Enfermedad tiroidea.

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1 Enfermedad tiroidea

2 Glándula tiroides Evaginación del epitelio faríngeo,desciende en la línea media por el conducto tirogloso (base de la lengua hasta itsmo tiroideo). 2 lóbulos unidos por un itsmo, inmediatamente por delante y por debajo de cartílagos de la laringe. Tiroides lingual Nódulos tiroglosos Aplasia tiroidea.

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5 Inspección Tamaño: normal 12-20 gramos
Grado Ia Ib II III Cicatrices, masas, distensión yugular. Cavidad oral  tirogloso.

6 Palpación Situarse detrás del paciente, que tendrá que flexionar ligeramente la cabeza. Colocar los dos pulgares sobre la vertebra C7, mientras que los dedos indices y medio de ambas manos van a buscar la región tiroidea. Durante la exploración se le pide al paciente que degluta (ascenso de la tiroides). Buscar la presencia de adenopatias.

7 Palpación Consistencia (blanda, elástica, dura: uniforme o irregular)
movilidad (si se mueve y en qué sentido, si está adherido a estructuras vecinas, si sigue los movimientos de la laringe al deglutir) sensibilidad. Auscultación

8 El aumento de tamaño de la tiroides se llama bocio.
Forma: Difuso Multinodular Nodular Localización: Cervical Retroesternal o intratorácicos (dificultan la circulación venosa de retorno  ingurgitación yugular  signo Pemberton).

9 Efectos fisiológicos de las hormonas tiroideas
Desarrollo fetal (desarrollo cerebral, maduración del esqueleto). Consumo de O2, producción de calor. Metabolismo basal. Cardiovascular: inotropismo y cronotropismo. Simpáticos:  # receptores  adrenérgicos en m cardiaco y esquelético, tej adiposo y  receptores  adrenérgicos. Pulmonares: mantienen flujos hipóxico e hipocápnicos normales en el centro respiratorio.

10 Gastrointestinales: estimulan motilidad intestinal.
Esqueleto: estimulan el incremento de recambio óseo, aumentan reabsorción ósea y formación de hueso. Neuromusculares: velocidad de contracción y relajación muscular. Lípidos y CHO:  gluconeogénesis y glucogenolisis hepática, absorción de glucosa en intestino.

11 Prevalencia Prevalencia de enfermedad tiroidea aumenta con la edad, más frecuente en mujeres y depende de la ingesta de yodo y población estudiada. Mayores de 60 años  % hipertiroidismo  % hipotiroidismo Las anormalidades subclínicas son aún más prevalentes. Dependiendo de la población y niveles de yodo en la dieta.

12 Evaluación Peso y presión arterial. Ritmo y frecuencia cardiaca.
Palpación, auscultación tiroidea (tamaño, nodularidad, vascularidad). Examen neuromuscular. Examen piel. Examen cardiovascular. Debe realizarse historia clínica y exámen físico. Endocr. Pract. 2002;8:457-69

13 Evaluación de función tiroidea
El TSH se ha convertido en la mejor prueba de tamizaje para evaluar el hipo e hipertiroidismo. Sensibilidad 98% y especificidad 92%. Ann Intern Med 2004;140: Endocr. Pract. 2002;8:

14 Evaluación de laboratorio
TSH sérico. T4 o T4L T3 Anticuerpos tiroideos TRAb (anticuerpos para el receptor de TSH) o TSI (inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides). Captación de yodo. Gamma de tiroides. La sensibilidad del TSH es suficientemente confiable para el screening. Niveles anomales de t4 y t3 usualmente son debidos a anormalidades en las proteinas transportadoras y no en anl de función tiroidea. Los llamados t3l y t4l aún ellos no miden la hormona libre directamente. Los anticuerpos no son necesarios de rutina pero pueden ser útiles en casos seleccionados(hipert4 del embarazo). El gamma de tiroidescon I123 o Tc99 no evalúa la función tiroidea pero puede ayudar a detrminar la causa del hipertiroidismo , también ayuda a evaluar la funcionalidad de cualquier irregularidad tiroidea o nódulos asociados a bocio tóxico.

