hipotensión y masa pulsátil % Cólico renoureteral Imágenes Rx abdomen: tejido blando, pérdida de imagen renal y del psoas Us: shock TAC: estable

47 Obstrucción intestinal Intestino delgadoColon Bridas y hernias Vómito y dolor Rxs normales 25-30% Neoplasia de colon Vólvulos: sigmoides (enemoa de bario) Distención, vómito fecaloide, sangre oculta Riesgo de perforación aumenta cuando el diam es mayor a 9 cm

48 Enfermedad diverticular Prevalencia aumenta con la edad 2/3 de mayores de 90 años 10-30% desarrollará diverticulitis Sigmoides Dolor abdominal: síntoma principal. También fiebre y leucocitosis Diagnóstico es clínico, TAC cuando existe duda Evitar enema de bario y colonoscopía si se sospecha perforación

49 Presentaciones atípicas de las enfermedades en el adulto mayor

50 GENERALIDADES

51 El envejecimiento se caracteriza por una progresiva reduccion de la reserva homeostatica de cada órgano y sistema. Este fenomeno se conoce como homoestenosis Comienza desde la sexta decada de la vida y es gradual, lineal y variable entre los individuos

52 Una enfermedad se manifiesta de forma atípica cuando los síntomas son inespecíficos o referidos a órganos y sistemas no afectados directamente por la enfermedad. Esto dificulta o retarda el diagnostico en los pacientes geriátricos

53 Una caída brusca en la función en cualquier órgano o sistema es siempre debida a una enfermedad y no debida al envejecimiento normal El deterioro en el envejecimiento puede ser atenuado mediante la modificación de algunos factores de riesgo, como la HTA, sedentarismo, obesidad y tabaquismo

54 En ausencia de enfermedad la reducción de la reserva de homeostatica vista con el pasar de los años, no debe causar síntomas ni imponer restricciones para las actividades propias de la vida. los adultos mayores son enfermos a causa de que estan enfermos y no a que están viejos

55 Factores relacionados a la presentación atípica de las enfermedades en el adulto mayor

56 Atribuir los síntomas a la edad Temer a parecer como quejumbroso, o aceptar que esta enfermo El deterioro de las funciones mentales provoca en cuidadores y profesionales dudas La multiplicidad de problemas que se sobreponen en manifestaciones abigarradas y que desencadenan la participación de múltiples especialidades y medicamentos, arriesgando el frágil equilibrio homeostático

57 Manifestaciones inespecíficas de las enfermedades

58 1. Delirium Clave en geriatría Alta frecuencia como indicador de enfermedad sobre todo en los muy viejos Las manipulaciones para tratar un padecimiento pueden producirlo Manifestación común aún en enfermedades extra cerebrales

59 Causas de delirium Infecciones ( ITU, BN ) Medicamentos Desequilibrio hemodinámico Hospitalización ( hasta 90% )

60 2. Incontinencia No inevitable de la vejez De instalación súbita, investigar No infrecuente iatrogénica

61 3. Inestabilidad Frecuente motivo de consulta ( mis piernas no me responden) Trastornos de la marcha, desacondicionamiento físico Problemas en oídos Efectos adversos de medicamentos Deshidratación CAIDAS SINDROME DE INMOVILIZACION

62 4. Anorexia Frecuente en ancianos Pequeños problemas físicos y de la vida De prolongarse agravará el padecimiento original

63 5. Pérdida funcional ABVD e instrumentales De prolongarse llevaría a efectos y complicaciones irreversibles Frecuente en problemas médicos serios o prolongados

64 Modelos de presentación

65 Debido a las formas atípicas como se manifiestan las enfermedades en geriatría se han propuesto modelos que constituyen las formas comunes de presentación, aunque no las únicas y que ayudan en el esclarecimiento de sus causas y la planeación de las intervenciones: Efecto sinérgico Efecto en cascada

66 Efecto sinérgico Este incluye varias enfermedades que se entrelazan combinando síntomas, solapando otros y dando un resultado diferente al esperado. Por ejemplo la incontinencia que se origina por el uso de los diuréticos en ICC, de inmovilidad por osteoartrosis,

67 Efecto cascada Común y temible Un problema inicial que lleva a un segundo problema y este a su ves a otro, ocasionando un serio descontrol que suele llevar a la discapacidad e incluso muerte. Representa un reto, reconocer a tiempo el riesgo de las complicaciones e instaurar tratamiento oportuno

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69 Evolución clínica tras proceso agudo. Pérdida brusca de la capacidad fisiológica Lenta recuperación Iatrogenia Rechazo familiar. Complicaciones intercurrentes. Necesidad de rehabilitación.