15 Bocio simple Déficit de yodo, ingestión de sustancias bociogénicas o defectos en la síntesis hormonal, desconocida, genético. Manifestaciones clínicas dependen del tamaño de la tiroides, el estado metabólico es normal. Problemas mecánicos: compresión y desplazamiento de la traquea y esófago. Signo de Pemberton (plétora facial, mareo y síncope) Compresión del n. recurrente laríngeo  ronquera. Diagnóstico: EF, TSH, T4L. Tratamiento: levotiroxina, cirugía.

16 Clasificación Tiempo de presentación (congénito o adquirido).
Nivel de disfunción endocrina Primario (tiroides) Secundario o central (hipofisiario) Severidad Clínico Subclínico Mixedema Mixedema hipotiroidismo severo o complicado.

17 Hipotiroidismo Tiroiditis autoinmune ( tiroiditis de Hashimoto).
Tiroiditis subaguda (Quervain). Cirugía de tiroides. Ablación con radioyodo. Drogas ( litio, amiodarona, interferon). Patología hipofisiria.

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21 Presentaciones atípicas
Neurológicas: Depresión Psicosis Convulsiones Ataxia Coma Déficit cognitivo Trastornos memoria Demencia Hipotermia Derrame pleural Derrame pericárdico Ascítis Psedo obstrucción intestinal Coagulopatía

22 Laboratorio TSH elevado y T4L disminuido. Hipercolesterolemia (4-14%)
Hiponatremia Hiperhomocisteinemia Hipoglicemia Aumento de CPK-MM

23 Tratamiento del hipotiroidismo
Levotiroxina sódica: 0.5ug/K/d 12.5 a 25 mgr cambio de dosis cada 4 a 6 semanas. Mantener TSH niveles normales. Medir cada 3 a 6 meses Tratamiento de por vida. En pacientes ancianos frágiles con múltiples problemas médicos se puede lograr disminuir dosis o suspender. El hipotiroidismo puede enmascarar síntomas de enf cardiovascular. Todos requieren tratamiento de por vida con levotiroxina

24 Hipertiroidismo Bocio multinodular (enf de Plummer)
Enfermedad de Graves (bocio toxico difuso) Adenoma toxico Tiroiditis subaguda Inducida por yodo (Amiodarona). Dosis elevadas de hormona tiroidea. Hipofisiario. Excesiva acción de la hormona tiroidea. Gerontology 2003;49:

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26 Manifestaciones clìnicas de hipertiroidismo
Hiperactividad, irritabilidad, disforia. Intolerancia al calor, aumento de la sudoraciòn. Palpitaciones. Fatiga, debilidad. Pèrdida de peso con aumento del apetito. Diarrea Poliuria. Oligomanorrea, disminuciòn del lìbido. Taquicardia, fibrilaciòn atrial. Piel caliente, hùmeda. Tremor. Bocio. Debilidad muscular, miopatìa proximal. Retracciòn proximal. ginecomastia,.

27 A. Oftalmopatía de Graves. B. Dermopatía de Graves. C
A. Oftalmopatía de Graves. B. Dermopatía de Graves. C. Acropatía tiroidea.