70 Causas de presentación atípica

71 Cambios en el sistema inmunitario Comorbilidad Desnutrición Uso de los fármacos Menor reserva funcional

72 Dificultad para la anamnesis y la exploración física Alteración de los sentidos y percepción del dolor Actitud del medico y el cuidador Actitud del anciano frente a la enfermedad

73 CAMBIOS EN EL SISTEMA INMUNOLOGICO

74 1. Inmunidad humoral Disminución NeoAC NeoAc de baja afinidad Aumento AutoAc Aumento Ig monoclonales Aumento proliferación linfocitaria B maligna

75 2. Inmunidad celular Disminución Cel T reactivas Aumento de Cel T de memoria Expansiones clonales de CD4 y CD8

76 3. Cambios en las interleucinas: Disminucion IL2 y la expresión de receptores para esta Disminución de IL4 e IL10 Aumento IL6 Macrófagos Natura lKiller Disminucion actividad citotócica

77 Comorbilidad

78 Interacción de unos sistemas con otros La pluripatología puede entorpecer la investigación de un nuevo síntoma o signo al achacarlo a una de sus patologías crónicas. Por ej osteoartrosis esconder la disnea Alteración del sistema inmunitario.

79 La DM,EPOC y estrés físico o psíquico producen alteraciones en nivel inmunitario Por la presencia de los síndromes geriátricos no se cumple la llamada ley de la unidad clínica

80 Malnutrición

81 Desnutrición u obesidad Déficit de nutrientes fundamentales ( proteínas, cinc, acido ascórbico, vit B6 o vit E) modifican la progresión de la enfermedad, debido a la repercusión que estos tienen sobre el sistema inmunológico

82 Plurifarmacia.

83 Más de fármacos. Alteración de farmacocinética y farmacodinamia. Automedicación de 10 a 15%. 50% no realizan correctamente tratamiento.

84 Menor reserva funcional

85 Las alteraciones morfológicas, bioquímicas, enzimáticas y fisiológicas que se producen con el fenómeno del envejecimiento modifican las manifestaciones clínicas de las enfermedades

86 Declino biológico y envejecimiento

87 Fragilidad

88 Síndrome complejo de vulnerabilidad incrementada con una respuesta al stress que provoca eventos adversos tales como una discapacidad, caídas, aumento de la morbilidad y mortalidad Fried,Tangen, Walston etal, J Geron,2001 Amuerman, Annals, 1999

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91 91 Fragilidad. Manifestac. IAM AVC Infecciónfarmacos Discondicionante sociales. Trastorno metabólicos Trastornos desadaptativos. Delirio Caídas Depresión Incontinenca Trastorno de la marcha. Pérdida funcional

92 Las enfermedades en el adulto mayor son Sindromáticas Se pueden manifestar por signos y síntomas inespecíficos Enfermedades ocultas Presentación atípica

93 TABLA 3 PROCESOS CELULARES, MOLECULARES RELACIONADOS A LA EDAD QUE PUEDEN CONTRIBUIR A FRAGILIDAD - Acumulación de daño oxidativo al DNA Decline en la capacidad de separar Anormalidades en la transcripción Transcripción inestable RNA - Mutación / supresión DNA mitocondrial Disminución de moléculas bioenergéticas - Senscencia Replicativa Acortamiento Telómeros - Alteración Protéica Glicación Oxidación

94 Criterios de fragilidad

95 1- Criterios Médicos Padecer enfermedades crónicas o invalidante - Deficiencias sensoriales - Alteraciones de la marcha y el equilibrio - Incapacidad de miembros inferiores Presencia de síndromes geriátricos Mala salud auto percibida Caídas a repetición Polifarmacia Consumo de sedantes Ingresos hospitalarios recientes o repetidos Visitas domiciliarias con frecuencia superior al mes

96 2. Criterios Funcionales Dificultad para la deambulación y la movilidad Dependencia para la realización de las actividades básicas de la vida diaria (ABVD). Dependencia para la realización de las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD).

97 3. Criterios Mentales Deterioro cognoscitivo Depresión

98 4. Criterios sociales Vivir sólo Viudez reciente Edad superior a ochenta años Escasez de ingresos económicos

99 Conclusiones

100 Depresión sin tristeza. Somatización. Subdiagnostico Enfermedad infecciosa sin leucocitosis, sin fiebre ni taquicardia Diabetes con sind. Confusional, incontinencia, caídas Infarto de miocardio sin dolor torácico

101 Edema pulmonar sin disnea Hipotiroidismo con demencia, depresión Hipertiroidismo apático Neumonía sin tos, disnea sin fiebre Abdomen quirúrgico silente (confusión, anorexia, sin fiebre)

102 En definitiva el término de fragilidad se revela como un concepto útil para la identificación precoz de estos pacientes y así seleccionar un subgrupo de ancianos que se beneficiarían de una evaluación funcional adecuada y de unas medidas de soporte que intenten evitar el declive progresivo del individuo y la muerte.

103 Por último la actitud terapéutica. Es diferente Saber hasta cuándo? Sin caer en tratamiento sub óptimo. Determinar si es curativo o paliativo.

104 Fragilidad es uno de esos conceptos abstractos que no sabemos exactamente como definir, pero que reconocemos cuando lo vemos Anónimo

105 los años pasan, si, la vida no…. Silvio Rodríguez

106 GRACIAS…..


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