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29 An 18-year-old man who was being treated for Graves' disease presented to the clinic after several months of progressive eye changes An 18-year-old man who was being treated for Graves' disease presented to the clinic after several months of progressive eye changes. He had received a diagnosis of Graves' disease at 13 years of age and was treated with radioiodine. He had also been receiving thyroid hormone-replacement therapy for the past 4 years because of the subsequent development of hypothyroidism. Findings on physical examination revealed exotropia of the right eye, bilateral proptosis, periorbital edema, and conjunctival irritation (Panel A). Conservative management of his condition with oral prednisone provided no improvement. Subsequent bilateral orbital decompression surgery also failed to halt the progression of symptoms, including increasing loss of vision and extraocular motility disturbance. Computed tomography of the head showed worsening proptosis and enlarged eye muscles (Panel B, arrows). In children and adolescents, Graves' ophthalmopathy typically appears during the acute hyperthyroid phase and is usually mild and self-limited. In rare cases, severe Graves' ophthalmopathy persists or, as in this patient, is reactivated several years after its first occurrence, despite treatment and resolution of Graves' disease. In this patient, since symptoms progressed after conservative and surgical treatment, orbital radiation was administered and resulted in gradual clinical improvement. Nebesio T and Eugster E. N Engl J Med 2010;362:e60

30 Otras manifestaciones
Cardiovasculares: fibrilación auricular Angor aparición reciente Insuficiencia cardiaca HTA sistólica Neurológicas: Depresión, letargia Agitación y ansiedad Demencia confusión Gastrointestinales: Mejoría extreñimiento Síntomas compresivos: Disfagia Disnea Disfonía

31 Evaluación de laboratorio
TSH sérico. T4 o T4L T3 Anticuerpos tiroideos TRAb (anticuerpos para el receptor de TSH) o TSI (inmunoglobulinas estimulantes de la tiroides). Captación de yodo. Gamma de tiroides. La sensibilidad del TSH es suficientemente confiable para el screening. Niveles anomales de t4 y t3 usualmente son debidos a anormalidades en las proteinas transportadoras y no en anl de función tiroidea. Los llamados t3l y t4l aún ellos no miden la hormona libre directamente. Los anticuerpos no son necesarios de rutina pero pueden ser útiles en casos seleccionados(hipert4 del embarazo). El gamma de tiroidescon I123 o Tc99 no evalúa la función tiroidea pero puede ayudar a detrminar la causa del hipertiroidismo , también ayuda a evaluar la funcionalidad de cualquier irregularidad tiroidea o nódulos asociados a bocio tóxico.

32 Tratamiento Antitiroideos Radioyodo Cirugía
Metimazol o Propiltiuracilo Elevado número de recaidas. Rash, agranulocitosis y hepatitis. Radioyodo Monitorizar respuesta 4 a 6 semanas después. Si cursa con Hipotiroidismo en los siguientes 3 meses ameritan tratamiento sustitutivo permanente. Cirugía BMN grandes o nódulos mayores 4 cm. Potenciales complicaciones hipoparatiroidismo o parálisis de las cuerdas vocales. La cirugía era la primera elección en el pasado en USA se utiliza si se sospecha cáncer tiroideo o en mujeres embarazadas con intolerancia a antitiroideos. También en nódulos mayores de 3 cm o bicios grandes. Antitiroideos: se usan desde 1940 las tasas de remisión son variables y las recaidas son frecuentes. El éxito de la terapia depende de la adherencia al tratamiento. En ancianos se utiliza antes de el tratamiento con I. Es cada vez menos utilizado. Radioyodo: En muchos paises se ha convertido el tratamiento de elección en dosis ablativas o dosis menores para dejar estado de eutiriodismo. Es un tx seguro, pero la mayoría de los pacientes quedan hipotiroideos y con necesidad de tx sustitutivo d por vida. En pacientes ancianos o con enf cardiaca se utilizan antitiriodeos para depletar la tiroides de los depósitos de hormona y reducir el riesgo de tiroiditis inducida por I. El bocio nodular tóxico suele ser más resistente y necesita dosis mayores.

33 Que espera encontrar en el examen físico.
Caso 1 María tiene 28 años, conocida sana, consulta porque hace 3 meses despues de que la despidieron del trabajo inicio con insomnio, nerviosismo y perdida de peso, hace 2 dias empezó con visión doble y dolor en ojo derecho. Que espera encontrar en el examen físico. Que otros datos en la historia clinica le pueden ayudar Que examen de laboratorio solicitría y que espera encontrar.